【病历讨论】----右上肺-空洞病变(有病理)
男,32岁。左胸隐痛伴盗汗3天,无咳嗽发烧。既往常有发热史,均用“刮痧”的
方法
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自疗。查体无特殊。
是左侧胸痛!!!痰涂片找抗酸杆菌(-),PPD(+).
胸片如下:
本例病人是空洞型病变,又有纵隔淋巴结肿大。
表
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明是结核或肿瘤可能。是肺结核则是原发综合征,但肺结核原发综合征的肿大之淋巴结的边缘是不光滑的,也类同与炎症的表现,至于肺原发病灶也可以象肺腺癌空洞的表现,因为单一的胸部摄片反映是病程中的某一时点病理表现。故本病的诊断是肺癌。
有关空洞型病变的影像学鉴别楼上的已说的很清楚了,本人不再赘述。
本病例术前穿刺及术后病理是低分化腺癌,纵隔淋巴结转移。
病人的胸痛与本病一定要有关系吗?
您对了吗??
wzmcwu
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影像资料
分析
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:胸部后前位片:右肺野内侧带可见少量条索状及絮状密度增高影,其间于右第一前肋间隙有一类圆形空腔样改变。右前位片所见与正位片一致。CT示右肺上叶后段见一小的厚壁类圆形空洞,边缘尚清晰。后侧与胸膜粘连,纵隔未见有肿大淋巴结。结合临床:患者为中年男性,胸痛(“左侧胸痛”的描述有疑问),既往有经常发热史。
根据所提供的有限资料,首先考虑诊断:右上肺继发型结核并空洞形成。建议完善项目:PPD,ESR,3次以上的痰涂片找抗酸杆菌。
上面dullboy认为“患者不咳嗽,无咯血”就不支持肺结核诊断的观点难以苟同。据我的经验,旧式分类中的“III型肺结核”有相当一部分是没有明显的呼吸系统症状,而在体检中发现的。
个人观点:在临床工作中,要重视效价比的问题。这一点在西方发达国家的各种疾病指南中都很重视。我们在这方面有所不足。
doctorwangwq
丁香园主任
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病变位于右肺上叶的后段,再者病变陈述有盗汗病史,且常有低热等改变,再者从强化幅度上看,好像强化较轻,不知强化前后值是多少,如果,在20HU以下,结核好像首先应考虑,建议反复至少3 次以上痰涂片找抗酸杆菌,当然查结核的那一系列检查均要查一遍。
但从病变空洞形态上看不支持结核的诊断:病变呈现厚壁空洞,内外壁均示不均匀,其内未示有液平面,病变周围示有粗短毛刺,并示有胸膜牵拉,示有“兔耳征”。不除外周围型肺癌的可能。病变在上叶后段,穿刺不知是否可行?
本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗;既往有“发热”史。胸片及CT见右肺上叶后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的占位性改变,周边不光整,无明显分叶,有长毛剌,与胸膜粘连。病史与客观检查部位不符合,应进一步询问。目前考虑以下疾病。
1、继发性肺结核:病史与影像均符合结核表现,应反复查痰抗酸杆菌,必要时纤支镜检查。如不能确诊,可试验性抗结核治疗。
2、周围型肺癌:青年人,病程短,不支持。
3、机化性肺炎或球形肺炎:既往“发热"史,可能为肺部炎症。现有胸痛,可能为胸膜受累,应有咳嗽、咳痰,白细胞增多表现。且影像学上密度较高,可能性不大。
4、肺脓肿:可能性很小。
5、肺真菌感染:临床表现无特征性,应除外组织胞浆菌/放线菌/球胞子菌/等感染,可能需经皮穿刺肺活检。
6、其它少见病:如结节病、韦格纳肉芽肿等肉芽肿性病变应考虑,但可能性不大。
拙见:1、肺结核;2、真菌。
什么时候公布病理?
本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗;既往有“发热”(不规则?)史。影象学以右上肺后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变,周边略不光整,有毛剌,与胸膜相连。可考虑以下疾病。
1.继发性肺结核:胸痛、盗汗、空洞形成,PPD阳性,似有可能。但影象学检查无比较典型的肺结核改变,且PPD阳性只能提示可能有或曾有结核感染,不一定是现症病例。可能性小。
2.结核球:除非结核球短期内增大、液化、破溃,否则很少形成空洞样改变。60%-80%的结核球会有钙化、硬结、纤维化或浸润性病灶存在。未提供本例有咳嗽、咯痰史。可能性小。
3.周围型肺癌:青年人肺癌发病率有增高趋势;10%病例无临床症状。
4.肺炎性假瘤:病人既往有“发热"史,是否可能是肺部反复炎症所为?在炎症吸收不全、机化、纤维组织包裹后形成类似病灶。
胸痛部位、性质不清楚,影象左肺部未见明显病变组织,相应胸椎骨质无破坏;可能是右胸膜炎性反应对左侧的影响?
拙见:1.肺炎性假瘤?2.周围性肺癌?
什么时候公布病理?想早一点知道。
楼上的各位战友已将此患者空洞的影像特点及病例特点描述很详细,本人不再描述.
此病例主要是空洞的鉴别诊断问题,先复习一下各病种的空洞特点:
1.结核性空洞:多为中央型,一般空洞壁厚比较一致,有时洞内可见液平,其周围伴有卫星灶.
2.癌性空洞:多偏心形,内壁凹凸不平,无间隔,壁可厚薄不同,分叶,并常见外壁多为短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征,同时癌块在直径2 cm以下者很少见及有空洞的发生。
3.胶原性疾病:肺部病变表现不一,但肺部X线表现系多灶性并可出现空洞,单个性孤单的空洞罕见。
4.寄生虫疾病:可呈现空洞,常见的疾病为肺吸虫病和包虫囊肿,肺吸虫病的空腔为多囊性,空腔周围有炎症浸润,大囊肿常见有液平,虽可单个存在但患者多诉有血痰(即果酱色或巧克力色痰)。肺包虫病其空腔有一定的特征,圆形、囊壁平整、腔内可见包虫头、牧区人群好发.
5.肺神经元性肿瘤:可以出现空洞但多位于后壁,很少见于右上叶后段,临床上可有胸部隐痛。
6先天性囊肿:一般X线表现空腔为薄壁,壁内外均光滑,反复感染后腔内外壁才会逐渐变厚,腔内常可于感染后出现液平。
7.霉菌性肺部疾病:空腔病变为多灶性,偶有单个空腔者。临床的特点为咳嗽、咳痰,痰粘可拉成索状,多见来自农村的病例,有接触含霉菌的尘埃或霉草堆。
8.急性感染性肺部疾病:如肺脓疡,在空洞周围必然形成大量浸润炎性病变,空洞内可有液平。临床上应有急性症状如高热、咳黄脓并有臭味痰液,一旦进入慢性阶段,空洞仍可存在,周围炎症可吸收.
结合此患者的特点, 我认为除考虑结核及癌性外,应注意真菌性感染所致.
首先考虑肺腺癌,鉴别诊断:
1恶性:
(1)原发性:腺癌早期即可有空洞,多离心,内壁凹凸不平,分叶,并常见外壁多为短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征,如有钙化多呈磨砂样。该例较符合。
(2)淋巴瘤:肺部浸润以实变多见,不支持。
(3)转移性:可见空洞,但边界较清,且单发少见。
2良性
(1)结核性:多为中央型或向心性空洞,一般空洞壁厚比较一致,有时洞内可见液平,其周围常伴有卫星灶。该患者有空洞、纵隔淋巴结大而无卫星灶,不支持。
(2)先天性囊肿、寄生虫疾病、肺脓疡、真菌感染均不支持。
(3)肉芽肿性疾病:肺内浸润多发性,临床多系统累及,故不支持。
何时公布病理?
本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗;既往有经常“发热”史。影象学以右上肺间后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变,周边略不光整,有毛剌,与胸膜相连。综合上述特点应考虑以下诊断:1、肺结核2、肺癌3、真菌感染4、寄生虫感染
鉴别诊断:1、肺结核 支持点有中靑年患者有经常“发热”史,但影象学以右上肺间后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变,周边略不光整,有毛剌,与胸膜相连。病灶孤立,周围无卫星灶,不符合结核多形性病理改变。
2、肺癌 从以上影像特点较支持周围型肺癌,患者虽较年轻,但近年来年轻肺癌患者越来越常见。但要进一步排除一些少见疾病如真菌感染,寄生虫感染可有上述影象学表现。
确诊的金
标准
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要要靠病理学,可作经皮肺活检或经胸墙镜肺活检。
该患者的鉴别主要集中在TB或肺癌上,本人也有同感。
的确肺部孤立结节病变的良、恶性鉴别一直是临床及影像学的热点及难点。
可能以下谈的不一定全对,不对之处请各位不吝指正,因为本来肺部孤立结节病变就不容易诊断。
下面谈谈作为放射科医生的看法:
结节中央的低密度是不是肯定的空洞,本人认为尚不能确定,首先该影
过于圆隆,而且上下有变化,最不支持的是其周围可见条状、分叉状低
密度(扩张的支气管),因此综合看来这些低密度应为肺内含气腔隙的扩
大(支气管、肺泡或两者皆有)。而结节病变内出现此征象的几乎可以
肯定为肺腺癌或肺泡癌,TB则罕有此征象。
结节有分叶。
结节近肺门侧清楚,胸膜侧模糊。
局部有胸膜凹陷征。
纵隔内腔气间隙内有肿大淋巴结
没有卫星病灶。
(以上所有表现也是肺癌或TB的鉴别要点)
诊断:右上周围型肺癌(如果是那一定是肺腺癌或肺泡癌),并纵隔淋巴结
转移。