膈肌肌电图、膈神经传导及重复电刺

膈肌肌电图、膈神经传导及重复电刺 ·374· 临床神经病学杂志1998年第11卷第6期 膈肌肌电图、膈神经传导及重复电刺激 检查 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和临床应用 庄　立综述　汤晓芙审校 　　许多神经系统疾病可累及呼吸。故呼吸系统神经电生理检查对其诊治、预后有重要价值。 一、膈肌和膈神经解剖生理概要 1、膈肌:左右两半,穹隆状弓形向上,起自下六肋内面、胸骨下部后面、腰弓状韧带及上三位腰椎体,呈上下走行向穹隆中央集中移行为腱膜。膈肌上邻心、肺,下邻肝、胃底、脾及结肠,有创性电生理检查中应特别留意。膈肌是主要的吸气肌,受膈神经支配。 2、膈神经:是膈肌的唯一运动神经,发自颈3～5的前支,左右各一。二、膈肌肌电图(DEMG) 膈肌紧邻重要脏器,其针极肌电图长期被视为禁区[1]。但仅凭膈神经传导检查又无法全面反映呼吸系统神经肌肉功能障碍的实质。近年来有人做了初步摸索。 1、方法:(1)肋间隙进针[2、3]:在肋弓上缘、腋前线至锁骨中线间任一肋间隙垂直进针。插入电位标志着针极进入肌肉,经腹肌和肋间肌,在平静呼吸时这些肌肉无运动单位动作电位(MUAP)发放。进入膈肌时可记到随每次吸气周期性出现的比肋间肌小而多的MUAP。继续进针至电位消失意味着已穿出膈肌。在检查ICU或用呼吸机的病人时,暂时中断强制性通气,将气压降至刚好克服呼吸机或气道阻力的水平[3],有可能在自主呼吸下做DEMG。此法较安全。1000例中仅2例发生气胸。(2)肋缘下进针:Saadeh等[4]在旁锁骨中线(paramidclavicularline)与肋弓下缘交点两侧各两指宽的范围内进针。操作者立于受试者一侧,一手下压腹壁以清晰显露肋缘,另一手持针自第9肋软骨下缘、平行于腹壁刺入第9肋软骨后方;沿平行并紧贴胸壁后方的方向推进。进针1～2cm达腹肌,可见与呼气同步的电位;进针3～3.5cm达膈肌。(3)胸骨后或剑突下进针[5、6]:这与肋缘下进针法相似,不同之处为自剑突下进针。(4)后腰间隙(posteriorlumbarspace)垂直进针。 2、检查所见及临床应用:正常人呼气时DEMG呈。 作者单位:100730北京医院神经内科(庄立);北京协和 膈肌MUAP比其它肌肉时程短、波幅低、相位多、数量多,加之患者不易用吸气控制MUAP的激活,因此有人认为它不适合检测肌病病人[3]。在神经肌肉病人可记录到纤颤波和正锐波等自发电位[1、7]。在膈肌MUAP完全消失的病人自发电位和插入电位常是针极进入膈肌的重要指标。Zifko等[8]研究了25例萎缩性肌强直(48%有气短主诉)发现64%DEMG异常,56%吸气末有肌强直放电,32%吸气相MUAP发放减少,28%MUAP时程缩短,4%有自发电位;DEMG 异常者用力肺活量(FVC)低。Chen等[9]首次对因膈肌无力致急性呼吸衰竭的6例运动神经元病患者的研究发现,5例有自发电位,吸气时MUAP数量严重减少或消失,提示呼吸衰竭源于膈运动神经元严重变性和膈肌失神经,说明DEMG在呼吸衰竭原因的鉴别诊断上有重要意义。Zifko等[22]发现45%的格林-巴利综合征(GBS)患者DEMG异常,MUAP减少,其异常与对呼吸机的需求相关。有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 个例重症肌无力(MG)DEMG和膈神经潜伏期提示膈肌失神经[3]。危重疾病多发神经病(CIP)是并发于严重感染和多器官功能衰竭的急性多发性轴索性周围神经病,曾被用来解释患者难以脱离呼吸机的原因[3]。新近的前瞻性研究发现,虽然CIP患者用呼吸机时间长于非CIP患者,但两组间无显著性的统计学差异[11]。CIP患者DEMG可见自发电位,MUAP数量减少或消失[3]。膈肌MUAP的发放形式常能提示呼吸困难的中枢障碍,如上运动神经元疾患时的陈-施氏呼吸,此时临床不一定察觉[2]。3、膈肌肌电功率谱研究:Badier等[12]用 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面电极记录的6例膈肌肌电功率谱的平均中位频率(MF)为64～72Hz。Chen等[7]研究了23例健康人、43块膈肌的针极肌电功率,MF的均值和标准差为233.3Hz和58.1Hz。MF随年龄增加而增大,与FVC成负相关;与性别、身高、体重、胸围及膈神经传导参数间无相关。综合肌电图(iEMG)与吸气相的时程及潮气量显著相关,与性别、身高、体重、胸围及膈神经传导参数间无相关。 (汤晓芙) 临床神经病学杂志1998年第11卷第6期 ·375· PNC有助于判断是否需用呼吸机和预测能否脱机〔3〕。它在评价病情严重程度及预测呼吸衰竭方面比FVC和正中神经传导速度更敏感〔19〕。40例GBS患者83%病程3天内PNC潜伏期、波幅、时程和面积异常,波幅和面积与患者对呼吸机的需求相关,用呼吸机的患者非DEMG异常即PNC异常〔10〕。HMSN-I型患者PNC潜伏期、VC、最大吸气压和最大呼气压的异常率分别 为96%、24%、32%和19%,仅8%有呼吸困难〔22〕;提示PNC无法预测其呼吸功能障碍。31例肌萎缩性侧索硬化患者的结果示呼吸、FVC及动脉血氧和二氧化碳分压异常者PNC异常率较无上述情况者高〔23〕。糖尿病、慢性肾功衰竭等内科疾病并发周围神经病时有膈神经受累〔24,25〕。并发呼吸困难的糖尿病人双侧膈神经电刺激时波形消失〔24〕。由于这类患者多伴心、肺疾病,PNC对明确其呼吸困难原因以指导正确治疗有帮助〔26〕。CIP时PNC潜伏期正常或接近正常,波幅降低或消失〔3〕。 2、磁刺激膈神经:Similowski等〔27〕将直径9cm的磁刺激线圈中心置于颈7棘突刺激双侧膈神经;于第六、七肋间隙置皮肤电极,记录的电位潜伏期与传统的电刺激膈神经干结果相近。Mills等〔28〕将磁刺激线圈置于颈前外侧膈神经体表投影处刺激,认为这适于仰卧病人。但长期以来,磁刺激膈神经多只被内科医生用于呼吸功能如跨膈压的测定[27,28]。1995年Chokroverty等[29]尝试了其在神经科的应用。分别在剑突和腋前线第七肋间隙置记录电极、腋前线第七肋间隙和腋后线第七肋间隙置相应参考电极、地线置于肩峰,用内、外径为4.6cm和9.2cm的环状线圈分别刺激膈神经根和干检测了10例正常人、1例气短的左臂丛神经炎和1例GBS。结果:(1)正常人根和干磁刺激的平均潜伏期差为1.2ms,垂直或左右移动线圈及增减刺激强度均不影响潜伏期;提示磁刺激颈神经根时兴奋部位是固定的,很可能在椎间孔处或其近端;(2)刺激膈神经根所获波幅低于刺激膈神经干的,两者之比的均值和标准差为71.7%和31.5%;第五颈椎上1～2cm处刺激时波幅最高;(3)左臂丛神经炎病人刺激左侧根和干时波形均消失而右侧正常;尚无呼吸症状的GBS病人刺激根和干的潜伏期均延长,提示病人有可能发生呼吸困难。Pitzer等[30]分别在颈部和心脏外缘磁刺激膈神经来明确膈神经受累部位。 四、与呼吸相关的神经重复电刺激(RNS) Harvey1941年提出的现代RNS技术已成为MG的重要诊断依据之一。与其危象有关的电生理检查却,RNS(PRN的文 两种电极结果差异的原因之一可能是皮肤及皮下组织的高频滤过效应。膈肌肌电功率谱的临床应用主要为(1)在肌病诊断上弥补DEMG的不足;(2)早期预测对呼吸机的需求;(3)预测病人能否成功脱机。 4、膈肌肌电自动干扰相分析:Collins等[13]根据膈肌MUAP低波幅、多相位的特点修订了原用于肢体肌肉的肌电自动干扰相分析的参数标准,并以10名健康人为基础做了正常膈肌的云图,成功地分析了1例膈肌肌阵挛病人的运动单位募集情况[14]。 三、膈神经传导(PNC) 1、电刺激膈神经:1967年Newsom-Davis首次报 告后,不同学者方法各异,结果也有差异。不论表面电极[15-19]还是针电极[20]作刺激阴极均置于胸锁乳突肌后缘甲状软骨水平,阳极置于其头端。Chen等[15]的经验是刺激阴极位置向锁骨方向靠近更易准确刺激膈神经,Bolton的实验室将刺激阴极置于锁骨上约3cm水平[3];也有作者置于环状软骨水平[21]。刺激时是否伴呃逆或抽泣声是刺激部位正确与否的标准。同时兴奋臂丛引发的容积传导可通过两点鉴别:(1)以获得抽泣声为准确刺激膈神经的标志;(2)胸壁肌肉容积传导来的电位有个起始正相偏转且潜伏期短[3]。以0.1ms的脉冲电流超强刺激时强度不超过90mA,绝大多数人低于50mA[15]。记录位置是不同方法的主要差别点。按电极的种类分食道电极[21]、针电极[6]和表面电极[15-18],后者已被广泛采用。Swenson等[16]比较了第5～10肋间隙脊柱至胸骨旁或肋缘间不同表面记录电极位置,发现复合肌肉动作电位(CMAP)的潜伏期和时限几无差别,腋前线第7肋间隙是波幅最高点;进一步发现过剑突的横截面与腋前线的交点周围4cm内波幅最高。正常值[3,15-21] 见附表。 多数对正常人PNC的研究示潜伏期与年龄呈正相关〔15,16,20,21〕,每增长10岁潜伏期延长0.32ms;也有研究示两者无相关〔18〕,原因在于受试者有年龄偏倚。波幅与胸围、吸烟史间呈正相关[15]。性别、身高、体重和肥胖程度与潜伏期、波幅、负峰面积、时程间无相关[15]。潜伏期和波幅都有良好的侧间一致性 〔15,18〕 。两次测试间 潜伏期差的最大值和均值为11%和4.3%,波幅差的最大值和均值为40%和10.9%〔15〕。 PNC的临床应用主要为与DEMG结合揭示周围神经病并发呼吸障碍的原因,其次为明确继发于某些手术的膈神经损伤以及判断能否成功安装膈神经起搏器提供依据。 GBS呼吸困难发生率达14%～44%,除肋间肌、腹,因是〔10〕 ·376· 献,尚无肋间神经RNS的研究[31,32]。 1、方法学[31,32]:与PNC基本相同。Mier等将记录电极置于第七或八肋间隙距肋缘2～3cm处,参考电极 临床神经病学杂志1998年第11卷第6期 置于上肢外侧,刺激胸锁乳突肌后缘环状软骨水平,检查时令受试者屏气。 附表　不同作者报告的膈神经运动潜伏期(-x±s) 　Newsom-DavisMacLeanMarkandMcKenzieGourie-DeviSwensonBoltonChen汤晓芙沈丽英 左　　侧 潜伏期(ms)7.7±0.87.4±0.67.7±0.87.5±0.37.4±0.96.7±1.26.3±0.86.5±0.87.3±0.57.3±0.9 波幅(μv) 　845.0±405.0770.0±220.0 　509±122546.8±241.1597±139660.0±201.0320±125396.6±151.3 时程(ms) 　48.1±12.216.9±2.9 　　　　19.4±2.7 　21.5±5.0 潜伏期(ms)7.7±0.87.4±0.67.8±0.87.9±0.17.4±0.96.9±1.46.3±0.86.5±0.87.3±0.57.7±0.8 右　　侧波幅(μv) 　845.0±405.0790.0±190.0 　509±122499.8±190.7597±139660.0±201.0320±125390.1±187.8 时程(ms) 　48.1±12.218.1±3.1 　　　　19.4±2.7 　24.0±10.7 　　2、临床应用:1992年Mier等[31]首次研究了MG的PRNS,13例有呼吸困难的病人中5例异常,3Hz刺激时波幅递减在15%～43%;其中2例仅一侧异常,提示双侧检查的必要性;作为对照的6例有膈肌力弱的非MG病人和10例健康人3Hz和5Hz刺激时波幅递减都在10%以内。5例PRNS异常者中4例既往有1～3次用呼吸机的历史、1例PRNS示波幅递减后7天出现危象;13例有呼吸困难的病人中6例既往有1～3次用呼吸机的历史,其中4例PRNS异常;5例PRNS异常者的呼吸困难并不比另8例MG病人重。这些说明主观呼吸困难症状不一定能预测MG病人是否发生危象;膈肌力弱的判断不能单凭主观症状。用诱发膈肌疲劳的激发试验可望提高PRNS的诊断价值[31]。 Bolton[3]认为虽然PRNS对MG有意义,但(1)其不适感不易被患者接受,(2)膈肌CMAP波幅随呼吸周期改变且可能被心电干扰,因而实施有难度,期待从肢体神经RNS间接获得呼吸肌神经肌接头受累的证据。 迄今,与呼吸相关的RNS研究有几点有待进行:(1)较大样本的正常值;(2)较大样本的MG研究(包括它对危象的预测、对有呼吸困难症状的病人是否用呼吸机的判断及对危象病人能否脱机的预测);(3)检查方法需改进,目前方法的波形动作伪差较大;(4)PRNS激发试验的研究;(5)肋间神经RNS的研究。 参考文献 1BoltonCF.MuscleNerve,1987,10:129 2BoltonCF,GrandMaisonF,ParkesA,etal.MuscleNerve,1992,15:678 3BoltonCF.MuscleNerve,1993,16:809 4SaadehPB,CrisafulliCF,SosnerJ,etal.MuscleNerve,1993,16:15 5LesoinF,DeLandsheerE,LozesG,etal.Lancet,1983,13:85 6LaguencyA,EllieE,SaintaraillesJ,etal.JNeurolNeuro-surgPsychiatry,1992,55:316 7ChenR,CollinsSJ,RemtullaH,etal.MuscleNerve,1996,19:324 8ZifkoUA,HahnAF,RemtullaH,etal.Brain,1996,119:1911 9ChenR,GrandMaisonF,BrownJD,etal.MuscleNerve,1997,20:517 10ZifkoU,ChenR,RemtullaH,etal.JNeurolNeurosurg Psychiatry,1996,60:191 11LeijtenFSS,DeWeerdAW,PoortvlietDCJ,etal.Inten-siveCareMed,1996,22:856 12BadierM,GuillotC,Lagier-tessonnierF,etal.Muscle :601Nerve,1993,16 13CollinsSJ,ChenRE,RemtullaH,etal.MuscleNerve, 1997,20:1038 14ChenR,RemtullaH,BoltonCF.JNeurolNeurosurgPsy-chiatry,1995,58:480 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32NicolleMW,StewartDJ,RemtullaH,etal.Muscle Nerve,1996,19:1328 (收稿1998-01-26　修回1998-03-31)　　 19202122232425 29例格林-巴利综合征患者的肌电图改变 毕竹梅　张爱萍 　　现将我院收治的29例格林-巴利综合征(GBS)患者进行常规肌电图、运动神经传导速度(MCV)及感觉 神经传导速度(SCV)检查结果分析如下。 资料与方法　一、一般资料:本组男20例,女9例,年龄2～67岁,平均29岁。病程5天～2个月,平均0.6个月。本组病人均有四肢对称性无力及不同程度的肌萎缩。其中肌力0～Ⅰ级3例,Ⅱ～Ⅲ级7例,Ⅲ～Ⅳ级19例。腱反射减弱者23例,伴有末梢感觉减退。所有病例均于病后5～70天行肌电图检查。 二、方法:仪器系丹麦产DISA1500C4型多功能肌电图描记仪,同心针电极,室温26～300C。对四肢正中神经、尺神经、腓总神经均行运动神经传导速度测定,对股四头肌、胫前肌、腓肠肌、三角肌、大小鱼际肌等行常规肌电图检查。每例病人检查2～4块以上肌肉,分别观察:①静息时有无纤颤电位及正锐波;②轻收缩时记录10～20个动作电位的平均时限、电压(超过正常值标准20%以上有意义),有无多相电位增多;③最大用力呈病理性电静息,单纯相,混合相或干扰相。 结果　常规肌电图共检肌肉78块,其中3例2～6岁儿童未做常规肌电图,仅行神经传导速度检查。78块肌肉静息时均无纤颤电位及正锐波;轻用力收缩时,33块平均时限增宽,占42.3%,45块肌肉时限在正常范围,78块肌肉电压增高36块(46.2%),42块在正常范围内,其中有3块肌肉多相电位增多,最大用力收缩时,78块肌肉中,单纯相8块肌肉(10.3%),病理电静息4块肌肉(5.1%),混合相46块肌肉(69.0%),干扰 作者单位:250021山东省立医院 相20块肌肉(25.6%),定为神经源性损害9例。本组病人共做运动及感觉神经传导速度84条神经。运动神经传导速度减慢8例(27.6%),感觉神经传导速度减慢19例(65.5%),其中近端4例,远端15例。 讨论　GBS的主要病变在脊神经根、神经节和周围神经不同程度的节段性髓鞘脱失。Rodriguez等提出脱髓鞘可引起传导速度减慢(郭述苏等.神经精神疾病杂志,1981)。我们对29例病人进行了肌电图及传导速度测定,结果发现,常规肌电图神经源性损害病人占31.0%,因此常规肌电图对此病早期诊断似乎帮助并不太大,本组发现运动神经及感觉神经,特别是远端感觉神经传导速度均有不同程度减慢。运动神经传导速度减慢占全组的27.6%,近端感觉传导速度减慢占13.8%(4/29),远端感觉神经传导速度明显减慢占51.7%(15/29),传导速度的阻断和减慢是神经脱髓鞘所引起。因此,传导速度的变化可以反映本病病理特点。也基本符合临床过程,一般近端恢复较快,末梢恢复较慢的特点,所以远端传导速度减慢最明显。 本组病人动作电位的时限变化不如远端传导速度改变明显,因此常规肌电图对典型病人的早期诊断帮助不大,但对鉴别诊断有价值。29例均未发现有肌源性损害的表现。由于未作急性期及恢复期复查比较,其结论尚待进一步证实。 (收稿1996-09-19　修回1997-01-12)