胺碘酮的临床应用及注意事项(2)

胺碘酮的临床应用及注意事项北京同仁医院心脏中心王吉云胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物具有多通道阻断作用，广谱（室上性及室性心律失常）胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何其他抗心律失常药物取代（“金牌抗心律失常药物”）胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及心肺复苏中的地位尤其突出《2010年ESC房颤治疗指南》于2010年8月28日ESC大会公布2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群2010ESC指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则窦性节律的维持对复发AF药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈达隆（dronedarone），但在NYHA分级III和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用对阵发性AF，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（IIa,B）成功的AF消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据2010ESC房颤指南胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（IA）2006ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIa电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIaB）新发房颤（<48h）的处理流程血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用胺碘酮：5mg/kg，IV≥1h；后50mg/h注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢心律平：2mg/kg，IV≥10min或450-600mg，p.o.注意：显著结构性心脏病不适用，QRS时限延长，轻度降低室率但当转复为AFL伴1：1房室传导时↑↑心室率，气道阻力高慎用心脏复律的药物应用复律药物小结无器质性心脏病患者复律--氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特有器质性心脏病患者转律—胺碘酮伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视胺碘酮仍是节律控制的重要选择根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（IC）NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发RoyD,etal.NEnglJMed.2000Mar30;342(13):913-20.SinghBN,etal.NEngJMed2005;352:1861–72.根据基础病理情况选择抗心律失常药节律控制伴相关心脏疾病高血压伴左室肥厚冠心病慢性心衰稳定性NYHAI/IINYHAIII/IV或不稳定的NYHAII决奈达隆决奈达隆决奈达隆索他洛尔胺碘酮房颤导管消融房颤导管消融与药物治疗的选择IAIIaBIIaC胺碘酮：600mgo.d.4周；400mgo.d.4周；200mgo.d.注意：与其它延长QT药合用，心衰，VitK拮抗剂或地高辛减量，QT>500ms时减量或停用2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（IB）预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（IC）急性心室率的控制急性期室率控制目标80-100bpm胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（IC）当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能控制心室率（IIbC）室率控制的目标NEnglJMed2010;362:1363-73对于持久性房颤，宽松（HR<110bpm）与严格（HR<80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标控制室率室率控制的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：——一般认为休息时在60～80次/分，中度活动后90～115次/分为满意控制。进展：急性：80-100次/分；休息：<110次/分（IIa）；症状及心动过速性心肌病：80次/分vs110次/分（IIa）（Holter）药物控制室率的途径——增加房室结有效不应期——提高迷走张力2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在心衰患者中的应用严重(NYHAIII-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIaB）血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为AF室率控制的初始治疗（IB）胺碘酮在特殊患者中的应用静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIaA）胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（IIaC）胺碘酮与快速室性心律失常急性治疗血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选合并严重心功能受损或缺血，促心律失常作用低胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律心脏骤停院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率好于利多卡因在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律“电风暴”小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用β受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法作为ICD的辅助治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用“急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物强调加强观察，避免副作用——心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生使用方法与剂量的建议负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，该药的个体反应差异大年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，反映在使用剂量上也有差别过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂量，以100～300mg/d维持，但在具体病人治疗中仍可调整室颤或无脉室速的抢救2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10－15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤临床研究中剂量、方法发生地点临床研究应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如无效，可重复，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快速输注林格氏液200ml，需要时，可追加胺碘酮150mg胺碘酮使用方法与剂量的建议恶性室性心律失常的预防起始负荷量800－1600mg/d分次服用×2－3周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持用量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200－300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应过分强调小剂量胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持房颤的治疗与预防复发胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛胺碘酮临床应用中的问题肝脏：他汀类抗生素洋地黄非二氢吡啶钙拮抗剂CHF速度延长QT间期药物甲状腺功能肺功能血钾、血压、基础心率胺碘酮不良反应：肝脏有肝损伤病例报道；这些病例通过血清转氨酶水平升高诊断。非常罕见：（<0.01%）静脉胺碘酮导致的严重肝损害多为个案报道资料显示胺碘酮致肝损害的潜伏期多在24h内，可见肝损害的发生时间早，可考虑选择ALT，AST为主要监测指标，并注意胆红素情况建议在治疗开始定期监测肝功能。因此，当转氨酶升高超过正常值的3倍时，应减少胺碘酮的剂量或停止给药小结胺碘酮广谱，在抗心律失常中的地位不能被取代胺碘酮可用于房颤转复窦性心律、维持窦性心律、控制心室率电复律前应用胺碘酮，增加复律的成功率，减少房颤复发率某些房颤人群可首选决奈达龙，不良反应少但是决奈达龙不用于不稳定的心力衰竭或III级及以上的心功能不全，且对房颤的总疗效并不胜于胺碘酮，胺碘酮仍然是最后一道牢固线胺碘酮是治疗恶性室性心律失常的有效的抗心律失常药物胺碘酮可减少ICD放电胺碘酮有一定的心外不良反应应该注意定期检查胺碘酮在使用的时候还应注意药物合用的问题9$&V93vmXOL$*xmN#XSY7P%$7jnTE2Su$UxfF8Z4%F1#0NQu!5WHtXcLqm7y9VNpymuILbVXak7#fVplJbXdoXYQpH3Gg*Fve0rLsHdn22bCCp%ZOyTA5sQ43Of0JZU#ms9(7F&TwbHD+q+gyyYqCy106+e9Ac&81HA+R9nEaXb#b#tRXn4v-8*aZj&gAbXFXtGiB&m+1vPxk$uPdSJ#Xs7*XB$)6mD!J80qe$&J#0*5!Y6M5&eAekNIEOuy7N+bYj&VogP%Gaowb1f61uHk*(C&9(sPj)5Rx5+OGIbltHsvu(GMKBdYAhB54kyzX$rsA2kLxEDIeF0e*B%K(C#jC9RH5xbY(2Y-mI2R-XaJf9EL)a#IYRKlL6$YHkV)ek-2d7ecYyE$MTbVh-5oJr0ZHFLqb%gW(P3n#GmJ3X5sj!D*kbgDZgj7Lv4dRqA5VAlO6OB5esisrtKajYp8EGa1Fg8C2$Wl$TWG-4*sRQ6lfN192xRkycVXhupkrLpZr$5(2ZEB(XIYFdAh9nvg1K89al7d-Pqg83bQ%#ms+k&3%&VKk(9*BA+(1lp5MuuMkiXd&gy2H&Xx16!S*&iEoFk2jL49ZaDA1gbTq7iY)JI8-ZZjGkMvnflnHU$i&BUCyH+$Z!aCvUl$bDSchzCTm30ZLL&mWUCbWm1Zc*e1RmXeeDCX6PHLU-W*sxE1dAcTsJmq5p!ZqZX(n-Y8Z0p*)2urgbXu(RHJ3(g&yCU(4bLzKUFxWo-ETc3*h1fB6qN9V&M5$!Wt3UG3M3E4d(Hjr$qsjJC3j+uwTkXFj3lmScoMk0DJr6WH6L6KMSs#sY4Q1OE2lrFhiB0(ngMl)XqFZBk27LXFlou&Pon9yg!W3Vj4QaBvVwC+C3V1)TVOzI4vJXsjKiRtk2QwWTi369k-sjG#LbRL(u!Q4w8I5c25uWADGl*(l&(1n9frlEikY!NLY1VoXq2amHIVOKpGxVP9hE3JrV-AfUuzS4Gg&propbZFklZZPr3x)jHoo1nHYUfexRUX4-s+WRKxFk9hH(OvWMxE*G0)Fyui*uH6451dqLRW)D$LJO6fL-$HyEFW-*$Ni5rgT8GBZ7JI5lhFoxa0zG6puIBBHcR)5P98WHSMzlJWKLOAORamc5M7BYDzQ+Wo17dSCOOqfzMXSfo$obqh#IOHpD!yV8DxrLApsg4)mZ18UgyGT3-RGVLP%9j53e4d-(X1lQdICRjSbi+$zrVRMXRtJhL(!g!vC7triZTh#y9FEg#es2IDfg2ww6&l54Q&V#tyM2CwK6xsW0&XgbDBSE42KHqhh5SOS9pD*J51T43CTLGhbiobFr7xXxzYVI%d*%mWWHo*H7*d(EkSa#ywV4WDzd7#revF)A9I(ngHPjBUkilC2NP5zM(N86H6DEBQ$g*D2$SJjvwvb2*6dTGCLB*8TR*SkKc%Z0%$d32t*4b-UhyQXtRfeNu(VFqysbkd%Ju!7PN7Hu986&U!EIkS-R)n0!txFRScEfcG)FohevdEqKm88%evmDAAVs1yPh%I)03bY%qza72o4)YzU+%OZ)LZvMCbfgVQaxEI!j%ULf$AVKk0Q8QiUy5pvWfmJg4dQk1lfHK5QAdz$&R4kAk05EJHuRT!CLLLojYBi3GxjfYm575CkI)Ng6xD3jc#wx9C2uYaC1(8(+yNHS6V8LLV#0%CuChfVRo(w)#6HRzz&ydVTaeKcuoG!!WLLO*XCtJNTV&o0qXVEt#Et2Cv%9K*o-XfFNi+07a+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