护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明本表供申请护士延续注册使用。用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日申请人签名申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位息见：单位盖早同意口单位法定代表（授权者）签字不同意口填写日期年月日注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册口不准予延续注册口不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期年月日山东省护士注册体格检查表姓名性别出生年月照片身份证号联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打/）精神病有口无口癫痫病有口无口瘴症有口无口严重的神经官能症有口无口吸食、注射毒品史有口无口严重的心脏病、心肌病有口无口慢性肾炎有口无口尿毒症有口无口传染性疾病有口无口影响肢体活动的神经系统疾病有口无口内科血压/mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高cm体重kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见科左左签字眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）主检医师意见：签字：体检医院公章年月日
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