儿童严重脓毒症呼吸支持策略

儿童严重脓毒症呼吸支持策略 主堡塞塑』Ｌ型！堕盎苤查！！！！笙！旦箜！！鲞箜！塑些堡！垒２￡！业！！！！堕！！塑！！！！！！！！！！尘：！！！堕！：！ ・４０９・ ・专家论坛・ 儿童严重脓毒症呼吸支持策略 喻文亮 【摘要】 ２０１２国际脓毒血症 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 对严重脓毒症的定义作了重新界定。现结合指南与机械通气相关最新 进展对严重脓毒症的呼吸支持策略进行简要概述，包括氧气疗法、机械通气适应证、机械通气对感染性休克的支持作用、机械通气时药物选择及通气策略、机械通气时血流动力学监测等。 【关键词】脓毒症；呼吸支持；机械通气；儿童 Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔｓｔｒａｔｅｇｙｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ ＹｕＷｅｎｌｉａｎｇ．ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔａｎｄＰｅｄｉａｔｒｉｃＩｎｔｅｎ— ２１０００８，Ｃｈｉｎａ ｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ＮａｎｊｉｎｇＣｈｉｌｄｒｅｎ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：沌Ｗｅｎｌｉａｎｇ，Ｅｍａｉ２：ｂｏｂｙｗｌ＠１６３．ｃｏｉｎ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆ ｓｅｖｅｒｅ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ｈａｓｂｅｅｎｒｅｎｅｗｅｄｉｎ２０１２ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｂｒｉｅｆｌｙｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔｓｔｒａｔｅｇｙｏｆ ｒｅｃｅｎｔ ｓｅｐｓｉｓ ｗｈｉｃｈｉｎｃｏｒ— ｐｏｒａｔｅｄｗｉｔｈｎｅｗｇｕｉｄｅｌｉｎｅａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎ ｓｅｐｓｉｓ ｏｎ ａｎｄｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（ＭＶ）．Ｏｘｙｇｅｎ ｔｈｅｒａｐｙ，ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ ｏｆｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ｔｈｅｓｕｐｐｏｎｒｏｌｅｓｏｆＭＶｔｏｒｉｎｇ ａｒｅ ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，ｄｒｕｇｓｅｌｅｃｔｉｏｎ，ＭＶｓｔｒａｔｅｇｙａｎｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｍｏｎｉ— ｉｎｃｌｕｄｅｄｉｎｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅ． Ｓｅｐｓｉｓ；Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔ；Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；Ｃｈｉｌｄ 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 ２０１２国际脓毒血症指南对严重脓毒症的定义作了重 氧气吸入，以增加单位血液容积的携氧能力，增加氧输送， 新界定，严重脓毒症是指脓毒症所致组织低灌注或器官 功能障碍且符合以下９项条件中的任意１项：脓毒症所致 缓解机体存在的缺氧状况。值得注意的是，大多严重脓毒症患儿及感染性休克患儿为循环性缺氧，其脉氧饱和度多正常，不能认为患儿不缺氧。 给氧一般可给予鼻导管、双鼻塞或面罩给氧，对应用面罩给氧仍有缺氧的患儿，可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽持续呼吸道正压通气（ＣＰＡＰ）吸氧以增加功能残气量，减少呼吸做功，这样亦有利于建立供液体复苏或输注 正性肌力药物的外周静脉通道或骨髓腔输液通道。 ２０１２年国际脓毒血症指南对儿科部分严重脓毒症的最初救治是这样描述的：“建议最初给予面罩吸氧，而对于呼吸窘迫和低氧血症的患儿，如果需要并且条件具备，给予高流量鼻导管吸氧或经鼻咽导管行ＣＰＡＰ”。２机械通气的适应证一１ ２．１严重脓毒症合并氧合障碍机械通气作为一种治疗手段正从单一的救治手段向救治、支持、预防兼顾演变。目前国际上认为临界呼吸衰竭（ｉｍｐｅｎｄｉｎｇ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆａｉ— 低血压、乳酸水平升高、液体复苏后尿量仍少、非肺炎所致 急性肺损伤且Ｐ。（０２）／Ｆｉ０２＜２５０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、肺炎所致急性肺损伤且Ｐ。（０：）／Ｆｉ０２＜２５０ ｍｍＨｇ、 血肌酐水平＞２０ｍｇ／Ｌ（１７６．８Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）、血胆红素水平＞ ２０ ｍ＃Ｌ（３４．２ｐ。ｍｏｌ／Ｌ）、血小板计数＜１００×１０９／Ｌ、凝严重脓毒症的初期救治中，呼吸支持不是最重要的 血障碍（国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值＞１．５）¨。２１。 救治手段。严重脓毒症最重要的救治手段应是纠正低灌注及器官功能障碍。但呼吸支持是其基本手段，绝大多数脓毒症患儿其呼吸支持仅仅是给予吸氧，只有很小比例的患儿需要给予机械通气，美国急性肺损伤及脓毒症协作网报道脓毒症仅占全部机械通气的１５．８％¨１；但当患儿初期救治不顺利或病情出现恶化倾向，及时进行有力的呼吸支持是非常重要的救治 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。现就严重脓毒症呼吸支持进行探讨。１氧气治疗 ｌｕｒｅ）亦是机械通气的指征口Ｊ，即当患儿出现氧合进行性 下降、伴或不伴呼吸窘迫、三凹征、呻吟、鼻翼扇动，尽管血 气未达到上述范围，亦可进行机械通气，而且要求对严重 严重脓毒症尤其感染性休克患儿，多存在器官灌注 不足，由于血液具有携氧供组织代谢的功能，缺血必然会导致缺氧，故严重脓毒症及感染性休克患儿需常规给予 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—４２８Ｘ．２０１５．０６．００３ 脓毒症者要在此基础上从宽，这一定义给予了临床医师 依据患儿病情进行决断的权力。因而在严重脓毒症合并 氧合障碍时，只要在达到或接近临界呼吸衰竭或呼吸衰 基金项目：江苏省临床医学科技专项课题（ＢＬ２０１４００８） 作者单位：２１０００８南京医科大学附属南京儿童医院急诊医学科／重症医学科 通信作者：喻文亮，Ｅｍａｉｌ：ｂｏｂ）ｗｌ＠１６３．ｅｏｍ 竭的标准，即可给予机械通气，并不一定强求血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果是否符合。当临床上来不及行血气分析，或患儿抽血 不方便，或某些救治单位条件有限时可用脉氧饱和仪协助判断，当脉氧饱和度持续低于８５％且有下降趋势，排除 万方数据 ．４１０． ！！！堡塞旦』！空丛堕壅垄查！！！！堡！旦笙！！鲞箜！塑堡堕！！生丛鱼！虫里！！堕堕！竺竺些！！！！！∑！！：！！！盟！：！ 手足湿冷、测定部位水肿、小儿躁动哭闹等影响脉氧饱和度测定准确性的原因，用一般吸氧方法不能缓解时，需及时行机械通气。 ２．２严重脓毒症合并器官障碍根据作者的临床经验，在严重脓毒症合并肝衰竭时，应密切注意听诊患儿肺部状况，倘若患儿出现肺部哕音或呼吸明显增快，宜及早插 管上机，此类患儿多在２４ｈ内出现心跳呼吸骤停；在严重 脓毒症合并腹腔间隔综合征时，由于膈肌上抬，患儿胸腔 受压迫，此时亦应及早上机。在严重脓毒症合并毛细血 管渗漏综合征时，亦要严密监测肺部状况，及时插管上机。严重脓毒症合并昏迷，多由于大脑供血不足，出现缺氧脑水肿，发生神志障碍，严重者可出现昏迷，若格拉斯哥 （ＧＣＳ）评分＜８分，需进行气管插管、机械通气，其理由有 三：（１）昏迷患儿多存在舌根后坠，容易引起呼吸道阻塞；（２）机械通气可控制Ｐ。（ＣＯ：）高低，适当的过度通气可降低颅内压；（３）感染性休克患儿若出现昏迷多为休克持续时间较长，程度较重，一旦稍有恶化即威胁生命，随时出现心跳呼吸骤停，应事先作好保护性通气。 ２．３严重脓毒症合并感染性休克根据２００９年小儿感染性休克国际指南№１及２０１２年国际脓毒血症指南…，在感染性休克时气管插管机械通气的指征主要有以下几点：（１）感染性休克合并凝血障碍患儿存在烦躁，需在镇静制动下行有创血流动力学监测，应首先给予插管机械通气，以确保安全；（２）感染性休克患儿予６０ｍＬ／ｋｇ液体 复苏及血管活性药物后仍不稳定、或需再进一步给予液体复苏时，应给予气管插管、机械通气；（３）感染性休克合 并呼吸衰竭时；（４）感染性休克合并昏迷时；（５）感染性休克濒死状态时。在感染性休克选择气管插管时，大多不作血气要求，其主要目的在于保护呼吸道、保障安全。３机械通气策略 ３．１脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）机械通气策略小潮气量、相对高的呼气末正压（ＰＥＥＰ）、控制平台 压在合理范围已成为ＡＲＤＳ的经典治疗一剖，在此不再赘 述。研究证实，脓毒症所致ＡＲＤＳ其肺损害相对于肺部本身疾病所致ＡＲＤＳ的肺损害要轻一ｏ。 应深刻认识大潮气量的害处，ＡＲＤＳ时正常肺容积明显减少，在成人称之为婴儿肺，在儿童就很难有一个恰当的名词来比喻其正常肺容积之小了。如果给予较高的潮气量，势必会引起残余正常肺泡的过度扩张，启动炎症级联反应，引起过氧化¨…，损伤本已不多的正常肺组织，或引起其纤维化，造成病情恶化。故应严格控制其潮气量，使其不致过高，在儿童推荐其潮气量为６～８ｍＬ／ｋｇ，病情越重，其允许潮气量越低。在计算潮气量时，注意应用理想体质量而非实际体质量计算，在儿童由于缺乏理想体质量公式，可以标准体质量替代，结合身长作适当增减（因肺容积与身长更相关），如身长显著高于同龄儿时可 万方数据 在标准体质量上作适当增加，身长显著低于同龄儿时可 在标准体质量基础上适当减少。 脓毒症所致ＡＲＤＳ治疗的难点在于患儿既有感染性 休克，又有肺水肿，这类患儿该如何处理。从液体复苏方 面讲，如果给予液体复苏，可能患儿血压维持了，但肺水肿加重了；如果不给予液体复苏，患儿肺水肿能控制但血压无法维持。从ＰＥＥＰ的使用方面亦存在矛盾，如果给予相对高的ＰＥＥＰ，可能会减轻肺水肿，但亦有可能增加胸内压减少血液回流，加重本已存在的休克；如果给予相对低的ＰＥＥＰ或零ＰＥＥＰ，可能会增加血液回流，不致加重休克，但肺水肿会加重，加重本已存在的缺氧。 关于严重脓毒症感染性休克合并ＡＲＤＳ，尚无临床研究探讨其治疗。但国内外指南均用一句话带过，即优先 休克救治，但如何优先，优先到何种程度，未作解答。优先救治休克无疑是正确的。其理由是：此类病儿ＡＲＤＳ多由 严重脓毒症感染性休克所致，后者是因，前者是果；如果患儿血压不能维持或很低，即不能将氧气运送至心脑等重要生命脏器；但如果有血压但氧气偏低，虽亦存在问题，但总能将一些低氧血运送到生命脏器。 目前应采取的策略是什么？认为应结合液体复苏及 大剂量的血管活性物质，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺 素、去甲肾上腺素将血压维持在可以接受的范围，然后在坚持肺保护性通气策略的前提下，逐步调高呼吸机参数，维持血氧分压５５～８０ ｍｍＨｇ。 应结合现有的监测手段，在液体复苏时，可结合应用中心静脉压、有创血压及临床症状与体征变化动态密切 观察休克征象，同时在液体复苏时应用连续多普勒无创 血流动力学检测仪（Ｕｓｅｏｍ）、脉搏指示连续心排出量监测（Ｐｉｃｃ０）动态观察血管外肺水的消长以协助指导液体复苏、避免加重肺水肿。在调节呼吸机参数时，亦可通过上述监测观察中心静脉压高低、心肌收缩力强弱、血管外肺 水变化及肺部超声来判断呼吸机参数调节的合理性。 目前有研究显示俯卧位通气具有降低病死率的作用¨…，该研究应是小潮气量研究之后另一重大突破。对严重ＡＲＤＳ患儿，应每日维持俯卧位通气１６ｈ以上，直至其Ｐ。（０２）／Ｆｉ０２＞１５０ ｍｍＨｇ。 ３．２脓毒症合并肺外器官功能障碍 ３．２．１脓毒症合并肝衰竭脓毒症合并肝衰竭时在其终末期常出现肺水肿，其肺水肿发生机制为肝性脑病进行性加重所致神经源性肺水肿，亦有液体过负荷，液体过负荷多由于血管升压素分泌不当或醛固酮增多症所致¨引。此类患儿机械通气策略类似脓毒症合并ＡＲＤｓ治疗，须坚持肺保护性通气策略，即小潮气量、相对高的ＰＥＥＰ。但 根据临床经验，其所需ＰＥＥＰ较ＡＲＤＳ为低。其通气策略 更似手足口病机械通气策略，可参见相关文献¨３｜。其重要的治疗策略是限制液体量，维持液体在最低生理需要 量范围。 ±堡塞旦』！型堕堕盘查！！！！堡！旦筮垫鲞箜！塑竖！！！！垒Ｐ！！！垦！塑堡！！！堕！塑！竺！！！！！！！！！：！！！堕！：！ ．４１１． ３．２．２脓毒症合并左心衰竭此类患儿临床多见于肠道病毒感染所致严重脓毒症、暴发性心肌炎，亦可见于白血病化疗后，常常出现心源性肺水肿、肺出血。当其出现肺水肿时，首先应准确判断其根本原因在于心力衰竭尤其是左心衰竭。此时需注意在充分强心（毛花苷丙、多巴酚丁胺等）、利尿的基础上，应用合适的ＰＥＥＰ，如患儿出现 肺出血，应及时调高ＰＥＥＰ，直至肺出血停止。肺出血停止后，注意维持４～６ｈ避免负压吸痰，以免再度肺出血，若肺出血好转后，可缓慢下调ＰＥＥＰｕ引。若单纯是肺水肿，及时强心利尿，患儿会得到迅速改善，一旦有明确改 善，即须及时下调ＰＥＥＰ，减轻其对心脏的负面作用。 此类患儿多肺部无异常。其机械通气的目的在于保护呼吸道，故其参数设置应坚持以最低的氧浓度、最低的压力维持合适的通气及可以接受的血气即可。但该类患儿撤机切不可以氧合作为标准，因其肺部正常，氧合多很好。对昏迷者撤机应以昏迷是否好转，有无呼吸道威胁为标准。对中 枢性呼吸衰竭者，应以呼吸节律、呼吸频率或呼吸驱动力是否转为正常作为撤机标准。 合征是严重脓毒症后造成毛细血管内皮细胞损伤，血管 通透性增加，引起大量血浆蛋白及其他成分渗透到组织间隙，从而出现组织间隙水肿、低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等一组临床综合征。临床主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为全 身性水肿，初期以眼结膜、四肢和躯干为主；晚期以内脏器 官水肿为主。毛细血管渗漏综合征的严重后果是肺间质 和肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧。临床上一旦发现毛细血管渗漏综合征患儿出现氧合障碍，应及时上机，此时说明患儿已进入终末期，随时存在生命危险。有学者 提出针对此类患儿应给予乌司他丁“堵漏”、清蛋白“拉水”、呋塞米或连续肾替代治疗¨４｜。此类患儿由于其肺水肿本质上是蛋白漏入性肺水肿，其机制与ＡＲＤＳ几乎一致。故其机械通气策略与ＡＲＤＳ的救治策略完全一致。３．４脓毒症合并腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征亦是脓毒症较为常见的并发症，尤其多见于肠道脓毒症。在 腹腔间隔综合征时，由于腹腔内压增高，膈肌抬高，肺容积 下降，引起肺不张，产生低氧血症及高碳酸血症，引起呼吸衰竭及ＡＲｌ）Ｓ。有学者建议此类患儿最佳通气策略包下 万方数据 以下几个方面：（１）密切监测腹内压、食道压及血流动力学参数；（２）应用小潮气量、肺复张手法、达到最大肺顺应性的最佳ＰＥＥＰ；（３）对合并重症ＡＰｄ）Ｓ患儿，给予深度镇静合并肌松剂；（４）对严重腹腔间隔综合征开腹减压¨５｜。 参考文献 ［１］Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ ＲＰ，ＬｅｖｙＭＭ，ＲｈｏｄｅｓＡ，ｅｔａ１．Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇｓｅｐｓｉｓｃａｍｐａｉｇｎ：ｉｎ— ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ： ２０１２『Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ Ｍｅｄ，２０１３，４１（２）：５８０—６３７． ［２］Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ Ｂ，ＧｉｒｏｉｒＢ，ＲａｎｄｏｌｐｈＡ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｐｅｄｉａｔｒｉｃｓｅｐｓｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ：ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｆｏｒｓｅｐｓｉｓａｎｄｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐｅ— ｄｉａｔｒｉｃｓ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＣｒｉｔＣａｒｅ Ｍｅｄ，２００５，６（１）：２—８． ［３］Ｒａｎｄｏｌｐｈ ＡＧ，ＭｅｅｒｔＫＬ，Ｏ’ＮｅｉｌＭＥ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｃｏｎｄｕｃｔｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓｉｎ ｉｎｆａｎｔｓａｎｄｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］． Ａｍ ＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００３，１６７（１０）：１３３４—１３４０． ［４］喻文亮．儿科严重脓毒症与机械通气［Ｊ］．中国实用儿科杂志， ２０１ｌ，２６（１２）：８９４—８９７． 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ｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ：ａｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＣ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１１， １１：２６． ［１０］Ｃｈａｃｏｎ—ＣａｂｒｅｒａＡ，Ｒｏｊａｓ Ｙ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ—ＣａｒｏＬ，ｅｔａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆ Ｉｌｌｅ— ｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎａｎｄｓｅｐｓｉｓ ｏｎ ｒｅｄｏｘｂａｌａｎｃｅｉｎｄｉａｐｈｒａｇｍ，ｍｙｏｃａｒ— ｄｉｕｍ，ｌｉｍｂｍｕｓｃｌｅｓ，ａｎｄｌｕｎｇｓ［Ｊ］．ＴｒａｎｓｌＲｅｓ，２０１４，１６４（６）：４７７— ４９５． ［１１］ＧｕｅｒｉｎＣ，ＲｅｉｇｎｉｅｒＪ，ＲｉｃｈａｒｄＪ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０１３，３６８（２３）： ２１５９—２１６８． ［１２］Ｄｅｖｉｃｔｏｒ Ｄ，Ｔｉｓｓｉｅｒｅｓ Ｐ，Ｄｕｒａｎｄ Ｐ，ｅｔａ１．Ａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｉｎ ｎｅｏ— ｎａｔｃｓ，ｉｎｆａｎｔｓ ａｎｄ ｃｈｉｌ＆ｅｎ［Ｊ］．ＥｘｐｅｒｔＲｅｖＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ， ２０１１，５（６）：７１７～７２９． ［１３］喻文亮．肠道病毒７１型（ＥＶ７１）所致危重型手足口病的诊治［Ｊ］． 中华急诊医学杂志，２０１２，２１（５）：５５６—５６０． ［１４］景炳文．毛细血管渗漏综合征［Ｍ］上海：上海世界图书出版公 司，２０１２：１９６—２２８． ［１５］ＰｅｌｏｓｉＰ，ＶａｒｇａｓＭ．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｒａ—ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｙｐｅｒ－ ｔｅｎｓｉｏｎ：ｂｅｙｏｎｄｇｏｏｄａｎｄ ｅｖｉｌ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１２，１６（６）：１８７． （收稿日期：２０１４—１２－１６） （本文编辑：李建华） ３．２．３脓毒症合并昏迷或中枢性呼吸衰竭３．３脓毒症合并毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综