肠易激综合征的临床新进展

肠易激综合征的临床新进展 潮州医院 孙光裕 肠易激综合征(irritable bowels syndrome, IBS )旧概念： 过敏性结肠炎 易激结肠 或黏液性结肠炎 新概念：一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病 该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 流行病学研究 西方国家 患病率 5---24% 美国 人群 10-20% 就诊率 30％ $80亿 国内 北京 潘国宗 7.26％ 广州 陈旻湖 5.6％ 就诊率 22.4％ 饮食 感染 精神心理 环境应激 IBS诱发因素 IBS IBS症状的病理生理基础 感觉增加 运动改变 感觉过敏 5-HT 下消化道病理生理学：肠易激综合征 感觉增加 迷走、核 交感神经 运动改变 感觉过敏 IBS症状的病理生理基础 饮食 炎症 感染 腔内应激刺激 动力和分泌改变 腹泻或便秘 环境 精神 内脏高敏感性 痛觉易感 内脏感觉 腹痛、腹胀 脑-肠轴调控失调 肠内压力反应增强 中枢神经活动与胃肠运动与感知之间的相互影响称之为脑—肠轴 心理因素在IBS发病中的作用 IBS患者心理障碍 胃肠运动功能 胃肠上皮功能 胃肠内脏感觉 选择医院 选择医生 医疗检查 药物使用 就医行为 生活事件→加重胃肠道症状 诊断：以症状为基础 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 Manning标准 1978年 Rome I 1992年 Rome II 1999年 Rome III 2006年 ? 2003年三月 广州首届全国IBS会议 决定采用国际认同的Rome II 诊断标准(但由于其规定的病程较长，分型复杂，临床实践中运用较困难。因此，在其基础上修改颁布了Rome III 标准。) 罗马III标准 随着对功能性胃肠病认识和研究的不断深入，学术界普遍希望建立一个分类体系，用于科研和医疗。20年前，罗马工作组便开始致力于FGIDs的相关信息。 经过了罗马I标准、罗马II标准，FGIDs的分类体系已逐渐成熟、完善，如今已推出了罗马III标准。 表1. 罗马III 功能性胃肠病 A： 功能性食管疾病 A1： 功能性烧心 A2： 食管源性功能性胸痛 A3： 功能性吞咽困难 A4： 癔球症 B： 功能性胃-十二指肠疾病 B1： 功能性消化不良 B1a： 餐后不适综合症 B1b： 上腹疼痛综合征 B2： 嗳气 B2a： 吞气征 B2b： 非特异性过度嗳气 B3： 恶心与呕吐 B3a： 慢性特发性恶心 B3b： 功能性呕吐 B3c： 周期性呕吐综合征 B4： 成人反刍综合征 C： 功能性肠道疾病 C1： 肠易激综合征 C2： 功能性腹胀 C3： 功能性便秘 C4： 功能性腹泻 C5： 非特异性功能性胃肠道疾病 D： 功能性腹痛综合征 E： 功能性胆囊和Oddie’s括约肌疾病 E1： 功能性胆囊疾病 E2： 功能性胆管括约肌疾病 E3： 功能性胰管括约肌疾病 表1. 罗马III 功能性胃肠病 F： 功能性肛门直肠疾病 F1： 功能性大便失禁 F2： 功能性大便疼痛 F2a： 慢性肛门痛 F2a1： 肛提肌综合征 F2a2： 非特异性功能性直肠 肛门疼痛 F2b： 痉挛性肛门疼痛 F3： 功能性排便疾病 F3a： 排便协同失调 F3b： 不当的排便推进动作 G： 婴幼儿功能性疾病 G1： 婴儿反食 G2： 婴儿反刍综合征 G3： 周期性呕吐综合征 G4： 婴儿腹绞痛 G5： 功能性腹泻 G6： 婴儿排便困难 G7： 功能性便秘 H： 儿童及青少年功能性疾病 H1： 呕吐及吞气征 H1a： 青少年反刍综合征 H1b： 周期性呕吐综合征 H1c： 吞气征 H2： 腹痛相关胃肠道疾病 H2a： 功能性消化不良 H2b： 肠易激综合征 H2c： 周期性腹痛 H2d： 儿童期功能性腹痛 H2d1： 儿童期功能性腹痛综合征 H3： 便秘与失禁 H3a： 功能性便秘 H3b： 非潴留性大便失禁 罗马III标准 —— 肠易激综合征 (IBS) IBS是一类腹部疼痛、不适与排便相关，并伴有排便习惯和粪便性状改变的功能性肠道疾病。 罗马III标准 — 肠易激综合征 (IBS) IBS的诊断标准*： 反复出现腹痛或腹部不适**，至少3个月，每月至少3天，伴有以下2或2条以上内容： 1. 排便后改善 2. 发作伴有排便习惯的改变 3. 发作伴有排便大便性状的改变 * 在诊断之前，症状应出现至少6个月，且最近3个 月的症状必须符合诊断标准。 ** 不适指一种不舒服的感觉，而非痛觉。 罗马III标准 — 肠易激综合征 (IBS) 其它支持IBS诊断的症状并未包括在诊断标准内， 如: 排便频率的异常：a. 每周小于等于3次，或 b. 每天大于3次； 大便性状的异常：c. 粪便呈块状/质地坚硬， 或d. 糊状/水样便； e. 排便费力； f. 排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。 罗马III标准 — 肠易激综合征 (IBS) 根据粪便性状分类的IBS亚型： IBS伴便秘：排便过程中c，超过25%块状/质地坚 （IBS-C） 硬的粪便a，小于25% 糊状/水样便b。 IBS伴腹泻：排便过程中c，超过25%的糊状/水 （IBS-D） 样便b，小于25%块状/质地坚硬粪便a 。 29%患者在1年中在IBS-C和IBS-D两个亚型中交替。 a Bristol Stool Form Scale 1-2：分散的，似坚果的块状硬便（难以通过） 或香肠形块状粪便。 b Bristol Stool Form Scale 6-7：边缘凹凸不平的蓬松的粪便；糊状或水 样， 无固体粪质，完全为液体。 c 不使用止泻剂或是泻药的情况下。 罗马III标准 — 肠易激综合征 (IBS) 根据粪便性状分类的IBS亚型： 混合型IBS：排便过程中c，块状/质地坚硬粪便a ， (IBS-M) 糊状/水样便b均大于25% 未分型IBS：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或 (IBS-U) 混合型IBS的诊断标准c 罗马III标准 ——肠易激综合征 (IBS) IBS-C IBS-D IBS-M IBS-U 25 50 75 100 0 25 50 75 100 % 糊 状 或 水 样 便 %块状或硬便 图1. 二维图表展示了根据粪便性状确定的4种IBS亚型。 IBS-C：便秘型IBS；IBS-D：腹泻型IBS；IBS-M：混合型IBS；IBS-U：未分型IBS。 罗马III标准 — 肠易激综合征 (IBS) IBS诊断标准变化的理论依据: 多数研究报道大部分患者出现的腹痛和腹部不适每周大于2天。大约3/4的患者，其腹痛中等程度（不可被忽视的，但不影响日常生活），且频率每周大于2天。 因为腹痛和腹部不适随排便缓解的特征并不是完全的，所以用“改善”替代了“缓解”。 罗马III标准 — 肠易激综合征 (IBS) IBS诊断标准变化的理论依据 罗马II亚型分类时使用的多个标准既复杂又难以运用于临床。在罗马III标准中仅使用了最简单可靠的标准——粪便性状。 近期的证据提示肠道运转模式的亚型的分类，使用粪便性状分型要优于排便频率，尤其是IBS-M 但需要强调:这种肠道运转模式分类方式尚不稳定。 罗马III标准 —— 肠易激综合征 (IBS) IBS诊断标准变化的理论依据 由于特异性症状尚不稳定，更倾向于使用IBS伴腹泻，IBS伴便秘取代腹泻型IBS和便秘型IBS。 此外，研究和临床两者中，药物的使用建立在肠道运转模式上可能比建立在这一分型系统上更为可行。 罗马II标准 1、过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状的2项： (1). 腹痛或腹部不适在排便后缓解 (2). 腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变 (3). 腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变 2、分型 根据临床症状，可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3个亚型： 分型依据的症状：①每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 块状或硬便；④ 稀烂便或水样便；⑤ 排便费力；⑥ 排便急迫感。 1、腹泻为主型: 符合下列症状②、④、⑥项之1项或以上，而无①、③、⑤项；或有②、④、⑥项之2项或以上，可伴①、⑤项之中1项，但无③项。 2、 便秘为主型：符合下列症状①、③、⑤项之1项或以上，而无②、④、⑥项；或有①、③、⑤项之2项或以上，可伴②、④、⑥之中1项。 3、腹泻便秘交替型：下列症状交替出现。肠易激综合征的临床新进展. 诊断流程 腹痛/腹部不适、伴有排便习惯或/及排便大便性状的改变、排便后改善 <40 岁; 无报警症状 治疗，随访 >40 岁, 或有报警症状 检查 阴性 治疗，随访 器质性疾病 治疗 报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能 性疾病解释的症状和体征。 slide25 此项共识对IBS的诊治进行了 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，更适于临床操作、更有利于快速诊断和尽早治疗。 罗马III标准 —— 肠易激综合征 (IBS) 健康教育 饮食治疗 心理和行为治疗 催眠疗法 药物治疗 治疗：个体化、综合治疗 罗马III标准 —— 肠易激综合征 (IBS) 健康教育 　临床处理建立在明确诊断，解释症状产生的原因，应对症状的基础上。 　　　对患者进行健康生活行为的宣教，告诉他们IBS症状并不会威胁到生命；建立良好关系。 　　　与药物相比较，改善生活习惯对于缓解IBS症状有更佳的预期效果。 罗马III标准 —— 肠易激综合征 (IBS) 饮食治疗 　患者应该以规律的餐饮代替营养含量少的饮食。过多的果糖和人工甜味剂如山梨醇、甘露糖醇，可能会引起腹泻、腹胀、腹痛或积气。 　　　 IBS患者使用膳食纤维历来已久，价格便宜，安全。但是缺乏临床试验结果支持。　 IBS患者的心理治疗 认知-行为治疗 心理疗法 压力/松弛疗法 特定的心理门诊 影响生活质量的抑郁状态IBS患者 心理治疗对症状加重与压力相关的、 症状持续时间短的IBS患者效果较明显 罗马III标准 —— 肠易激综合征 (IBS) 罗马III标准 —— 肠易激综合征 (IBS) 催眠疗法 最彻底评估的疗法，可以纠正直肠敏感性。12次的治疗对顽固性IBS患者的生活质量、焦虑、抑郁状态均有益（男性IBS和腹泻患者除外），其效果持续不小于5年。但是，心理治疗试验往往费时，代价昂贵，且难以进行；不能为设置为双盲试验。 IBS患者药物治疗 解痉药 三环抗抑郁药 选择性5-HT 重摄取抑制剂（ SSRI ） 抗精神病药 (舒必利、奥氮平 ） 腹部疼痛 腹泻 便秘 膳食纤维 渗透性泻药 替加色罗 微生态制剂 咯哌丁胺 微生态制剂 解痉药 IBS患者药物治疗 一、解痉药 1. 选择性作用于胃肠道平滑肌钙通道阻滞剂： 有效恢复肠道生理动力状态。 降低内脏感觉敏感性，提高感觉阈值。 直接作用于结肠。治疗剂量无系统副作用。 全面治疗各亚型IBS。 匹维溴胺（得舒特）50mg-100mg/次，tid。 奥替溴铵（斯巴敏） 40mg-80mg/次，tid。 奥替溴铵与匹维溴铵对照 P<0.05 2.抗胆碱药： 盐酸屈他维林（诺仕帕）40mg-80mg/次，tid。 二、导泻剂 1.膳食纤维或半纤维素（恺司尔） 2.缓泻剂：乳果糖（杜密克）15ml/次，qd—tid;聚乙二醇4000（福松）10g/次，qd—bid。 3.替加色罗（泽马可）：主要用于女性便秘型肠易激综合征患者缓解症状的短期治疗。 替加色罗主要用于女性便秘型肠易激综合征患者缓解症状的短期治疗。瑞士诺华公司最近一项临床研究的回顾性分析显示,在服用“泽马可”(替加色罗)的11614例患者中,有13例心血管事件发生,占0.11%;在7031例安慰剂对照组中,仅有1例发生,占0.01%。不良事件主要发生在一些本身已存在心血管疾病或有危险因素的患者中。 　　国家药品不良反应监测中心报告,共收到替加色罗的不良反应报告98例,其主要不良反应为腹泻、恶心等胃肠道反应。涉及心血管不良反应的有:心动过速1例,低血压1例,心慌2例。近期,美国、加拿大等国暂停了替加色罗的市场销售。为了最大限度保护患者用药安全,国家食品药品监管局决定暂停替加色罗的生产销售和使用。 2007年06月14日 三、止泻剂 1.咯哌丁胺（易蒙停） 2mg-4mg/次，tid 2.思密达 3g-6g/次，tid 四、肠道菌群调节药 对微生态制剂的初步研究结果令人振奋。乳果糖氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长提示其为IBS发病原因之一，但该结果存在争议。 种类繁多，可视情况选择；如整肠生、丽珠肠乐、源首、思连康、金双歧等。 五、抗抑郁药 即使没有精神症状出现，给与小于抗抑郁症状剂量的抗抑郁药物能收到良好的效果。 1.三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平 2.选择性5-HT 重摄取抑制剂（ SSRI ） ： 盐酸氟西汀（百忧解）20mg/次，qd。 盐酸帕罗西汀 （赛乐特） 20mg/次，qd。 六、其它 多离子通道调节剂：曲美布丁(舒丽启能);对胃肠平滑肌具有双向调节作用 5－ＨＴ3受体拮抗剂：阿洛斯琼（Ａｌｏｓｅｔｒｏｎ）；能减轻疼痛，排便紧迫感、降低排便频率。缺血性肠炎和顽固性便秘是导致停药的主要原因。 5－ＨＴ4受体激动剂：普卡必利、莫沙必利 抗生素治疗只有一过性的疗效，且有难辩梭状芽孢杆菌感染、过敏反应及慢性功能性疾病等风险。 中医中药：中医中药对ＩＢＳ有独特的疗效,在治疗ＩＢＳ方面积累了大量的经验。 IBS患者药物治疗 IBS伴便秘者 膳食纤维 缓泻剂 替加色罗（泽马可） IBS伴腹泻者 匹维溴胺（得舒特） 奥替溴铵（斯巴敏） 曲美布丁舒丽启能 微生态制剂 抗胆碱药 咯哌丁胺（易蒙停 ） 小结： 有许多患者因为反复出现腹部不适、腹胀、大便习惯和形状的改变，进而担心自己患上严重的疾病，例如癌症等，因此情绪低落，不敢进食，感到疲惫不堪。 IBS症状的长期迁延不愈可以导致抑郁、焦虑等心理障碍，也会产生对自身症状的不恰当认知和不良的应对策略，而抑郁等心理障碍又会反过来加重患者的躯体症状。 IBS虽然是一种慢性疾病,对人的生命无危害,也不会影响寿命,然而它会造成生活质量下降,对人们正常工作、生活质量不容忽视。 目前没有一种完全有效的IBS治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，亦无一种药物可以方案完全有效的治疗各种类型的IBS。 IBS的治疗原则是建立在对每个患者症状的性质和严重程度进行分析和评估的基础上的。根据患者症状的严重程度、发作频率及症状类型遵循个体化的原则，采取综合性的治疗措施，包括良好的医患关系、饮食、药物及心理治疗等。对治疗方法和药物的选择应因人而异。 建立良好的医患关系是最有效、最经济的IBS治疗方法。也是所有治疗方法有效的基础。 健康、平衡的饮食也可有助于减轻IBS患者的胃肠功能紊乱的情况。 下消化道病理生理学：肠易激综合征 感觉增加 迷走、核 交感神经 运动改变 感觉过敏 slide25 此项共识对IBS的诊治进行了规范，更适于临床操作、更有利于快速诊断和尽早治疗。