子宫肌瘤及其治疗

子宫肌瘤及其治疗 正常子宫解剖形态 子宫的功能 子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产力协助胎儿及附属物娩出。 子宫的位置及固定装置 子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间。 成人正常的子宫呈前倾前屈位。 维持子宫位置的固定装置：盆隔、阴道、韧带。 子宫的固定装置损伤或松弛时，可导致子宫位置异常，可以引起不同程度的子宫脱垂。 子宫的形态和分布 形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3cm，重约50g，子宫腔容量约5ml。 子宫内腔： 上（子宫体腔）——三角形裂隙 下（子宫颈管）——梭形 子宫分三部：子宫底 子宫体 子宫颈：阴道上部2/3；阴道下部1/3 子宫峡（1cm）：妊娠后期变长（7-11cm）——子宫下段，产科常在此处进行剖腹取胎。 组织结构 子宫壁分三层： （子宫内膜）粘膜层——功能层4/5（青春期[卵巢激素]周期性脱落——月经）、基底层1/5 子宫肌层 （子宫外膜）浆膜层 子宫肌瘤 子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是由子宫平滑肌组织增生形成的女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状。 病因 目前确切病因尚不清楚根据好发于生育期，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失，提示子宫肌瘤发生可能与女性体内雌激素水平有关。 易发人群 好发于30-50y的中年女性，特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。 第1类：未育女性提前进入更年期 女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期，由于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第4-6个月才恢复，卵巢由此推迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤 。 第2类：性生活失调影响子宫健康 长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。 第3类：抑郁女性多发子宫肌瘤 中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪。而伴随着绝经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中，女性自身的抑郁情绪，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时可持续几个月甚至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。 病理改变 其病理变化为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限。 组织学观察 镜下见皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉，旋涡状，期间掺有不等量的纤维结缔组织。 继发变性 当子宫肌瘤迅速增大时血管受压，引起循环障碍使肌瘤发生各种退行性病变。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。 玻璃样变 （透明样变性） 囊性变 红色变 脂肪变 钙化 肉瘤变（恶性） 肉瘤变性约有0.5-1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。 临床表现及诊断要点 多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。 1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。 2、腹块： 肌壁间肌瘤与浆膜下肌瘤，逐渐增大突向腹腔。当增大≥3个月妊娠子宫大小时，于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 4、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。 5、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。 6、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。 7、继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。 8、低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低，意识丧失以致休克，经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。 9、妇科检查：发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。 10、辅助检查：较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。 鉴别诊断 子宫肌瘤易与下列情况或疾病相混淆，应注意鉴别。 1、妊娠子宫 子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或HCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。 2、卵巢肿瘤 实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。 3、子宫肌腺瘤 临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。 4、子宫肥大症 此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断 。 治疗 治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小数目全面考虑。 1、非手术治疗（保守治疗） 1）随访观察 肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响。围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。以上情况均可采随访观察，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（3-6个月1次）。根据复查情况再决定其处理。 通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。然而，肌瘤患者年龄40+y，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。 2）药物治疗 a.适应症 ： 1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。 4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。 药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。 b.药物种类及用法 1、雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。 （常用丙酸睾丸酮） 用法：肌注丙酸睾丸酮 25mg，每5天一次，月经来潮时25mg 肌注，每日一共3次，（可连续用药3-6歌周期）每月总量<300mg，以免引起男性化。 2、黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-A）： 适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕患者；有合并症不能接受手术者；更年期或近绝经患者。 用法：LHRH-A 150 ug 肌注，每月一次，连续3-6个月。 副作用为潮热、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素作用可有骨质疏松可能。 3、孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。 常用孕激素有：甲孕酮（安宫黄体酮）、妇宁片（甲地孕酮）、妇康片（炔诺酮）等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。 甲孕酮：周期治疗为每日口服4mg，自月经第六～二十五天口服。持续疗法：第一周4mg，1日3次口服，第二周8mg，1日2次。以后10mg，1日2次。均持续应用3～6个月。亦有用10mg，1日3次，连服3个月。 妇康片：周期治疗为每日口服5～10mg，自月经第六～二十五天或第十六～二十五日。持续疗法为第一周5mg，1日1次，第二周10mg，1日1次。以后10mg，1日2次。均应用3～6个月。 4、三苯氧胺（tamoxifin，TMX）：TMX为双苯乙烯衍生物，为一种非甾体的抗雌激素药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合，形成TMX-ER的复合物，运送至细胞核内长期潴留。TMX先作用于垂体，继而影响卵巢，同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。 用法：10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程。副反应有轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。 5、三烯高诺酮（R2323）:即内美通（nemestran），为19去甲睾酮衍生物，具有较强的抗雌激素作用，它抑制垂体FSH、LH分泌，使体内雌激素水平下降，子宫缩小，主要用于治疗子宫肌瘤。 用法：5mg，每周3次，阴道放置，宜长期应用，防止子宫反跳性增大。治疗初6个月，疗效佳，子宫缩小明显。副反应为痤疮、潮热、体重增加。 在肌瘤患者的出血期，出血量较多，可用子宫收缩药或口服、肌注止血药。如益母草流浸膏、益母草膏、催产素、麦角新碱等。止血药有妇血宁、三七片、止血敏、止血芳酸、止血环酸、6-氨基乙酸等。钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能，也可试用。如10%葡萄糖酸钙5～10ml静注，或用5%氯化钙30-35ml温液灌肠。 3）手术治疗 肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5-10年。保留卵巢有助于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。 通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。 大创 1、子宫切除术 适应症：在随访观察、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。 子宫切除术的方法是切除子宫体部和（或）子宫颈，保留一侧或双侧附件，也可一并切除双侧卵巢。主要有通过腹部切除子宫和通过阴道切除子宫两种方式。下面以经腹部切除子宫为例，介绍一下主要的操作步骤： ① 切口 取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。 ② 缝扎盆漏斗韧带及圆韧带进入腹腔后先探查，了解病变范围。 ③ 切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折 将结扎好的韧带切断，然后剪开子宫膀 胱腹膜并折至对侧，这样就做好切除子宫的准备。　　 ④ 游离子宫体 用手指将膀胱与子宫分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，剪断宫体两旁阔韧带后叶组织。至此，子宫体已经游离。 ⑤ 游离子宫颈 ⑥ 切除子宫 需注意的是，每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。 ⑦ 缝合阴道断端及盆腔腹膜 切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后间断缝合或连续缝合，注意缝好断端的两角。最后，仔细检查有无异常，连续缝合盆腔腹膜，然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。 子宫切除术的优势 切除子宫，彻底断绝肌瘤的复发 子宫切除术后的常见并发症 ① 便秘、尿储留、尿失禁 ② 消瘦无力，不能持重 ③ 性生活不和谐 ④ 卵巢早衰 ⑤ 闭经和不孕 ⑥ 丧失生育能力 ⑦ 下腹重垂或偶感疼痛 ⑧ 手术瘢痕影响美观 ⑨ 心里承受压力 2、子宫肌瘤切除术 适应症：主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目，通常限于15个以内。 子宫肌瘤切除术的方法是切开子宫，将肌瘤从假包膜中剔除，然后缝合子宫。这种手术方式保留了子宫，保留了子宫的孕育功能。但存在术后肌瘤复发的问题。下面以经腹部子宫肌瘤切除术为例，介绍一下主要的操作步骤： ① 逐层切开腹部，到达腹腔 ② 探查腹盆腔 找到子宫，选择好手术的切口，准备切开子宫，露出子宫肌瘤 ③ 切开肌瘤假包膜 切开覆在肌瘤表面的假包膜，为剥离肌瘤做好准备 ④ 剥离肌瘤 切开假包膜后，将肌瘤直接从子宫上剥离出来 ⑤ 缝合关闭瘤腔 将肌瘤从子宫体剥离后，将肌瘤在子宫内形成的腔隙进行缝合，然后逐层缝合子宫，缝合腹部。 子宫肌瘤切除术的优点 保留子宫，保留生育的能力 子宫肌瘤切除术后注意问题 ① 阴道出血 ② 伤口护理 ③ 生活起居 ④ 肌瘤复发的可能 微创 1、腹腔镜下治疗方式 腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械。 腹腔镜手术则是指：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，通过镜头使操作的医生在专用监视器上观察到患者腹腔内的情况，对病人的病情进行 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。 腹腔镜手术大致分为以下几个步骤： ① 人工气腹 ② 套管针穿刺 ③ 腹腔镜观察 ④ 取出腹腔镜 ⑤ 腹腔镜检查后处理 腹腔镜手术与传统的大创的治疗方式相比，有以下几点优势： ① 不开腹 ② 保留子宫 ③ 腹部表面损伤小，不留大的疤痕 腹腔镜手术的并发症 ① 与气腹相关的并发症：高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞 ② 腹腔穿刺的相关并发症：腹腔内脏器的损伤，腹膜后血管的损伤等 ③ 腹腔镜专用手术器械性缺陷或使用不当引起并发症：如电热损伤引起胆管缺血性狭窄；高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。 ④ 传统并发症与传统治疗方式相同 2、子宫动脉栓塞术（UAE） 子宫动脉栓塞治疗是血管介入治疗技术的一种。在医学影像设备的引导下通过导管等器材，经皮穿刺，把导管插为入髂内动脉前干或子宫动脉进行栓塞，阻断肌瘤的血供，“饿死”肌瘤，达到治疗的目的一种技术。 子宫动脉栓塞术的操作步骤: ① 将穿刺针刺入股动脉，置入软导丝，沿导丝导入血管扩张器和导管鞘 ② 将导管导入相应的动脉血管，然后然后进行血管造影，就可以观察到血管的情况 ③ 观察清楚之后，推入栓塞剂，观察到血流速度由快至慢，最后阻塞。再推入照影剂，检查栓塞情况 子宫动脉栓塞术的优点 ① 保留子宫及子宫正常的功能 ② 创伤较小 ③ 较传统手术治疗方式简便 ④ 栓塞失败后，也可采用其他的治疗方式 子宫动脉栓塞术的并发症 ① 栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成、肺栓塞 ② 盆腔疼痛 ③ 栓塞综合征 ④ 下肢酸胀无力 ⑤ 坏死组织滞留和排出 ⑤ 子宫内膜炎 无创 1、高强度聚焦超声治疗 (high intensity focused ultrasound，简称hifu) 高强度聚焦超声治疗原理 利用超声波可透过人体组织，并能聚焦在特定靶区的特性，将能量聚集到足够的强度，可以达到瞬间高温，破坏靶区组织，在组织病理学上表现为凝固性坏死，从而达到破坏病变之目的，而病变区域外的组织则没有损伤。整个治疗过程无创伤、不出血、不需麻醉，真正实现从体外治疗体内的肿瘤，杀灭肿瘤组织。 3要点：1.超声聚焦部位形成凝固性坏死（组织细胞破坏，达到治疗目的）。在组织内形成的凝固性坏死是我们治疗的基本单元；2.焦点以外区域保留了正常的结构；3.切片观察，正常区域和非损伤区域间，边界清楚。 通过移动我们的治疗头，改变聚焦深度，我们可以对肌瘤进行适性消融。子宫肌瘤聚焦超声治疗采用由点－线－面－体的方式进行，对整个肌瘤进行适形（按照形状）消融。 高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的适应症 一．子宫肌瘤小于３个，直径小于１０ｃｍ 二．年轻未育，患者拒绝手术切除子宫或身体状况不适于大手术 三．自愿接受超声治疗的各年龄及各种类型的症状性子宫肌瘤者 四．全身性或局限性疾病不宜进行开腹手术者 高强度聚焦超声治疗的步骤： ① 患者做好准备，步入治疗室 ② 推入镇静剂，做好治疗前准备 ③ 医生操作器械进行治疗 ④ 超声造影检查，肌瘤消融情况 高强度聚焦超声治疗的优点 ① 非侵入性治疗 ② 总费用低的治疗 ③ 治疗剂量均匀分布的治疗 ④ 靶区组织致死性治疗 ⑤ 适形的治疗 ⑥ 不受肿瘤大小限制的治疗 ⑦ 选择性破坏血管的治疗 ⑧ 实时的治疗 ⑨ 实时判断疗效的治疗 ⑩ 剂量受控制的治疗 高强度聚焦超声治疗的副反应及并发症 ① 腹壁不适 ② 肌肉酸痛 ③ 下腹部轻度胀痛、臀部、腰部轻微胀痛 ④ 阴道少量分泌物 ⑤ 头晕、轻度恶心 高强度聚焦超声治疗疗效评价 ⑴ 临床评价：症状体征，有效率为90％以上 ⑵ 影像学评价（B超、MRI），一次性治疗，平均消融率90％左右。 子宫肌瘤与其他治疗方法的对比 祝大家健康快乐每一天！ 谢谢！