种植产品调查表
申请人（盖章）
申 请 日 期 2015 年 月 日
中国绿色食品发展中心
填表说明
一、 本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。
二、 本表无盖章、签字无效。
三、 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。
四、 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
五、 本表可从下载，用A4纸打印。
六、 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一 种植产品基本情况
名称
面积（万亩）
年产量（吨）
基地位置
二 产地环境基本情况
产地是否位于生态环境良好、无污染地区？
产地是否远离工矿区和公路铁路干线？
产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？
绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。
请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。
注:相关
标准
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见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T391) 和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054)
三 栽培措施及土壤处理
采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。
采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？
播前土壤是否进行消毒或改良？请具体描述。
是否进行客土？请说明客土原因、类型及来源。
土壤培肥处理
名称
年用量(吨/亩)
来源
无害化处理
四 种子（种苗）处理
种子（种苗）来源
种子（种苗）是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。
播种（育苗）时间
五 病虫草害农业防治措施
当地常见病虫草害
简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。
采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。
采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。
注：若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治情况。
六 肥料使用情况
产品名称
肥料名称
有效成分（%）
施用方法
施用量(kg/亩)
施用时间
当地同种作物习惯施用无机氮种类及用量 (kg/亩·年)
氮
磷
钾
茶树
注：1.相关标准见《绿色食品 肥料使用准则》(NY/T394)；
2.该表可根据不同产品名称依次填写。
七 病虫草害防治农药使用情况
产品名称
农药名称
登记证号
剂型规格
防治对象
使用方法
每次用量
使用次数
安全间隔期(天)
茶树
注：1.相关标准见《绿色食品 农药使用准则》(NY/T393)；
2.若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药防治情况；
3.该表可根据不同产品名称依次填写。
八 灌溉情况
是否灌溉
灌溉水来源
灌溉方式
全年灌溉用水量（吨）
九 收获后处理
收获时间
收获后是否有清洁过程？请描述方法。
收获后是否对产品进行挑选、分级？请描述方法。
收获后是否有干燥过程？请描述方法。
收获后是否采取保鲜措施？请描述方法。
收获后是否需要进行其他预处理？请描述过程。
使用何种包装材料？包装方式？
仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？
请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？
十 废弃物处理及环境保护措施
填表人： 内检员：
注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
浙公网安备 33021202002483