心脏综合病房院感制度（DOC）

心脏综合病房院感制度（DOC） 心内科院感制度 一、医院感染管理小组组成 科医院感染管理小组由科主任、护士长和医院感染监控医师(住院总)、院感护士组成，在科主任的领导下开展科室医院感染的预防与控制工作。主要具体成员名单如下: 组长:徐原宁 护士长:屈模英 感染监控医师:李侨、曾锐 感染监控护士:叶婷 二(医院感染管理小组岗位职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染发生的特点，制定 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、严格执行医院抗菌药物管理的有关规定，检查本科室抗菌药物使用情况，并针对存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 采取改进措施。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。 6、在诊疗工作中严格执行 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 预防的原则，做好病人医院感染的预防和自身防护，保证病人和医务人员自身的安全。 7、做好预防和控制医院感染的各项基本措施，包括严格做好手卫生。 8、做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 三、 XX科医院感染监控医师岗位职责 1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的实施。 2、负责本科室医院感染并立的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促病人的主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防类似感染的再次发生。检查医院感染的漏报工作。 3、督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用、医师的无菌操作等。 4、掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。 5、负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。 6、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。 7、一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。 8、根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。 四、医院感染监控护士岗位职责 1、督促检查本科室消毒隔离、手卫生、一次性使用物品的管理，环境卫生学和消毒效果的监测。 2、协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。 3、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。 4、做好医疗废物的分类与管理工作。 5、做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 6、做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。 7、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。 五、 医院感染管理具体细则 (一)、病房管理 1、对所有病人实行标准预防，传染病人及特殊感染病人有隔离措施。 2、每天病室内定时通风换气，每周紫外线消毒一次并要求有记录。 3、每天地面湿式清扫，有污染时用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖净， 拖布洗净悬挂备用。 4、每天床单位保持清洁，被服每周更换，污染时随时更换。禁止在 病房、走廊清点被服。 5、每日晨间护理采取湿扫法，扫床套及抹布一床一柜一套一巾，用 后清洁备用。 6、体温计一人一用一消毒，弯盘、治疗碗等用后用500mg/L含氯消 毒液消毒。 7、对各种监护仪器每日清洁消毒。 8、病人出院或死亡后，床单位进行终末消毒。 9、各室拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。 (二)、治疗室、换药室医院感染管理 1、各室布局合理，洁、污区划分明显。室内清洁整齐，无私人用物。 2、洗手设施齐全，使用洗手液。各种操作前后要洗手。 3、每日紫外线灯消毒一次，有登记，每周用95%酒精擦拭灯管一次， 有记录可查。 4、治疗柜、治疗车等物体表面每日消毒二次，有登记。地面每日湿 式清扫二次，有污染时用1000mg/L含氯消毒液消毒后拖净。 5、无菌物品必须放在无菌柜内，无菌物品一人一用一灭菌。 6、进行无菌操作时，衣帽整齐，遵守无菌操作规程，无菌物品使用 前必须检查相关内容。 7、无菌物品按灭菌日期依次排放，有取放标志，无过期物品。 8、使用一次性无菌物品时若发生热源反应、感染或其他情况时，立即停用，及时记录，报告院感办、药剂科，不得自行处理。 9、所有需要清洗灭菌的物品使用后由供应室统一收集、清洗、灭菌。 10、无菌容器中的物品，一经打开，使用时间不得超过4小时，必须 注明开启时间。 11、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖。每周更换两次，容器灭 菌两次。 12、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间， 超过两小时不得使用。启封抽吸的溶媒超过二十四小时不得使用，溶 媒瓶上不得插针头与外界相通。 13、换药室的无菌持物钳干燥保存每四小时更换每一次或保存于戊二 醛液中每周更换、灭菌一次。 14、治疗车上层为清洁区，下成为污染区，进入病房的治疗车、换药 车配备手消毒液，每治疗一个病人要洗手或手消毒。 15、止血带一人一带一消毒，用后交供应室处理。 16、各种治疗、护理、换药操作应按清洁、污染、感染、隔离的顺序 进行。特殊感染(炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒)等严格隔离，处 置后就地进行严格的终末消毒，器械就地2000mg/L含氯消毒液浸泡 30分钟后清水冲洗后再用同样的浓度时间消毒一次后送供应室清洗 灭菌，感染性废物放入双层黄色塑料袋中密闭运送，及时处理。 (三)、医院感染监测 1、科室医院感染发病率,8%，漏报率,10%，无菌手术切口感染率,0.5%，空气、医务人员手、物体表面合格率?98%，使用中消毒液合格率100%、无菌器械保存液合格率100,，灭菌物品合格率达100%。 2、发生医院感染病例，医生及时填写“医院感染报告卡”并24小时上报感染办，科室做好记录。 3、定期每月对治疗室、换药室等空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行生物学监测，有记录，有整改措施。 4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，并做好调查和登记工作。 (四)、医院感染知识培训 1、科室对医务人员进行医院感染知识培训，每季度一次，有记录。 2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。 3、医务人员医院感染知识考核合格。 (五)、抗生素应用管理 1、抗生素使用率,50,，医院感染病例使用抗生素前菌检率,50,。 2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。 3、分级使用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。 4、预防使用抗菌药物规范。 5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理，一般使用时间不超过72小时。 6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。 (六)、医疗废物管理 1、医疗废物分类放置，标志清楚。 2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。 3、输血完毕后，科室保留输血袋24小时，无异常后按照感染性医疗废物处理。 (七)、人员及手卫生管理 1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。 2、严格执行洗手指征，无菌操作前、接触病人前，接触病人后，接触病人物品后，有体液暴露的风险等要洗手。 3、执行标准预防控制措施。 4、洗手步骤正确:7步洗手法(内外夹弓大立腕) 5、执行手消毒指征。 6、发生体表污染或锐器损伤能及时处理(职业暴露后处理流程) 六、医院感染检查考核 1、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。 2、新进人员及时培训院感相关知识，并填写医院感染知识培训记录登记表，按时填写环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录。每季度进行医院感染理论考试。 3、每季度进行抗菌药物合理应用的相关检查，对检查出的问题，应 及时填写抗菌药物应用检查记录。 4、每年进行2次科室医院感染 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 及计划。 5、其余制度参照医院相关制度。 抗菌药物应用检查记录 检查内容: 1、执行分级管理。 2、执行基本原则。 3、治疗用药和治疗用药+预防用药送病原学检查，根据药敏试验结果 选用抗菌药物。 4、抗菌药物使用有指征、疗效分析、停药依据 5、更换抗菌药物或联合用药有指征，病程有分析记录。 6、预防用药、围手术期应用抗菌药物选择级别适当，疗程符合，病 程有记录。 院感自查标准 检查项工作标准 自查方法 自查记录 目 1、有医院感染管理小组名单、职责。 1、提问小组成员职责。 感染管2、医院感染管理制度健全。 2、查看管理制度。 理及相3、有年度工作计划、培训计划并组织实施。 3、提问相关知识。 关资料 4、有医院感染知识培训记录。 1、医院感染病例24小时内完成上报，医院感染调查及1、查看病历、报表。 填写完整准确。 2、提问相关知识。 2、掌握本科室医院感染发病率及高发部位，常见病原3、查看病程记录应用抗医院感菌，按要求开展病原学检查，根据药敏试验合理选用抗菌药物指征。 染监控 菌药物。 4、查看流行爆发、特殊 3、遵循抗菌药物分级使用原则，治疗性、预防性用药 感染菌感染报告。 符合原则。医院感染病漏报率小于10%。 4、执行医院感染爆发流行、特殊耐药菌感染上报。 1、空气、物体表面、医务人员手酌情监测，消毒灭菌 1、查看监测结果。 物品合格率100%。 2、提问相关知识。 2、使用中的消毒剂进行生物检测，细菌含量 3、看紫外线监测记录， <100cfu/ml，不得检出致病微生物。化学检测:含率消 灯管无浮尘。 感染监毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度每周一 4、监测结果应有分析、测项目 次，记录结果并保存。 评价改进措施。 3、紫外线消毒进行日常检测和强度监测，灯管每周用 95%酒精清洁，新灯管照射强度不得低于100uw/ cm2， 使用中的灯管不低于70uw/ cm2。 4、监测报告有分析、评价、改进内容。 1、病室内定时通风换气，必要时空气消毒，地面湿式 清扫遇污染随时消毒。 2、病人被服每周更换，遇污染及时更换。 3、禁止在病房、走廊清点被服。 4、病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后 病房医消毒晾干备用，病人出院、转院床单位必须进行终末消 院感染 毒。 管理 5、拖把分区使用，有标记，分开清洗，悬挂晾干，定 现场查看 期消毒。医护人员严格遵守《医院感染管理办法》，消 毒隔离制度，做好个人防护，严格洗手与手消毒。 6、按《医疗废物管理规定》对垃圾进行分类收集，不 得混放。密闭运送到指定地点，锐器用后放入防渗漏耐 穿刺的容器内。日产日清，有记录。 1、手卫生设施达到避免二次污染条件。 2、肥皂干燥，皂盒干净，洗手液容器应及时更换和消现场查看 手卫生毒，加强容器生物监测。 管理 3、掌握标准洗手方法。 4、配备速干手消毒剂，查房、治疗、护理时使用，无 过期。 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，有流动 水洗手设施。 2、每班做好清洁和随时消毒。 3、医护人员进入室内，应衣帽整洁。严格进行无菌技 术操作规程。 治疗4、严格无菌物品管理，必须一用一灭菌，治疗车上层 室、处放清洁物品，下层放污染物品。无菌物品按灭菌日期依 1、现场查看布局，记录 置室、次放入，有效期内使用。 2、查看无菌橱，检查无换药室5、一次性无菌医疗用品有效期内使用，漏气、破损不 菌技术。 的医院得使用。 感染达6、碘伏酒精密闭，每周更换两次，容器灭菌，碘伏注 标 明日期，七日内用完。 7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过两 小时不得使用，溶酶超过24小时不得使用。 8、无菌敷料筒每天更换灭菌，棉球打开不得超过24小 时，提倡使用小包装，棉签开启24小时内使用。 9、持物钳干燥保存，每4小时更换。 1、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道每天 更换，用毕用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，自来 水冲净干燥保存。湿化液使用灭菌蒸馏水。 2、接触病人皮肤、浅表体腔一般诊疗用品如体温表、 止血带、面罩用毕有效氯1000?/L消毒液浸泡30分钟 后，自来水冲净干燥保存。盛放体温表的容器每日清洁，一般医现场查看 每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。 疗用品 3、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器用毕 用有效氯1000?/L消毒液浸泡30分钟后，自来水冲净 干燥保存。 4、用后的输液器针头剪掉置于锐器盒，注射器针头置 于锐器盒，密封运送至医疗废物站。