乳头括约肌小切开结合气囊扩张术治疗胆总管结石体会

乳头括约肌小切开结合气囊扩张术治疗胆总管结石体会 乳头括约肌小切开结合气囊扩张术治疗胆 总管结石体会 作者: 冉繁荣 单位: 辽宁省抚顺矿务局总医院消化内科 邮编: 113008 摘 要 目的:探讨经内镜括约肌小切开(EST)结合气囊扩张(EPBD)治疗胆总管结石的安全性。方法::2008年至2009年～所有因胆总管结石而行ERCP的患者～经EST,乳头括约肌小切口一半为0.5cm左右～以能暴露胆总管和胰管开口为限度,和EPBD共治疗胆总管结石。结果:38例～其中单颗结石26例～2颗结石10例～3颗以上结石2例(最多1例6颗结石)。采取一次取石法,取石或碎石取石术,均获得成功。术后无一例发生出血、穿孔或胰腺炎～其中术后高淀粉酶血症3例,7.9%,经药物治疗后痊愈。结论:EST小切开联合EPBD治疗胆总管结石安全～有效～并发症少～是目前治疗胆总管结石的重要手段之一。 关键词:内镜括约肌小切开(EST) 气囊扩张(EPBD) 胆总管结石 近年来～随着内镜技术的不断发展～总胆管结石的外科治疗已经很大部分由内镜治疗所取代。其中经内镜括约肌切开取石术,Endoscopic Sphinct-erotomy,EST)在治 疗胆总管结石中应用最为广泛～单纯行内镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary Balloon Dilatation,EPBD) 取石治疗由于术后高淀粉酶血症及术后胰腺炎的发生率高于EST～应用受限～我院近2年来采用EST小切口联合EPBD)共治疗胆总管结石38例～避免了EST切开时的出血和穿孔的危险和EPBD的术后胰腺炎的发生～疗效满意。现报告如下。 1 临床资料和方法 1.1 一般资料 自2008年5月，2009年12月～我院采用内镜治疗胆总管结石38例～38例患者中26例为单颗结石～其中有3例为壶腹部嵌顿性结石～10例为2枚结石～2例为3枚或3枚以上结石～最多1例6枚结石。 本组患者男性18例～女性20例。年龄23，82岁～其中60岁以上老年患者28例～肝硬化门脉高压患者1例。患者在内镜治疗前均有典型的胆管梗阻症状～伴白细胞计数升高～经腹部超声、CT、MRI或MRCP检查确诊为胆总管结石～结石最大者3.0cm。 1.2 方法 采用日本Olympus公司～TJF-240十二指肠镜,拉式电切刀和COOK公司产品斑马导引丝及8-12mm胆道或食管柱状扩张气囊。取石、碎石网篮及7.0Fr的直形鼻胆引流 管。患者术前禁食8-12h～检查前利多卡因胶浆咽部麻醉～定安5-10mg肌注～盐酸哌替啶50mg肌注～ 654-2 10mg肌注。采用俯卧位～当内镜插入十二指肠后～将内镜拉直～找到乳头并仔细观察～用带黄斑马导丝的切开刀插管～先行ERC检查～充分显影肝内外胆管～明确胆管内有结石数量、大小及分布情况～观察胆总管末端形态～明确有无壁内段狭窄及狭窄长度～沿胆总管轴向行EST,一般约为0.5cm～暴露胰管。保留导丝～沿导丝送入气囊～使气囊中部恰好在乳头狭窄区～从气囊导管内注入生理盐水达5，8大气压～扩张2，3min～间隙30s后再扩张2min即可。然后拔出导丝及气囊～用碎石网篮碎石,应用Olympus,BM-20Q型碎石篮,～网篮或气囊取石。臵入鼻胆引流管～退镜～将鼻胆管交换后自鼻腔引出～胶布固定～接负压吸引。术后2小时及24小时行血清淀粉酶、脂肪酶检测。 结果:本组共治疗38例～单颗结石26例～多发性结石2例～其中有6枚结石直径分别在20，26mm不等～其它结石直径分别在13，19mm大小～38例患者均一次取石成功。全组无死亡和胃肠穿孔及出血。少数病人经内镜治疗后有腹胀～轻微腹痛～恶心～低热37.5?～禁食24小时及抗炎、补液后消失。3例患者有高淀粉酶血症～经药物治疗后痊愈。 讨论: Oddi’s括约肌是十二指肠乳头的主要组成部分～有着调节胆汁、胰液的流量～防止肠内容物想胆、胰系统反流的重要作用。自1974年Kawai等,1,报道了内镜括约肌切开术(EST)后～经过不断发展、完善～以其创伤小、并发症少～住院期短、痛苦少、死亡率低等优点～现已广泛应用于治疗胆总管结石患者。尤其是对于手术后胆总管周围粘连和年老体弱的患者～尤为适用。国内外EST已成为治疗胆总管结石的首选方法。但是其本身有一定的条件限制。首先～必须是一个熟练的ERCP操作者～熟练的应用EST技术～不宜将技术全面推广～新手不易掌握全部要领～操作的危险性和并发症的出现均增高。EST将乳头括约肌切开～必须选择正确的方向和切口大小～否则极易造成出血和穿孔～切口过小达不到治疗目的～后期还易引起十二指肠内容物的反流引起慢性胆管炎～胰腺炎等。对于部分十二指肠乳头旁憩室和胆总管壁内段狭窄的患者～单纯EST根本无法彻底解决。1983年Staritz,3,等设想经内镜乳头气囊扩张术(EPBD)较EST危险性小和并发症少。EPBD乳头扩张～基本保留乳头括约肌的正常生理功能～避免了EST术后并发症的出现。但是术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率高于EST组～使得ENBD术一度受到冷落。近年来由于EPBD治疗较EST方便～相对容易操作～减少了括约肌的切开和并发症～所以许多医生主 张年轻的、需要保留乳头功能的患者～,8mm的胆总管结石或有十二指肠憩室、扁平样乳头和肝硬化门脉高压患者采用EPBD后立即将胆总管结石取出,2,4,～达到了解除梗阻的目的。但EPBD因乳头扩张后数小时内括约肌就会收缩恢复～影响自然排石～造成胆总管结石在乳头处嵌顿的并发症。单纯EPBD取石的患者很可能较采用EST残留结石多～有一定的局限性。在如何充分发挥EST和EPBD的优势～又能减少并发症及各自的局限性～我们医院做了一定的探索。十二指肠乳头小切开结合气囊扩张取石术是一种好方式。首先～乳头小切开～减少了出血和穿孔的危险～安全性高～操作简单。气囊扩张取石基本保留了括约肌的功能～使得术后反流的发生明显减少～慢性胰腺炎、慢性胆管炎以致其可能诱发的胆管癌的发生得以避免。本组试验乳头小切开结合气囊扩张取石治疗～成功率高～创伤小～术后无一例出血～穿孔和胰腺炎发作～与单纯EST或EPBD相比术后风险明显减低。但操作中应注意～1.切开方向准确、切开以能充分暴露胰管开口即可。不可过度或过小。2.气囊压力和持续时间要达到～以使胆道开口可以暴露充分～为下一步取石创造条件。3.取石要迅速～避免加重乳头水肿。4.术后常规放臵鼻胆引流管～保证引流充分。十二指肠乳头小切开结合球囊扩张取石术操作简 便～安全性高～并发症少～术后合并症的发生率低～是治 疗胆总管结石的好方法。 参 考 文 献 1～Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc,1971;20:148，150 2.王永光～消化内镜治疗学～西安～陕西科学技术出 版社～1998～103—120 3～Staritz M,Ewe K,Meyer Z,et al.Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis.Endoscopy,1983;15:197，198 4～姚礼庆～张 波～高卫东～等.经内镜乳头气囊扩 张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志～1999,16:80， 82