伤口评估测量及伤口敷料选择与应用

伤口评估测量及伤口敷料选择与应用 伤口评估 ??伤口的愈合治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 始于病史的完整评估 ??通过伤口的全身、局部评估、测量取得伤口的基本资料便于制定伤口治疗、护理计划或评估治疗、护理的效果 伤口评估的目的 ??判断伤情及预后 ??提供伤口的现状资料评估 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 有利因素和不利因素扬长避短为治疗护理提供参考 ??用相同的方法及工具评估伤口避免主观误差或难以沟通 ??预知可能需要的治疗时间和成本 ??教学之用 了解皮肤 ??占体重的8面积约1.2-2.0m2 ??容纳了人体1/3的循环血量和约1/4的水份 ??ph值为4.5-5.5呈弱酸性 ??厚度0.04mm眼睑部1.6mm手掌/脚掌 伤口的定义 正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害皮肤完整性遭到破坏伴有一定量的正常组织的丢失同时皮肤的正常功能受损 最佳伤口处理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的步骤 伤口评估 全身性/局部性 辅助治疗 原发性处理 确定 伤口需求 选择 合适产品 跟踪与 继续教育 1 4 2 3 5 伤口评估的步骤 ??收集资料 ??评估测量伤口 ??记录伤口情况 完整的伤口评估 ??伤口患者的整体状况 ??影响伤口愈合的系统性因素 ??影响伤口愈合愈合的局部因素 ??伤口对患者影响的结果 神经系统受损评估 ??感觉系统受损 对刺激无法感觉无法自卫性保护伤口 ??活动能力受损 易造成血流缓慢或依赖性肢体水肿 ??大小便失禁 易造成尿道感染皮肤溃烂 组织氧气灌流评估 ??组织的氧分压足够大时保证伤口愈合所需要的氧气和营养以维持纤维细胞的增生胶原蛋白的合成以及白细胞的活性 ??局部给氧并不能加速伤口愈合只有提高血氧分压才有利于伤口愈合 营养均衡的评估 ??胶原代谢是机体蛋白代谢的一部分营养不良所致的机体负氮平衡必然影响胶原合成 ??蛋白质缺乏减慢新血管形成成纤维细胞增殖巨噬细胞形成 ??维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养因素 患者疾病的评估 ??糖尿病患者动脉硬化是导致血循环受损是组织坏死血糖控制不好导致炎症反应受阻 ??肾脏病患者由于血液中的废物排除困难凝血功能降低造成伤口感染的机会增加所以伤口愈合较困难 老化症状 ??年龄增长组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长 ??炎症反应减慢 ??新血管和胶原蛋白合成减少 ??皮脂腺分泌功能减少皮肤干燥 ??表皮与真皮的附着力降低 故老年人的皮肤需特别评估和护理 药物使用 ??化疗药物减少骨髓里白细胞炎性细胞和血小板数量降低生长因子不足 ??类固醇药物稳定溶酶体膜阻止蛋白水解酶及其他促炎症反应物质释放抑制伤口愈合的炎症期使血液中锌含量减少使伤口愈合每一过程都受阻 ??抗炎药物超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期 局部药物使用的评估 ??碘伏、双氧水等会伤害到肉芽组织并减低白细胞的活性 ??消毒剂对伤口组织细胞的毒性比细胞本身的毒性还要强 凝血机能不全的评估 ??血小板不全使用抗凝药物的患者需评估肝脏及血液系统功能 ??因长时间的凝血会阻碍伤口愈合过程中的第一步骤止血功能。使得后续性伤口愈合无法进行 急性伤口与慢性伤口 ??愈合时间分急性伤口和慢性伤口 ??慢性伤口是指任何伤口未依预期时间愈合或停留在某一个愈合过程超过8周以上 创面局部评估的目的 治疗原发病 确定患者的关注 全身性评估患者 创面局部评估 选用合适的敷料护理 配合必要的辅助治疗 “复杂”创面 ??愈合延迟 ??感染 ??“不确定”因素 预期能顺利 愈合 “普通”创面 Wound-bed 准备 评估伤口有无微生物感染 ??伤口局部感染会导致持续性炎症期阻碍胶原蛋白合成无法进行上皮增生 ??细菌数105/cm3的伤口局部会呈现红、肿、热、痛、脓性、恶臭的分泌物甚至白细胞升高 评估伤口基底是否干燥 ??伤口上适当湿度会促使上皮细胞增生速度加速50 ??适当的伤口渗液含有刺激血管和细胞增生的生长因子以及蛋白溶解酶促进自体清创 评估伤口是否结痂以 及有坏死组织 ??黑色结痂、坏死组织等这些都是培养细菌的温床痂皮会影响伤口的收缩过程阻碍伤口的愈合过程因此需要有效的清创 评估血纤维蛋白是否覆盖在伤口 ??血纤维蛋白没被分解覆盖在伤口会影响氧气和营养的运送抑制细胞废物排除 ??没被分解的血纤维蛋白常呈黄褐色的皮革覆盖在伤口上须清除促进愈合 评估伤口肿胀情况 ??过度的肿胀导致伤口和周围组织受压血流受到阻碍氧气、营养物不易送到伤口组织伤口组织细胞覆盖不容易排除影响伤口愈合 评估伤口周围组织的硬度和水肿 ??伤口周围5cm的皮肤须评估是否有不正常的硬化和水肿以手指轻压周围的组织若周围组织在手指移开后仍呈现凹状表示局部水肿 评估是否有压力、摩擦力、剪切力 ??压力、摩擦力、剪切力会造成皮肤、深部血管、肌肉组织受损及坏死 评估伤口边缘情况 ??肉芽过度增生---也会影响上皮化。需要去除诱发因素最常见的是菌群失衡或创伤 ??变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡 评估伤口对患者影响的结果 ??伤口可对患者造成身、心、社会、经济等影响 ??自身免疫力下降 伤口外观的评估 ??伤口外观的颜色用四分之几、八分之几来说明 ??一般表现有表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染 伤口的测量 以患者的头为中心 伤口的长、宽、深和潜行 二维面积评估尺子测量伤口长和宽 三维面积评估用探针测量潜行的深度和长、宽方向用时钟描述 体积测量用无菌生理盐水注满伤口腔隙用注射器吸出测体积 测量工具 ??无菌棉签 ??数码尺或米尺 ??换药包 ??无菌手套 ??数字化疼痛评估表 ??手电筒 ??数码相机 伤口测量方式 长宽 量长宽交叉 垂直呈90度 这样量法大家 没有交集及 共识喔 NOT 伤口的测量 ?? 长 宽 长 深 宽 伤口的测量 头 12 左9 右3 脚 6 伤口测量---窦道瘘管潜行 ??窦道是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端 ??瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 ??潜行是伤口边缘伤口与伤口床之间的袋状空穴 伤口拍照说明 伤口准备 ??保持拍摄区域无杂物 ??拆除敷料后伤口清洁后贴附敷料后各拍一次 ??伤口测量尺在伤口下方产品标签在伤口上方 伤口拍照说明 ??拍摄注意 同一体位角度高度 对准伤口按快门定焦一秒后按快门 拍摄后回顾检索如果相片模糊需要重新拍照 伤口渗出液的评估 ??量 ---少量5ml/24h 中量5-10ml/24h 大量10ml/24h ---衡量敷料的干、湿记录 ??颜色 ---清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色 ??气味 ---伤口感染所产生的恶臭味 ---除去不透气敷料是会有异味 渗液颜色的意义 脓性 内有白血细胞及细菌 浑浊、粘稠 提示出现纤维组织束、炎性反应或感染 粉红或红色 提示毛细血管损伤 绿色 提示细菌感染如绿脓杆菌 黄色或褐色 出现腐肉或由泌尿道或肠道瘘管流出的物质 灰色或蓝色 使用含银离子的敷料有关 评估伤口和渗液的相互作用 干燥 伤口床干没有可见的湿润第一层敷料没有明显的浸渍 湿润 敷料更换时可见少量渗液第一层敷料有微量浸渍渗液处理的目标 潮湿 第一层敷料浸渍明显但没有残留物 湿透 第一层敷料湿透有残留物出现周围皮肤可能有浸渍 渗漏 全层敷料已湿透溢出至外 伤口边缘及周围皮肤情况评估 ??周围皮肤 颜色 弹性 硬化 水肿、肿胀 完整性 浸润 色素沉着 疼痛 从0无痛------10最痛来记录 性质部位 缓解、刺激因素 开始、持续时间 细菌培养的目地 ??找出引起伤口感染的细菌 ??找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性 ??评估抗生素的效应 细菌培养的注意点 生理盐水清洗伤口 清创去除坏死组织 NS彻底冲洗 避免触摸伤口 十字法刮取伤口30s 类型 感染 疼痛 测量伤口 渗出液 皮层及组织受损程度 潜行/坑道 皮层及伤口基部 组织的颜色 边缘及周围的皮肤 定期评估 伤口愈合的正常现 象伤口愈合的正常现象 ??伤口床上的肉芽组织自粉红色到牛红色 ??伤口床呈现湿润 ??少量伤口渗液 ??没有坏死及腐肉组织 ??没有异味 ??完整的上皮组织 ??没有形成瘘管、潜行、窦道 伤口愈合的不正常现象伤口愈合的不正常现象 ??苍白或脆弱的肉芽组织 ??过干或过潮的伤口床 ??分泌物呈血液、脓性等 ??伤口有坏死、腐肉等情形 ??呈现腐败等异味 ??组织无法上皮化 ??形成瘘管、潜行、窦道 记录伤口评估结果 ??一般性描述及记录伤口部位、形状、大小、深度。用长宽表示大小 ??钟表式描述及记录几点钟方向潜行或窦道有多深 ??渗液描述及记录血性、血清性、脓性24h大量、中量、少量 ??组织类型描述及记录黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25、50、75、100 伤口评估 记录表 体温记录表下载消防控制室值班记录表下载体温记录表 下载幼儿园关于防溺水的家访记录表绝缘阻值测试记录表下载 常州一院苏大附三院 ??姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号 评估日期 ??伤口评估 ??伤口类型:外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他----- ??程度/分期 ??部位 范围 潜行 ??伤口清洁程度 清洁伤口/污染伤口/感染伤口 ??伤口基底部颜色:红色组织 黄色组织 黑色组织 ??伤口渗液:量:少量: 中量: 大量 颜色:清澈血水样黄脓绿黄脓褐色 气味:无味有异味有臭味 ??伤口周围皮肤情况:红斑苍白浸渍色素沉着水肿坏死 ??疼痛:局部/全身长时间存在偶尔换药时没有 ??伤口愈合阶段:肉芽生长阶段上皮生长阶段 ??曾给予处理 ??影响伤口愈合的因素 ??全身性:年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血制剂不全/药物/激素 ??局部因素:感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多 伤口敷料选择与应用 理想敷料的主要功能 ??物理屏障 ??控制伤口上的液体 ??控制伤口上的气味 ??控制伤口上的细菌和微生物 ??低粘合性 ??填充作用 ??脱痂作用 ??止血作用 ??减少或去除瘢痕形成 ??调节伤口周边的金属离子的含量 ??加快伤口愈合速度 伤口敷料的种类 ??半透膜敷料 ??水胶体敷料 ??水凝胶敷料 ??藻酸盐敷料 ??泡沫敷料 ??软聚硅酮敷料 ??聚丙烯酸酯聚合物 ??油纱