安徽省二级医院护理标准

安徽省二级医院护理 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 20 1. 14 （１）根据医院的功能任务，建7 ?实行护理二级或三级、垂直管理，充分发挥护理管理系统作用。（若设?抽查护理管理体系结构图及护理立完善的护理管理组织体系。 科护士长的医院，必须按照三级医院标准中科护士长的要求执行） 管理人员名单。护理部少一人扣 1 ?实行护理部主任负责制，护理部主任参与医院的决策。护理部编制不少分。 于2-3人。护理部能切实行使以下职权： ?抽查医院护理相关会议决策记 a. 负责全院护理质量管理。 录。护理部职能一项缺位扣1分。 b. 负责全院护理人员培训，院内调配、定岗，考核、奖惩。 c. 对护士的调入、调出、晋升提级，由护理部会同人事部门协商后报院 部或根据授权决定。 ?职称、学历要求：护理部主任、副主任及科护士长应具备副主任护师以 上职称，护理专业大专以上学历；护士长应具备护师以上职称，护理专业?职称、学历：一人达不到要求扣 大专以上学历。 0.2分。 （２）护理管理部门实行目标管2 ?护理部有中长期（3年以上）发展规划，年度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和总结。 ?抽查资料。计划、总结少一项扣理责任制，职责明确。 ?护理管理目标明确，措施具体，落实到位，目标达标率?90%。 1分。 ?目标责任不明确、未进行目标管 理、措施不落实酌情扣0.5~1分。 ?达标率<90%不得分。 （３）护理管理部门结合医院实2 ?有结合医院实际制定的护理工作制度并成文，有检查、有记录、有 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 、 际情况，制定护理工作制度并组有改进。必备的护理工作制度：各科室护理工作制度、护理会议制度、护?护理工作制度未成文扣1分；少织落实。 理质量 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、分级护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执行医一项扣0.5分；一项制度未落实扣 嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和上报制度、压疮上报管理制度、0.5分。 护理安全管理制度、护理差错报告和管理制度、护理文件书写制度、健康?现场考核、抽查其中2~3项制度 教育制度、饮食管理制度、教学科研管理制度、护理人员分级培训制度、执行的实际情况。一人一项执行不 新护士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度等。 到位扣0.5分。 ?护理人员知晓并落实相关护理工作制度。 32 （４）设置院长领导下的护理质3 ?各委员会充分行使职能，有活动记录。 ?少一个委员会扣1分； 量管理、护理教育科研委员会，?有健全的护理质量控制组织网络，职责明确。 ?抽查护理质量管理委员会人员名建立健全相应的监督与协调机?护理部明确专人分管护理质量。 单、三级质控组织网络及职责和定制。 期工作记录。无活动记录扣0.5分； 一人职责不明扣0.5分。 2.6 （１）制定护士岗位职责和工作3 ?汇编成册。 ?抽查相关资料。不成册扣1分；标准，并保证实施。 ?护士知晓并落实到位。 不健全、实施不到位酌情扣0.5~1 分。 （２）制定各科疾病护理常规、3 ?汇编成册。 ?现场检查2个科室落实情况。一操作规程等文件或手册，并保证?护士知晓并落实到位。 处落实不到位扣0.5分。 实施。 ?分别询问护士及护士长。一人回 答不全扣0.2分。 5 1. 能承担高等医学院校护理专 ?制定并实施教学、科研管理制度、进修护士管理制度、护理实习生管理?制度不健全、不落实一处扣0.5业的临床教学任务。 制度。护理部明确专人分管临床教学与科研。 分。 2. 具备对下级医院提供进修、培3 ?未承担高等护理临床教学扣2训、接受参观并作技术指导。 分。未承担本科生临床教学扣1分。 3. 每年开展护理科研或护理新1 ?针对不同的教学对象制定教学计划并落实。 未开展护理科研扣1分。 技术、新项目1项。 4. 每年在CN期刊发表论文不少1 ?有课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 立项和新技术备案资料等。 少一篇扣0.1分。 于10篇。 33 20 1. 对护士的管理有明确的规定。 2 ?依法执业，持证上岗。 ?随机抽查10名护理人员的相关护理人员结构合理。 ?稳定护士队伍，逐年压缩合同制护士比例。到2007年，合同制护士占证件。一人不符合要求扣0.5分。 全院护士总数不超过15%；到2010年不超过5%。在编护士、合同制护?查稳定护士队伍的措施及其落实 士同等待遇。 情况，合同制护士比例未下降酌情 扣0.5―1分,到 2007年超过15%扣 全分。 ?未做到同等待遇酌情扣0.5-1分。 2. 对各级各类护士的资质、各岗5 ?根据各护士岗位职责和技术能力要求制定其资质条件、聘用及选拔的程 位的技术能力有明确要求。 序。 ?查资料。未汇编成册扣1分。 ?培养临床专科护士，.到2010年底，专科护士不低于2%. ?抽查各类护士岗位资质、培训情 ?全院大专以上学历护士占护士总数30%. 况。一人不合格扣0.2分。 ?重点专科及重症监护病房护士长应具有副主任护师以上技术职称、护理?未开展培养专科护士工作扣2 专业大专以上学历。 分。 ?特殊科室（ICU、CCU、急诊科、手术室、血透室等）护理人员有相关?大专学历以上护士不达标，少1% 培训或工作经历，大专以上学历者?40%。 扣0.2分。 ?临床教学人员必须具有护理大专以上学历，护师以上职称。 7 ?病房护士与床位比至少达到0.4 ：１. 3. 对各护理单元护士人力的配 ?对各护理单元护士人力的配置，逐步实施省《五年规划》提出的以实际查医院人事部门及临床科室护士人置有明确的原则与标准，确保满 护理工作需要为基础的护士配置标准要求。 力配置情况。第???项一项指标足实施等级护理的质量与患者 ?重症监护室护士与床位比达到2.5 －３：１， 不达标扣全分，第?项1个科室不安全的需要， ?医院护士总数至少达到卫生技术人员的５０％. 达要求扣0.5分。 4. 有紧急状态下对护理人力资1 ?有切实可行的实施方案。 ?无方案扣1分。 源调配的方案。 ?有护理应急队伍。 ?方案落实不到位、不及时扣0.5 分。 34 5. 有各级各类护士的在职培训5 ?护理部有专人分管护士的在职培训，有计划、有目标、有措施、有评价。 ?无专人分管扣0.5分。 计划。 ?有新护士岗前培训计划，岗前培训率100%。 ?查第?~?项资料。缺一项计划扣 ?有护士毕业后（5年内）规范化培训计划和继续教育计划。 1分。 规范化培训率每年?95%，继续教育合格率每年?95%，护士长以上管理?抽查培训记录。一项不达标扣0.5 人员外出学习（省及省级以上的培训）每年不低于20%。 分。 ?“三基”考核人人达标，设护理示教室。护理部组织理论考试每人每年?抽查10份护士业务技术档案。未 不少于2次，技术操作考核每人每年不少于2次（含心肺复苏）。护理技建立扣1分，一人材料不全扣0.2 术操作合格率?95%。（理论考试?85分、技术操作?90分为合格） 分。 ?建立健全护士业务技术档案。内容包括：执业注册、培训学习、论文发?现场抽考5名护士技术操作，1 表、理论考试、技能考核等。 人不达标扣0.5分。 ?无护理示教室扣1分。 10 1. 建立并实施基础护理质量评2 有评价标准并付诸实施。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评无标准扣2分；缺1次考评记录扣价标准。 一次、护士长每周考评一次。 0.5分。 2. 建立并实施专科护理质量标2 ?制订各专科及常见疾病（每专科?3种疾病）的护理质量标准。 无标准扣2分；缺1次考评扣0.5准。 ?检查并落实专科护理质量标准。护理部每季度检查考评一次，护士长每分。 周考评一次。 3. 建立质量可追溯的机制，定期2 ?护理部、各护理单元每次考评有记录、有反馈、有动态评价和改进措施。 ?抽查护理质量考评资料，缺乏动与不定期对护理质量标准进行?护理查房：护理部每季度一次，护士长每月一次；护士长夜查房每日一态管理酌情扣0.5—1分。 效果评价，并体现在持续改进的次。 ?护理查房少一次扣0.5分。 过程中。 35 4 . 按照《病历书写基本规范（试2 ?执行卫生行政部门有关护理文件书写规定。 ?抽查10份现病历，其中2份危重行）》进行护理文件书写，有定 护理文件包括：体温单、医嘱单（护理内容）、医嘱执行单、住院患者护病人护理记录；2份手术病人护理期的质量评价。 理记录（围手术期护理记录）、危重患者护理记录、手术护理记录等。 记录；5份一般病人护理记录。书 ?有培训记录。 写一处不合格扣0.1分。 ?各类文书评分须达到各设定分值的85%；护理文书评分值总和?85%。 ?抽查培训记录。未开展培训扣1 ?护理文书质量评定标准按《安徽省病历书写规范》执行。 分。 ５. 有重点护理环节的管理、应2 ?制定重点护理环节的管理要求。重点护理环节包括：出入院、转出转入、?抽查资料。无预案、无重点护理急预案与处理程序。 围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等。 环节管理要求扣1分。 ?制订意外及紧急事件（如气管插管意外拔管、自杀、灾害等事故）的处?现场考核护士。一人不合要求扣 理预案。 0.5分。 ?护士能识别护理工作中的重点环节、意外与紧急事件，掌握意外及紧急 事件的处理程序与原则。包括：报告、抢救、保护、记录等。 30 1. 17 （1）临床护理工作体现人性化3 ?制订并落实护理人员语言行为规范。 ?抽查相关资料。无规范扣1分。 服务，充分保护患者知情同意权?建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。当病人接受?、?、?现场抽查。一项工作不与隐私权。 与护理有关的特殊诊疗时应充分尊重病人的知情权、选择权。 落实，扣0.5分。 ?执行保护性医疗制度。 ? 多1次扣1分，未及时查处一例 ?为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境， 扣1分。 ?护患纠纷投诉年发生次数?5次，查处率100%。 36 （２）基础护理与分级护理的措4 ?执行卫生厅分级护理的质量标准。 ?随机提问4名护士。一人回答不施到位。 ?基础护理应做到： 全扣0.5分。 a.床单位整洁、舒适。 ?现场抽查4个病区10位病人的基 b.病人卧位适当，符合病情和诊治要求。 础护理落实情况。一人不合要求扣 c.配备病员服，并定期更换。 0.5分。发生1例护理并发症扣2分。 d.病人卫生：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。 e.分级护理、饮食标记明确，做到“三统一”（医嘱单、护理单、床头卡）， 病员一览表上设分级护理标志。 f.无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎） g.各种护理盘准备齐全，护理车、治疗车适合病房需要，无噪音。 ?基础护理合格率?90%。 ?低于90%扣2分。 （３）护士对住院患者的用药、2 ?护士对住院患者的用药、治疗应做到准确、及时、无误。 现场抽查2个病区病人的用药、治治疗提供规范服务。 ?严格执行三查七对制度和操作规程，严密观察用药、治疗过程及用后的疗落实情况。发现一人不合要求扣 反应，掌握不良反应及意外情况的处理措施。 0.5分。 （４）对实施围手术期护理的患2 ? 建立并落实术前访视、术后支持服务的制度和程序。 ?无制度或程序不得分。 者有规范的术前访视和术后支 手术室护士做到对大手术病人的术前访视、对所有术后病人与病房护士交?抽查5名病人，了解手术室、病持服务制度与程序。 接达100%，并准确及时记录。 房护理工作的落实情况。一人未做 ?设置麻醉复苏室，专人护理。 到扣 0.5分。 ?病房围术期护理措施落实到位。 a. 术前准备及时充分。 b. 术后病人交接完备，观察严密，记录准确、及时。 （５）提供适宜的康复和健康指2 ?能针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出?随机抽查5名病人健康教育知识导。 院指导。 的掌握情况。一人不合要求扣0.5 ?骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室等，能针对不同病人制订并实分。 施康复指导计划。 ? 查5个病区康复指导计划。无计 ?充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开展形式多样的健划扣1分，一人未落实扣0.2分。 康教育。 37 （６）各种医技检查的护理措施2 ?病人进行血糖、B超、内镜 、影像、介入等检查前准备充分，告知宣抽查5名病人。一人一处未落实扣到位。 教到位。 0.5分。 ?病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。 （７）密切观察患者病情变化，2 按分级护理质量标准和病人病情变化严密观察、及时正确处置。护理记录一处不合要求酌情扣0.2―1分。 根据要求正确记录。 做到客观、真实、准确、及时、完整。 2. 10 （１）建立并实施危重患者护理5 ?依据省卫生厅分级护理质量标准，结合本院实际，制定并实施危重患者?无标准不得分。无危重病人不得质量标准。 护理质量标准。 分，少1名危重病人扣1分。。 ?对危重患者进行护理时，护士应掌握： ?查6名病人。护理措施一处不到 a. 病人基本情况 b.医学诊断、既往史 位扣0.5分。有护理并发症一项扣2 c.饮食、睡眠及排泄 d.目前阳性体征及阳性检查指标 分。 e.专科护理要点 f.主要用药及目的 ?合格率未达标不得分。 g.常见并发症预防 h.有针对性康复计划 查病人情况： a.“六洁”、“四无” b.生命体征观察、病情和心理变化记录准确、及时 c.治疗护理措施落实情况 d.交接班重点突出，有连续性。 ?危重患者护理合格率?90%。 （２）护理部、各护理单元有危2 ?建立并实施危重病人登记报告和质量检查制度。 无制度不得分。措施不落实、未及重病人质量检查记录。 ?有专项检查记录，有改进措施。 时检查或无记录酌情扣0.5―1分。 （３）能够保证监护仪、呼吸机2 ?护士能熟练掌握监护仪、呼吸机等仪器的使用，及时识别和正确处理意现场抽查2名护士的操作情况，包等仪器的有效使用，保证对危重外及紧急情况。 括：监护仪、呼吸机的使用、吸痰、患者实施安全的护理操作。 ?保证使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训到位，培训率口腔护理、气管切开护理等。一人 100%。 一项不符合要求扣0.5分。 38 （4）建立与完善护理查房、护1 ?有制度、有执行记录。 ?查制度。缺1项制度扣0.5分。 理会诊、护理病例讨论制度，护?组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论。?查记录。无执行记录扣0.5分。 理部备案。 护理会诊必须由科护士长、护士长、专科护士承担；护理病例讨论由高级 职称的护理人员主持。 3. 3 ?有与医院发展同步的整体护理实施方案，有明确的护理理念，并落实到?无方案不得分。 位。 ?发现护士职责不到位、分工不合 ?模式病房开展率?50%。 理各扣0.5分。 ?护士的职责、分工科学合理，非护理工作不能占用护士人力，保证护士?一项未达要求扣0.5分。 职责到位。 ?护理满意度未达标不得分。 ?执行护理程序并做到： a. 入院评估与病人状况相符。 b.护理措施落实到位，并进行效果评价。 c. 健康教育覆盖率100%。 d.护理记录准确、及时、完整、客观。 ?病人对护理工作满意度?90%。 10 1. 护理部、各护理单元有护理差2 ?制定并实施护理差错报告及安全管理制度，建立护理差错事故和意外事?查书面资料和记录。无制度不得错和安全管理制度。 件登记本。 分。一项未落实酌情扣分。 ?有护理差错的处置流程、评价、信息反馈和改进措施。 ?一人不知晓扣0.2分。 ?护理人员知晓安全知识。 2. 完善专项护理质量管理制度，1 ?有成文的专项护理质量管理和意外事件处置制度并落实。 ?查书面资料和记录。缺一项扣0.5如各类导管脱落、患者跌倒、压 ?根据病人情况和病情需要配备床栏、扶手、气垫床等，设施齐备。 分。 疮等。 ?现场检查，安全设施一处不到位 扣0.5分。 3. 护理设施、器械、仪器安全。 2 ?护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、仪器的使用与管理、安全隐?现场抽查病室内是否存在安全隐 患和 防范措施。 患。发现一处扣0.5分。 ?护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。 ?随机抽查护理人员对急救设施的 ?护理单元抢救车、急救设施完好、备用。抢救车、急救设施要求做到“五使用情况。一人不能正确使用扣 定”（定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查0.5分。 维护）和后勤保障落实。 ?现场抽查抢救车、急救物品完好 ?急救物品完好率100%。 情况。不达标扣全分。 39 4. 药品安全。 2 ?药品分类管理，专人负责，内服、外用药标签明确，药品无混放现象。 ?现场抽查2个护理单元。一处不 ?毒麻药品专人、专柜加锁管理，班班交接，有记录。 合要求扣0.5分。 ?特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用。 ?现场抽查护理单元冰箱管理情 ?病室备用药物品种、数量合适，无过期、失效药品。 况。未按要求存放扣0.5分。 5. 操作安全。 2 ?严格执行护理技术操作规程，确保操作安全。 ?现场抽查护理人员技术操作，询 a.按医嘱正确给药（口服、注射、静脉药等），并有记录。 问操作程序及安全保障措施。发现 b.正确执行输血操作规程。输血前由2名护士交叉核对，并在输血单上签一人一处有误扣0.5分。 名、签时间。 ?抽查2个病区的查对制度执行情 ?严格执行查对制度，确保相关手术、治疗、检查部位准确无误。 况。一处未查对扣0.5分。 6. 护理人员的职业安全与防护。 1 ?护理人员上岗前有职业安全知识培训，有记录。 ?随机抽查护理人员对职业安全知 ?特殊科室有针对性的职业安全预防措施，并落实。 识掌握情况。一人答不出扣0.2分。 ?执行国家对特殊疾病如艾滋病、SARS等职业防护规定。 ?现场检查相关科室的安全防护措 施。无措施扣0.5分。 5 1. 手术室与中心供应室工作流2 ?参考本标准中医院感染管理组有关标准要求。 位置、布局不合理一处不合要求扣程合理，符合预防和控制医院感 ?功能分区明确，标志清晰，内部布局、工作流程合理，人流、物流设置0.5分。工作流程一处不落实扣0.5染的要求 不交叉，洁、污路线分明。 分。 ?环境卫生学监测、管理及效果、消毒灭菌技术操作等符合卫生部《医院 感染管理规范》。 2. 制定并实施相关的工作制度、2 ?建立健全手术室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。执行手术病?查资料。缺一项扣0.5分。 程序、操作常规。 人术前访视、术中配合及严格查对、术后交接制度，手术护理记录准确、?现场检查。一处流程不落实、未 及时。 做到扣0.5分。 ?建立健全供应室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。下收下送及?抽查手术室、供应室各10件灭菌 时、满足临床需要。一次性无菌医疗用品限量储存，符合库存要求。 物品。一件不合格扣1分。 ?对可重复使用的器械、物品有明确的环节质量要求和操作流程，保证落 实。消毒灭菌合格率100%。 40 3. 与临床保持良好的沟通机制，1 ?每月征求临床科室的意见及工作评价，有改进措施，提高服务能力。 抽查相关资料。未开展扣1分。满满足住院患者的需要。 ?满意率?90%。 意率未达标不得分。 1. 基础护理合格率?90% 有统计记录。 查记录，不达标不得分。 2. 危重患者护理合格率?90% 有统计记录。 查记录，不达标不得分。 3. 医疗器械消毒灭菌合格率有统计记录。 查记录，不达标不得分。 100%。 4. 急救物品完好率100%。 有统计记录。 查记录，不达标不得分。 5. 病房床位与病房护士比例 有统计记录。 查记录，不达标不得分。 1：0.4 41