早期纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗救治重症脑科患者的临床意义

早期纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗救治重症脑科患者的临床意义 早期纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗救治重 症脑科患者的临床意义 四川医学2005年6月第26卷(第6期)SichuanMedicalJournal,2005,Vol,26,No.6?595? 早期纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗救治重症脑科患者的临床意义 罗洪海,彭玉平,李涛平,张喜安,漆松涛 (广州南方医科大学附属南方医院,广东广州515000) 【摘要】目的探讨早期纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗对纠正重症脑科患者缺氧及防治肺部感染的临床意 义.方法分析比较重症脑科患者早期纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗25例和规吸痰机吸痰25饲动脉血氧纠 常 正情况,肺部感染发生率,肺部感染控制时间,两组其他治疗相同.结果早期纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗能 明显迅速改善缺氧,纤维支气管镜吸痰组肺部感染发生率及肺部感染治愈时间显着低于非纤维支气管镜吸痰组(P< O.O1).结论对重症脑科患者可先考虑早期纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗取代常规吸痰以通畅呼吸道,尤其是 合并明显缺氧,呼吸道异物和肺部感染者. 【关键词】重症脑科患者;纤维支气管镜;缺氧;肺部感染 【中图分类号】R651;R743【文献标识码】A【文章编号】1004—0501(2005)06一o595一o3 Theclinicalsionificanceoffiberopticbronchoscopyandbronchoalveolarlavagetotreatthec riticallyillpatientsofneuro- surgeryatearlierperiod.LuoHonghai,Pengy,LiTaoping,eta1.Nan,lgHospital,SouthernM edicalUnlversi~y,Gua:~hou G~,dong515000,Ch/na 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheclinicalsignificanceoffiberoptiebroneho6copy(FOB)andbronehoalveolarlavagn (BALIl0treatthecriticallyillpatientswithseVerehypoxemiaandpId啪 naryinfection.Methodsecorrectedresultofhypoxemia. theincedeneeofpulmonaryinfectionandthedaysofpulmonaryinfectionbetreatedofthe25criticallyillpatientswithseverehypoxemia andpulmonaryinfection~eatedbyFOBandBALandanothersimilar25patiemstreatedbyordinarywaysinourdepartmentfromJuly 2003toJanuary2004wereanalyzedandcompared.ResultsWithFOBandBAL,~vet'ehypoxemiacanbeco--tedinashorttime.the ineedeneeofpulmonaryinfectionandtheaaysofpulmonaryinfectionbetreatedofthepatientstreated'byFOBandBALwerelowerthan theothergroup,andtheyweresi~cantlydifferent(P<0.O1).ConclusionFOBandBALmaytakeplacethe0ldinarywaysinthose criticallyillpatientsofneurosurgery,especiallythosewith~verehypoxemia.aspiratedforeignbodyandpulmonaryinfection. 【Keywords】 criticallyillpatientsofneurosurgery;fiberopticbronchoscope;bronchoalveolarlavage:hypoxemia;pulmonaryinfee- tion 重症脑科患者(格拉斯哥昏迷评分GCS<8分)意 识障碍严重,自主呼吸功能弱和舌根后坠,同时颅内高 压等因素引发呕吐胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物的返流误吸以及脑外伤颅 底骨折血性脑脊液的误吸等,常导致痰液淤积,肺部感 染,吸人性肺炎,呼吸道的不通畅等,低氧血症的发生 率可高达60%一70%…,严重影响脑的供氧,加重脑 的损伤而严重影响预后.同时呼吸道的不通畅,误吸 也是导致肺部感染的重要因素之一,加重脑的缺氧,也 因此而影响预后.我们于2003年7月至2004年1月 对重症脑科患者呼吸道分泌物多,有明显缺氧者(动脉 血氧分压<60mmHg)采取早期纤维支气管镜吸痰,支 气管肺泡灌洗,并与同期重症脑科患者进行常规吸痰, 两组进行对比,分析,现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下. 1资料和方法 1.1一般资料:随机抽取2003年7月至2004年1月 期问重症脑科病人(GCS<8分)有明显缺氧者(动脉血 氧分压<60mmHg),随机分为A,B两组,纤维支气管 镜吸痰组(A组):25例,男14例,女11例,其中重型颅 脑损伤12例,高血压脑出血9例,自发性脑出血术后3 例,脑肿瘤术后1侧,年龄15—67岁,平均37岁;非纤 维支气管镜组(B组):25例,男12例,女13例,其中重 型颅脑损伤11例,高血压脑出血8例,自发性脑出血 术后4例,脑肿瘤术后2例,年龄1371岁,平均36 岁. 患者均在3d内出现呼吸道分泌物较 1.2方法:两组 多,血氧饱和度逐渐下降时行气管切开术,A组术前心 电图等检查未见明显禁忌证,患者早期行纤维支气管 镜吸痰,所有操作在心电监护,血压及血氧饱和度监测 下进行.操作前视情况先予药物降颅压治疗,以吸纯 氧3rain或高频通气,置镜前常规向气管内滴人2%利 多卡因23ml,整个操作过程持续高流量吸氧.将纤 支镜从气管切开套管插人,边插人边吸痰,插至病变的 肺段,亚段支气管处,吸除痰液,常规于第1次采集气 管分泌物进行细菌培养与药敏试验,以指导抗生素的 使用,痰较粘稠者以所配灌洗液(生理盐水100nd,庆 大霉素8万u,甲硝唑50ml,地塞米松5rag)于病变的 肺段行支气管肺泡灌洗,如果患者咳嗽反射严重或者 血氧饱和度下降明显则暂停操作,待情况改善后继续 进行,重复操作23次.每13治疗1次,连用3—8d. 有胃内容物返流者加用碱性液(5%碳酸氢钠)灌洗,B 组用普通吸痰机吸痰,其他治疗两组相同.两组分别 ? 596?四川医学2005年6月第26卷(第6期)S/chuanMed,/ca/Journal,2OO5,.26,No.6 于吸痰前和吸痰后30rain,120min抽取动脉血测定氧 分压. 1.3观察指标:?观察两组患者动脉血气改善情况; ?观察两组患者肺部感染情况及控制时间. 1.4统计学处理:所得数据以均数?标准差(?s) 表示,采用配对t检验分析,P<0.05为差异有显着 性. 2结果 2.1测试结果:结果表明,A组在纤支镜治疗后动脉 血氧分压明显改善,与开始治疗时比较,差异有显着 性,P<0.05;与对照组B组相同的时间点相比较差异 有显着性,P<0.05.见表1. 表1两组不同时间点动脉血氧分压的变化(mmHg) 注:与纤支锾治疗前比较,?P<0.05,与B组相同的时同点比较,? P<O.O5 2.2肺部感染发生率及感染控制时间:根据气道分泌 物较前明显增多且体温高于38?,白细胞高于1.5× 10/L且分类以中性粒细胞为主,呼吸音增粗或有哕 音,支气管分泌物呈脓性以及床边x线胸相支持等作 出肺部感染诊断;气道分泌物明显减少且体温低于 38~C,白细胞总数及分类基本正常,双肺呼吸音清晰及 床边X线胸相提示炎症消退确定肺部感染控制.A组 肺部感染13例(52.00%),3,1ld控制,平均7d;B组 肺部感染19例(76.00%),5,18d控制,平均9d. 3讨论 由于重症脑科患者均意识障碍严重,咳痰反射差, 自主呼吸功能弱和舌根后坠,同时颅高压等因素引发 呕吐胃内容物的反流误吸以及脑外伤颅底骨折血性脑 脊液的误吸等,常导致呼吸道的不通畅,同时其下丘脑 . 垂体.肾上腺髓质轴兴奋,产生一系列交感神经介导 的神经内分泌反应,大量儿茶酚胺应急性释放,肺组织 充血水肿,可致神经源性肺水肿,从而导致严重的低氧 血症,影响脑的供氧,加重脑的损伤而将会明显影响预 后.同时呼吸道的不通畅,误吸也是导致严重而难于 控制的肺部感染的重要因素之一.肺感染是重症脑科 患者常见并发症,Sterling等…报道其病死率达33%, 71%,是影响预后的重要因素之一.它可加重脑的损 伤:影响气体交换,使血氧饱和度下降,脑供氧不足;肺 部感染可引起体温升高,使代谢增加,耗氧量增加,进 一 步加重脑缺氧,体温的升高又引起血脑屏障通透性 改变,引起酸中毒和神经组织刺激性的氨基酸释放量 的增加,自由基,缓激肽增多,白细胞的大量浸润,使免 疫功能下降,加速了脑组织的水肿,坏死,颅内压升高, 形成一恶性循环,终可导致多器官功能衰竭及引发中 枢神经功能衰竭,并反过来又将加重肺部感染,若感染 得不到控制,则会出现恶性循环,终致死亡.因此在改 善颅内高压的同时如何尽快提高氧供,纠正低氧血症, 改善脑干的缺血缺氧状态,激活上行网状激活系统,从 而利于脑干功能的恢复觉醒. 目前常规治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 主要为导管吸痰,雾化吸人,全 身应用抗生素等,但常规吸痰管反复吸痰,可能导致支 气管粘膜损伤,且不是在直视下进行,对支气管内深部 粘稠痰及痰栓,误吸异物和血块难以吸出,而且昏迷病 人咳嗽反射弱,痰多在深部,一般吸痰存在排痰不彻 底,难以解除肺不张,局部药物浓度不高等不足,易使 病菌滋生繁衍,造成肺部感染. 纤支镜能吸出深部痰及误吸异物,支气管肺泡灌 洗术可稀释粘稠痰及痰栓,直接清除支气管分泌物及 误吸异物,目的性强,效率高-2J,而且在直视下操作可 避免或减少气管粘膜的损伤,能在比较短的时间内迅 速改善缺氧状态-3J.A组患者在颅高压缓解,无明显 纤维支气管镜禁忌证的前提下早期行纤支镜吸痰及误 吸异物,支气管肺泡灌洗术,30min后即可有比较明显 的改善,随后随着时间的推移进一步改善,治疗前后比 较,差异有显着性,P<0.05;而对照组改善明显比较 慢,两组相同时间点比较P<0.05,有显着差异性.同 时A组患者纤支镜吸痰等治疗后缺氧纠正率可达 95%,而B组为80%,两组比较P<0.05,有显着差异 性.此外予纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗术同时局部 灌人抗生素及地塞米松,能提高局部有效药物浓度,使 病灶部位的药物浓度显着提高,很快达到有效的杀菌 浓度,病灶部位的高浓度激素又有消炎,抗过敏和解除 支气管痉挛等作用,从而可促进病变的吸收好转-4J,也 可使气管阻塞所致的炎症很快得到改善,有利于感染 控制及粘膜水肿消除,并减少了细菌毒素反应,缩短疗 程.有胃内容物返流误吸患者,纤维支气管镜下可见 气道炎症严重,局部有小水疱,糜烂等,呈粘膜酸性烧 伤表现,这是胃酸返流误吸所致,采用支气管碱性液体 及抗生素液灌洗3,5次后可见原来烧伤表现明显改 善,而这显然是常规吸痰所不能做到的. 肺部感染常发生于伤后2,10d,以伤后3,6d为 最多见5.本研究A组肺部感染发病率52.00%,明 显低于文献报道;而B组76.00%,与报道相似.两组 感染均发生于起病后2,8d,无明显差别,A组肺部感 染发生率显着低于B组(P<0.01).而且纤支镜可深 部取痰标本,比常规通过咳嗽或吸引器采样的细菌学 检查更为准确,可靠,能给予有效的抗生素治疗,避免 四川医学2005年6月第26卷(第6 期)SichuanMedic~Journal.2005.Vo1.26,No.6?597? 了抗生素应用的盲目性,能较快控制病情.A组并发 肺部感染患者均于3,1ld内控制肺部感染症状及体 征,平均7d;B组5,18d控制,平均9d,两组比较有显 着的差异性(P<0.O1). 但KerwinAJ等L6J也提出在重型颅脑损伤患者中 止痛及气管内局 使用纤维支气管镜尽管采取了镇静, 部麻醉,但在操作过程中仍可能导致短暂的颅内压升 高及短暂的脑缺血,甚至有导致脑疝的潜在危险.我 们认为即使常规吸痰也存在类似的风险,而且我们术 前精心准备,颅高压经处理后缓解,术前评估脑疝的潜 在风险较小,术中高流量吸氧及持续心电,血氧,血压 监测,术者操作熟练而轻柔,动作迅速而准确,避免长 时间负压吸引及过度刺激造成气道痉挛和损伤,这种 风险是可以大大降低的,本组无1例因纤维支气管镜 操作而诱发脑疝者.此外行纤支镜前先予高频通气提 高动脉血氧分压也是一个不错的选择J,但无咳嗽反 射的患者宜行分泌物吸除和刷检取样,支气管肺泡灌 洗则需慎重,以免灌洗液滞留支气管肺泡导致缺氧,窒 息等严重后果. 参考文献: [1]SterlingTR,HoEJ,KirkpatfiekMB,da/.Diagnosisandtreatmentofven— tilator-associatedpneumonia—impactonsurvival,Adecisionanalysis[J]. Chest.1996.110(4):1025—1034 [2]LieblerJM,MarkinCJ.Fiberopticbronehoseopyfordiagnosisandtreatment [J].CritCareClin,2OO0,16(1):83,100 [3]HilbertG,GrusonD,CardinaudJP,et.Bronehoscopywithbronehoalve— olarlavageviathelaryngealmaskairwayinhi一riskhypoxemieimmuno— suppressedpatients[J].CritCareMed,2001.29(2):249,255 [4]屈霖.气管切开患者支气管肺灌洗的治疗 体会 针灸治疗溃疡性结肠炎昆山之路icu常用仪器的管理名人广告失败案例两会精神体会 (附32例报告)[J]. 中国内镜杂志,2002,8(10):90,91 [5]谭沛南,暴连喜,黄细富,等.颅脑损伤气管切开后医院肺部感染 的临床研究[J].中华医院感染学杂志.2001,11(2):98,99 [6]KerwinAJ,CroceMA.FabianTC.eta1.Effectsoffiberoptiebrenehoseopy onintraeranialpressureinpatientswithbraininjufy:aprospectiveclinical study[J].JTrauma,2OOO,48(5):878,882 [7]HautmannH,CamF,HuberRM.et02.Hifrequencyjetventilation ininterventionalfiberoptiebronehoscopy[J].AnesthAnalg,2OOO.90(6): l436,l440 希恩综合征并光滑球拟酵母败血症,脑膜炎1例 吴友根,赵峰,古小琼,陈诚,曾雪山,邓述勇 (攀枝花市19冶医院,四川攀枝花617023) 患者,女,49岁.因持续性全头胀痛,耳呜,乏力, 纳差,视物旋转,呕吐2个月余,伴阵发性定向力障碍 及晕厥,每次持续约lOmin后自行缓解,无发热,心慌 等症状.当地对症治疗效果差.于2005年1月8日 入院.1981年生产时大出血,产后无乳,月经不再来 潮,怕冷(一直未检查,治疗).其弟有乙型肝炎病史. 查体:T36.3cI=,P60次/min,R18次/rain,BP130/ 80mmHg.背入病房,精神萎靡,表情痛苦,问答尚正 确,记忆力,计算力减弱.全身多处瘀斑,瘀点,未见阴 毛,腋毛.全身浅表淋巴结未触及,心,肺听诊(一). 腹软,肝,脾未及,颈抗(+),四肢肌张力正常,巴氏征 阳性.血常规:HGB103g/L,WBC8.2X109/L,N0.88, L0.16,血糖6.2mmol/L,血K3.04mmol/L,HBsAg阳 性,ALT97U/L,TP64g/L,ALB35g/L,GLO29g/L.胸 片示:双肺纹理增粗,颅脑CT平扫未见异常.考虑为 病脑.给予甘露醇脱水,激素等抗炎,抗感染及补液对 症支持疗法,效果不佳.1月11日腰穿刺脑脊液 (CSF):无色透明,压力230mmH2O,潘氏试验阴性,蛋 白112mg/L,糖0.35mmol/L,氯化物120mmol/L,RBC40 X106/L.红细胞形态大小正常,墨汁染色见可疑酵母 样菌.当晚予氟康唑抗真菌治疗.1月12日腰穿刺 CSF:无色透明,RBC251X106/L似皱缩RBC,WBC16 X106/L,涂片未见抗酸杆菌,革兰染色见酵母样菌,蛋 白109mg/L,糖0.55mmol/L,氯化物122mmol/L,并真 菌,细胞培养.同时予血培养.眼底视乳头无水肿,视 网膜未见出血.1月12日晚因病情无好转自动出院. 后CSF,血培养鉴定结果:光滑球拟酵母. 光滑球拟酵母为条件致病菌,其败血症中,60%以 上病人查不到原发灶.在正常人的咽腔,阴道和皮肤 等处,均可有一些真菌寄生和暂居.这些真菌在正常 情况下不发生疾病,但在各种因素促使机体防御机能 降低或大量真菌入侵机体时即使致病性弱的条件致病 菌,亦可引起败血症的可能.真菌败血症多数有高热, 往往伴有真菌肺炎,脑膜脑炎,该例不发热可能与病情 危重有关.真菌血培养阳性,结合临床症状可确立诊 断.阴性亦不能排除真菌败血症的可能.主要由于真 菌侵入血行后即很快进入组织,在血循环中停留时间 较短.该例临床表现完全支持希恩综合征之诊断,惜 未作相关激素水平测定.希恩综合征长期未诊断及治 疗可能是该例诱发真菌感染的主要原因.