小脑幕切迹的应用解剖

小脑幕切迹的应用解剖 ?应用解剖? 小脑幕切迹的应用解剖121 1吕伯实 , 夏 晖 ， 赵振美 , 孙丰刚 3141 帅 朱建忠 ， 张海东 ， 梁长虎 ， 刘 (1.泰山医学院解剖学教研室，山东 泰安 271000; 2. 山东省煤炭工人泰山疗养院妇产科; 3. 泰山医学院附属医院 CT 室; 4.山东省医学影像学研究所，济南 250021) 【摘要】目的:为小脑幕切迹区病变的影像学诊断和外科治疗提供解剖学依据。方法16 个颅:脑湿标 本，采用中线位幕下和小脑上外科手术入路暴露开小脑幕切迹区,进行显微解剖观测。结合 10 例沿眦耳线 获取的颅脑横断层标本和 5 例成人健康自愿者 MR 图像，研究了小脑幕切迹区的神经和血管走行以及和 周围结构的毗邻关系。结果:幕切迹上份内有大脑大静脉、基底静脉和大脑后动脉走行，幕切迹的两侧与 海马旁回相毗邻。幕切迹中份内有滑车神经、小脑上动脉、大脑后动脉、脉络丛前动脉、小脑中央前静脉的 属支和基底静脉走行。滑车神经和小脑上动脉走在幕切迹游离缘的内下方，大脑后动脉沿幕切迹游离缘 的内上方后行。该段幕切迹的两侧和海马旁回及钩相毗邻。幕切迹下份内有动眼神经、基底动脉、小脑上 动脉及其分支，其两侧和海马旁回、钩及其深面的杏仁体相毗邻。结论:小脑幕切迹与动眼神经、滑车神 经、大脑后动脉、小脑上动脉密切毗邻。在暴露小脑幕切迹的过程中，滑车神经是最易受到损伤的结构。小 脑上动脉的小脑中脑段是识别幕切迹中份内滑车神经的理想标志。小脑幕切迹疝时易于挤压大脑后动 脉、中脑和动眼神经。 【关键词】小脑幕切迹; 滑车神经; 小脑上动脉; 大脑后动脉; 动眼神经 【中图分类号】R323.1 【文献标识码】A 【文章编号】1001-165X(2008)03-0245-04Applied anatomy of tentorial notch of cerebellum Lü Bo-shi*, XIA Hui, ZHAO Zhen-mei, et al. * Department of Anatomy, Taishan Medical College, Shandong Taian 271000, China 【Abstract】Objective: To provide anatomic data for imaging diagnosis and surgical treatment of the diseases of tentorial notch region. Methods: We studied the neurovascular course of tentorial notch region and the adjacent relationships between the tentorial notch and surrounding structures through the microdissection of tentorial notch region afforded by the median infratentorial-supracerebellarapp roach in 16 cadaveric embalmed heads and using 10 series cranial transverse sections and the MR images of 5 adult healthy volunteers. Results: Great cerebral vein, basal vein and posterior cerebral artery coursed within the superior part of tentorial notch. The parahippocampal gyrus was adjacent laterally to tentorial notch. The trochlear nerve, superior cerebellar artery, posterior cerebral artery, anterior choroidal artery, precentral cerebellar vein and basal vein coursed through the middle part of tentorial notch. The trochlear nerve and superior cerebellar artery coursed inferiorly and medially to the free margin of tentorial notch, however, posterior cerebral artery coursed superiorly and medially to the free margin of tentorial notch from anterior to posterior. The parahippocampal gyrus and uncus was adjacent laterally ro tentorial notch. There were trochlear nerve, basal artery and superior cerebellar artery and its branches within the inferior part of tentorial notch. The parahippocampal gyrus, uncus and the amygdaloid body situated the deep of uncus were adjacent laterally to tentorial notch. Conclusions: The tentorial notch closely contacts with oculomotor nerve, trochlear nerve, posterior cerebral artery and superior cerebellar artery. The trochlear nerve is a very delicate structure that can be easily injured during the exposure of the tentorial notch. The cerebello-mesencephalic segment of the superior cerebellar artery is the good landmark to identify the trochlear nerve that situated within the middle part of tentorial notch. The uncus and the medial part of the parahippocampal gyrus herniate medially and downward through the tentorial incisura, easily causing oculomotor nerve, midbrain and superior cerebral artery compression. superior cerebellar artery; posterior 【Key words】tentorial notch of cerebellum; trochlear nerve; cerebral artery; oculomotor nerve 小脑幕切迹与鞍背间形成的小脑幕裂孔内有中脑【收稿日期】2007-04-03 通过。当小脑幕上部脑肿瘤、脑外伤以及脑出血等脑血 【基金项目】山东省医药卫生科研项目(KY200316) 管性病变引起颅内压增高时，其外上方的海马旁回和 【作者简介】吕伯实(1954-)，男，山东莱芜人，教授，本科，主要从事应 用解剖学和断层解剖学研究工作.Tel:(0538)6222176, E-mail: bshl@tsmc. 钩被挤入小脑幕切迹内形成小脑幕切迹疝，压迫大脑 edu.cn 缘中点横径 33.86 mm(25.86~47.12 mm)。幕切迹上方 脚及相邻的脑神经，出现相应的临床症状，严重者将危 及病人的生命。小脑幕切迹内的血管神经尤其滑车神 7.43 mm(7.08~7.78 mm)与海马旁回、钩相邻。经的硬膜内段的解剖学描述较少，而且这些资料绝大 2.2 小脑幕切迹内侧缘相邻的神经及毗邻关系[1~4]多数是从单纯解剖的角度进行描述。近年来有学者 2.2.1 动眼神经 自脚间窝出脑经大脑后动脉与小脑 用影像学方法对幕切迹内的滑车神经和动眼神经的走 [5，6]上动脉之间前行，至幕切迹内侧缘，距后床突左侧 行及和血管的关系进行了探讨或单纯从外科手术入 [7](7.98?0.40)mm;右侧(7.11?0.10)mm 处穿过幕切迹(见 路研究过颞底 - 经小脑幕手术入路的解剖。使用外科 手术入路并结合断层标本和 MRI 图像研究小脑幕切迹 图 1)进入海绵窦。经统计学处理(P>0.05)，左右侧无显 区的报道很少。本研究将采用中线位幕切迹手术入路 著性差异。 探讨幕切迹区的显微外科解剖并结合尸体横断层标本 2.2.2 滑车神经 自中脑背侧下丘下方出脑前行，绕 和对应的 MR 图像以及活体 MR 图像来探讨幕切迹区 大脑脚外侧，逆小脑上动脉及其分支前行，距幕切迹游 的血管神经走行及其毗邻关系以及幕切迹和周围结构 离缘左侧(4.55 ?0.40)mm; 右侧(4.37 ?0.60)mm 处与小 的毗邻关系，以期为小脑幕切迹区病变的影像学诊断 脑上动脉交叉(图 2)，(其中 6 侧未交叉)，后紧贴幕切 迹边缘下方继续前行，离后床突左侧(14.98?1.10)mm; 和外科治疗提供解剖学基础。 右侧(13.65 ?1.30)mm 处穿幕切迹(见图 3)进入海绵 1 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 与方法 1.1 小脑幕切迹区的显微外科解剖 窦，经统计学处理(P>0.05)，左右侧均无显著性差异。 16 例颅脑标本，采用中线位幕下和小脑上外科手术入路暴 2.3 小脑幕切迹内侧缘相邻的血管及毗邻关系。露出小脑幕切迹区，将小脑蚓的顶部向下牵拉，打开四叠体池的 2.3.1 大脑后动脉 自基底动脉发出，起始部离后床后壁，然后在手术显微镜下对小脑幕切迹区进行解剖观察和测 量。本研究对小脑幕切迹的形态结构进行了观察，确定幕切迹及 突左侧(14.15 ?2.50)mm; 右侧(15.66 ?1.20)mm(图 4)， 其周边神经、血管、海马旁回和钩的相邻关系，并找出它们之间的 走行规律。 绕大脑脚 13 例在幕切迹游离缘上方平行后行，其中 3 1.2 小脑幕切迹区的断层解剖例 6 侧于幕切迹游离缘下外方左侧 3.54 mm;右侧 3.55 10 例颅脑标本的其中 4 例采用 Siemens 公司产 Magnetom mm 后行，继而沿海马旁回的钩转至颞叶和枕叶的内侧 Sonata Maestro Class 1.5T 超导磁共振扫描仪。用头部正交线圈， 面。大脑后动脉起始部横径左侧(2.39?0.42)mm;右侧采用高空间分辨率 3D-CISS 序列(TR 12.00 ms,TE 5.89 ms),翻转 (2.50?0.10)mm，经统计学处理(P>0.05)，左右侧均无显 角度 70?，单次信号采集，层厚0.50 mm,矩阵 512?512，扫描视野 230 mm?230 mm.将 3D-CISS 序列扫描数据在经眦耳线的横轴位 著性差异。 以 0.50 mm 的层厚进行 MPR 重建。然后将扫描后的 4 例标本和 2.3.2 小脑上动脉 自基底动脉末段发出，绕大脑脚 另外 6 例标本，采用常规的断层标本制作方法，沿眦耳线获取5 在幕切迹内下方后行并与滑车神经交叉，继向后内行 mm 层厚小脑幕切迹区的连续横断层标本。用上述扫描参数采用 走并发分支供应脑干和小脑。左侧小脑上动脉发 5,6 高空间分辨率 3D-CISS 序列获取 5 例健康成人自愿者0.5 mm 支，其中 3 支布于脑干、2,3 支布于小脑上面;右侧小 层厚的平眦耳线 MR 横断层图像。然后将同一标本的 MRI 图像 和断层标本对照研究，并结合活体M R 图像及上述的显微解剖结 脑上动脉发 5,6 支，其中 2,3 支布于脑干、3 支布于 果，确定小脑幕切迹周缘及相邻的脑组织的正常影像学表现，找 小脑上面。小脑上动脉起始部横径左侧(1.41?0.20)mm; 出重要的识别标志，并探讨各相关结构的变化规律，以期为小脑 右侧(1.56?0.10)mm(见图 2)，经统计学处理(P>0.05)， 幕切迹区的 MRI 早期精确定位和经小脑幕切迹的手术入路，提 左右侧均无显著性差异。供可靠的形态学基础。 2.4 小脑幕切迹的断层解剖 2 结果 用自动牵开器将小脑蚓的山顶推向下方。打 2.4.1 经小脑幕切迹上份的横断面 该层面切及小脑开四 幕的上份，双侧小脑幕呈“U”形。其内为小脑蚓的顶部。 叠体池的后壁，显示小脑幕切迹，在小脑幕切迹内找到 幕切迹内有大脑大静脉、基底静脉、大脑后动脉和小脑Galen 静脉丛并且分离小脑中脑裂内的静脉以暴露出 上动脉走行。左右基底静脉位于幕切迹的前份由前外 四叠体板。仔细分离开小脑中脑裂内的蛛网膜后沿四 向后内走行，然后向上汇入大脑大静脉。左右大脑后动 叠体板向下暴露出下丘，在下丘下方可看到上髓帆系 脉位于幕切迹后份，小脑幕游离缘的前外侧靠近海马 带和系带外侧的滑车神经的起始部。 旁回。小脑上动脉位于幕切迹后份，小脑蚓顶部的前 2.1 小脑幕切迹 小脑幕前内侧缘游离形成幕切迹，方。小脑幕切迹前邻第三脑室的后界即缰三角、缰连 合、松果体和大脑大静脉池，其两侧和海马旁回相邻 与鞍背间形成 (图 5)。 的小脑幕裂孔内有中脑通过。自幕切迹后缘至鞍背上 2.4.2 经小脑幕切迹中份的横断面 该层面切及小脑 缘中点前后径 52.73 mm(39.80~63.34 mm),幕切迹两侧 幕的中份，左、右小脑幕呈大“八”字形，在经小脑幕切 图 1 动眼神经和小脑幕切迹的关系 1.动眼神经 2.后床突 3.大脑后动脉 4.小脑上动 脉 5.小脑幕切迹 图 2 滑车神经和小脑上动脉的关系 1.滑车神经 2.小脑上动脉 3.小脑上动脉的分支 4.大脑后动脉 5.小脑幕切迹 图 3 滑车神经和小脑幕切迹的关系 1.滑车神经 2.小脑幕切迹 3.大脑后动脉 4.小脑 上动脉 图 4 大脑后动脉和小脑幕切迹的关系 1.大脑后动脉 2.滑车神经 3.小脑上动脉 4.小脑 幕切迹 图 5 经小脑幕切迹上份的横断面 1.基底静脉 2.大脑后动脉 3.小脑上动脉 4.大脑 大静脉 5.海马旁回 6.松果体 7.小脑幕切迹 图 6 经小脑幕切迹中份的横断面 1.大脑后动脉 2.脚间池 3.小脑上动脉 4.滑车神 经 5.小脑幕切迹 6.中脑的大脑脚 7.海马旁回 图 7 经小脑幕切迹中份的横断 MRI 1.大脑后动脉 2.滑车神经 3.小脑上动脉 4.小脑 幕切迹 5.海马旁回 6.中脑的大脑脚 图 8 经小脑幕切迹下份的横断面 1.基底动脉 2.大脑后动脉 3.小脑上动脉 4.动眼 神经 5.视交叉 6.漏斗 7.后交通动脉 8.颈内动 脉 9.大脑中动脉 10.大脑前动脉 11.钩 12.杏仁 体 13.海马旁回 Fig.1 The relation between trochlear nerve and the tentorial notch of cerebellum 1,trochlear nerve; 2, processus dorsi sellae, 3, posterior cerebral artery; 4, superior cerebellar artery; 5, tentorial notch of cerebellum Fig.2 The relation between trochlear nerve and superior cerebellar artery 1,trochlear nerve; 2, superior cerebellar artery; 3,the branches of superior cerebellar artery; 4, posterior cerebral artery; 5, tentorial notch of cerebellum Fig.3 The relation between trochlear nerve and the tentorial notch of cerebellum 1,trochlear nerve; 2, tentorial notch of cerebellum; 3,posterior cerebral artery; 4, superior cerebellar artery Fig.4 The relation between posterior cerebral artery and the tentorial notch of cerebellum 1,posterior cerebral artery; 2,trochlear nerve; 3,superior cerebellar artery; 4,tentorial notch of cerebellum Fig.5 Transverse section through the superior part of tentorial notch of cerebellum 1,basilar artery; 2,posterior cerebral artery; 3,superior cerebellar artery; 4,great cerebral vein; 5,parahippocampal gyrus; 6,pineal body; 7,tentorial notch of cerebellum Fig.6 Transverse section through the middle part of tentorial notch of cerebellum 1,posterior cerebral artery; 2,interpeduncular cistern; 3,superior cerebellar artery; 4, trochlear nerve; 5,tentorial notch of cerebellum; 6,crus cerebri; 7,parahippocampal gyrus Fig.7 The transverse MRI through the middle part of tentorial notch of cerebellum 1,posterior cerebral artery; 2,trochlear nerve; 3,superior cerebellar artery; 4,tentorial notch of cerebellum; 5,parahippocampal gyrus; 6,crus cerebri Fig.8 Transverse section through the inferior part of tentorial notch of cerebellum 1,basilar artery; 2, posterior cerebral artery; 3, superior cerebellar artery; 4, oculomotor nerve; 5, optic chiasma; 6, infundibulum; 7, posterior communicating artery; 8, internal carotid artery; 9, middle cerebral artery; 10, anterior cerebral artery; 11,uncus; 12,amygdaloid body; 13, parahippocampal gyrus 迹中份的横断层标本和相应的 MR 图像上，幕切迹的 侧为环池本部，向后和位于幕切迹内的四叠体池相连。 前内侧为中脑的典型断面，中脑的前份为左右大脑脚， 幕切迹内的血管神经主要走行于环池内，位于环池前 份靠近海马旁回由前向后走行的是大脑后动脉。位于 两脚之间为脚间池，池内有动眼神经前行，大脑脚的外 环池后部靠近幕切迹游离缘后内侧走行的是小脑上动经小脑幕下份的横断层标本上，幕切迹边缘内侧 有动眼神经前行。在经小脑幕中份的横断层标本上，幕 脉。在环池后部由后向前走行的神经为滑车神经，该神 经和小脑上动脉及其分支关系密切，动脉往往行于该 切迹边缘的内侧，由外侧向内侧依次为环池内的大脑 神经的上方。在横断层标本和对应的 MR 图像上小脑 后动脉、中脑的大脑脚和脚间窝内的动眼神经。小脑幕 上动脉位于滑车神经的前内侧。幕切迹的前外侧和海 切迹的前、外和上方与海马旁回、钩相毗邻。由上向下 马旁回及钩相毗邻。当出现小脑幕切迹疝时海马旁回 的小脑幕切迹疝是临床上最常见和最重要的脑疝，其 和钩突向内侧可直接压迫其内侧的大脑后动脉、中脑 病理解剖特征是海马旁回的内侧份和钩通过小脑幕切 的大脑脚和脚间窝内的动眼神经(图6, 7)。 迹突向下、内侧，从而导致动眼神经和脑干受压，其临 床表现主要表现为动眼神经、中脑的大脑脚和大脑后 2.4.3 经小脑幕切迹下份的横断面 该层面切及小脑 [9]。临床上采用的海马旁回和钩切除术 动脉受压的症状幕的下份，小脑幕位于颞骨岩部尖端的前内侧呈短 可直接改善动眼神经、中脑的大脑脚和大脑后动脉受 “八”字形。幕切迹的前内侧为脑桥上份和鞍上池。脑桥 [10]压的症状。小脑幕切迹区各结构的毗邻关系在经小脑 上份的前方为基底动脉，基底动脉的两侧为动眼神经。 幕中份的断层标本上易于识别和辨认。本研究结果为 该层面动眼神经紧邻海马旁回和钩的内侧，小脑幕切 小脑幕切迹区病变的影像学精确定位和早期诊断提供 迹疝海马旁回和钩向内下方移位时，动眼神经易受压 了可靠的形态学基础，亦为临床神经外科医生行小脑 迫，出现相应的临床症状。前方的鞍上池内有视交叉、 幕切迹区的手术提供了解剖学依据。 本研究采用中线位幕下和小脑上外科手术入路方 漏斗、颈内动脉的末端及大脑中动脉、后交通动脉等。 式并结合断层标本和 MR 图像，进一步确定了幕切迹 幕切迹的前外侧为海马旁回和钩。钩的深面为杏仁体， 周边的结构及其相应的毗邻关系，以期为小脑幕切迹 杏仁体的后方为侧脑室的下角。钩、杏仁体和侧脑室下 区病变的影像学诊断和外科治疗提供可靠的断层解剖 角 3 者之间的关系恒定，可作为识别钩的标志(图8) 。 和显微外科解剖学基础。 3 讨论 小脑幕切迹的外上方与海马旁回、钩相邻，幕【参考文献】 切迹 [1] Blinkov SM, Gabibov GA,Tanyashin SV. Variations in location of the 边缘的内侧有动眼神经前行，幕切迹边缘的内下方有 arteries coursing between the brain stem and the free edge of the tentorium [J]. J Neurosurg, 1992,76(6):973-978. 前行的滑车神经以及后行的小脑上动脉，幕切迹边缘 [2] Adler DE, Milhorat TH. The tentorial notch: anatomical variation, 的内上方有大脑后动脉后行。当颅后窝小脑幕以上脑 morphometric analysis, and classification in 100 human autopsy 血管病变、新生儿产后颅内出血引起颅内压增高时，使 cases [J]. J Neurosurg, 2002,96(6):1103-1112. 海马旁回和钩嵌入幕切迹，形成小脑幕切迹疝，疝入的 [3] Ardeshiri A, Wenger E, Holtmannspotter M, et al. Subtemporal approach to the tentorial incisura: normative morphometric data based on 海马旁回内侧份和钩可压迫相邻的动眼神经、滑车神 magnetic resonance imaging scans [J]. Neurosurgery, 2006,58 (1 S): 经引起相应的临床症状，如斜视，瞳孔散大和瞳孔对光 22-28. 反射消失等;严重者将危及病人生命以至导致死亡。 [4] 胡 凡，徐启武，崔尧元.天幕裂孔侧方区显微解剖研究[J].中国神经 精神疾病杂志 2004，30(4):275-277. 滑车神经自下丘下方出脑前行绕大脑脚外侧，沿 [5] Zhang WG, Zhang SX, Wu BH. A study on the sectional anatomy of the 幕切迹边缘内下方前行与小脑上动脉及其分支紧密毗 oculomotor nerve and its related blood vessels with plastination and 邻并相互交叉，在靠近小脑幕切迹时，小脑上动脉的主 MRI [J].Surg Radiol Anat, 2002,24(5):277-284. 干往往走行于滑车神经的上方，故在影像学和小脑幕 [6] 梁长虎，柳 澄，于富华，等.脑池段滑车神经的 MRI 影像解剖及神经 血管关系[J].实用放射学杂志 2005，21(3):228-231. 切迹手术中可以小脑上动脉作为识别滑车神经的位置 [7] 李泽福，徐启武，车晓明，等.颞底—经小脑幕手术入路的应用解剖 和走行的理想标志。而大脑后动脉多数沿幕切迹游离 学[J].中国临床解剖学杂志 2004,22(2):159-161. [8] Ammirati M, Musumeci A, Bernardo A, et al.The microsurgical anatomy 缘上方平行后行，故小脑幕的游离缘是区分小脑上动 of the cisternal segment of the trochlear nerve, as seen through different 脉及其分支和大脑后动脉的标志结构。滑车神经的硬 neurosurgical operative windows [J]. Acta Neurochir, 2002,144 (12): 膜内段可以分为 3 段:四叠体段、环池段和小脑幕段。 1323-1327. [9] 王建莉，俞学斌，裘天仑，等.小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞 29 例分 四叠体段位于四叠体池内中脑下丘的下外侧，走行于 析.浙江创伤外科 2004，9(6):381. 幕切迹游离缘的前内侧;环池段走行于中脑大脑脚外 [10]Mori K, Ishimaru S,Maeda M. Unco-parahippocampectomy for direct 侧的环池内，位于幕切迹游离缘的内下方;小脑幕段走 surgical treatment of downward transtentorial herniation [J]. Acta 行于小脑幕游离缘内由硬脑膜围成的管内，周围有自 Neurochir, 1998,140(12):1239-1244. 身的蛛网膜覆盖。在暴露小脑幕切迹的过程中，滑车神 [8]经是最易受到损伤的结构，故滑车神经的精确解剖知 识在外科手术过程中避免损伤滑车神经非常有帮助。