肝脏血流阻断在肝脏部分切除手术中应用的动物研究

肝脏血流阻断在肝脏部分切除手术中应用的动物研究 肝脏血流阻断在肝脏部分切除手术中应 用的动物研究 蒲辉，姚敦武 作者单位:怀化医学高等专科学校附属怀化市第三人民医院。湖南怀化418000。 摘要:评价肝脏血流阻断在家兔肝脏部分切除手术中的应用。方法:取普通家兔为实验对象，分为4组，每组20只，分别对其进行Pringle法、半肝阻断法、半肝阻断+肝下下腔静脉阻断法阻断肝脏血流及对照组(行开腹手术，但不做血流阻断)，分别测量阻断前后的中心静脉压，肝脏部分切除后的出血量(切除相同部位的肝脏，尽量保证其大小及肝脏断面的面积相等),阻断30分钟后恢复肝脏血流30分钟，分别测量阻断前后转氨酶的数值，最后处死实验对象。对所取得的数据进行统计学分析。为了解肝下下腔静脉阻断对家兔的影响，另取家兔15只，全麻后开腹结扎其肝下下腔静脉(肾静脉以上)，关腹后清醒麻醉，观察其存活情况及术后第7天的肝、肾功能变化。结果:1、第一、三种方法中心静脉压显著下降，第二种方法中心静脉压变化不明显。2、三种阻断方法的出血量均较对照组减少，其中第三种方法出血量优于第一种方法，第一种方法优于第二种方法。3、三种阻断方法均对肝功能有损害，其中第二、三种方法优于第一种方法，二、三种方法之间无明显差异。单纯结扎肝下下腔静脉对家兔无明显影响(麻醉清醒后可正常进食及活动)，术前、术后的肝肾功能变化无显著差异。 关键词:中心静脉压、肝下下腔静脉、血流阻断。 *通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn Zooscopy of application of block of Hepatic blood flow in the liver excision surgery Abstract PU HUI,YAO DUN WU (The third people's Hospital Affiliated to Huaihua Medical College in Huaihua City in hunan 418000,P.R.China) Objective:to study application of block of Hepatic blood flow in the liver excision surgery in rabbits. Methods: 80 rabbits were randomly assigned into 4 groups, receiving either Pringle maneuver, hemihepatic vascular occlusion or combined with infrahepaticIVC clamping, or a blank control (processing laparotomy with no vascular manipulation). In all cases, three parameters were measured: 1) CVP prior to and after vascular occlusion; 2) blood loss after hepatectomy, where same part and same size of the liver were resected; 3) liver function before blood flow exclusion for 30 minutes, and after 30 minutes of reperfusion. 15 extra rabbits were operated to evaluate the effects of infrahepatic IVC clamping on liver and renal function. Infrahepatic and suprarenal IVC was ligated in laparotomy with general aneasthesia. Post-operative vital signs, liver and renal function were recorded for seven days. *通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心， 邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn Conclusion: 1. CVP decreased significantly in the first and the third group,but not in the second group. 2. Blood loss during operation in three experiment groups were all less than the control group, and was the least in the third group,the first group was less than the second. 3. Liver function was impaired in all three experiment groups. No significant difference was found between the second and third group, which were both better than the first group. 4. Pathological results indicated similar necrotic patterns in yall three experiment groups. There was no detectable necrosis in the non-occluded area in the second and third groups. At last, single ligation of infrahepatic IVC did not have notable impact on rabbits. Key words: central venous pressure lowhepar inferior venae cava Blocked blood flow. [1]由于肝炎发病率高我国，而肝癌为肝炎的严重并发症， [2]死亡率高，手术是目前治疗肝癌的最有效的办法，因为肝 [3]脏血流丰富，故术中出血成为了制约肝脏手术的一大障碍， 目前临床上常用的肝脏血流阻断方法有:Pringle法、半肝阻 [4]断法、半肝阻断+肝下下腔静脉阻断法。本研究用家兔为实 验对象，对以上血流阻断方法进行对比和评价。 1 材料与方法: 1.1实验分组 *通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心， 邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 取成年普通家兔95只，雌雄不论，体重约1.5kg-2.0kg(1.96kg?0.17kg)，由中南大学动物试验学部提供，雌雄分开饲养。随机分成5组，A组20只，开腹后行Pringle法阻断肝门;B组20只，开腹后行半肝血流阻断(分别阻断肝左内叶、左外叶或肝右内叶、右外叶);C组开腹后行半肝血流阻断及肾静脉上肝下下腔静脉;D组20只为对照组，开腹后不做任何阻断;E组15只，开腹后单纯结扎其肾静脉上肝下下腔静脉，然后关腹，麻醉清醒后观察其活动情况。具体情况见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1。 表 1 试验家兔分组情况 组别 处理 动物数(只) A Pringle法 20 B 半肝血流阻断 20 C 半肝联合下腔 20 D 空白对照 20 1.2动物模型的建立 将分组后的家兔按处理的不同分别建立动物模型，动物试验前12小时禁食，自由饮水，麻醉采用3%戊巴比妥钠，按30mg/kg经耳缘静脉注射麻醉，麻醉后建立耳缘静脉通道，静脉滴注生理盐水，滴数为5滴/min,以维持生理需要量，如家兔中心静脉压下降明显，可予以静脉缓慢推注生理盐水提高血容量。 家兔予以颈部及腹部剪毛，麻醉满意后固定于兔操作台上，先行颈静脉置管。于兔颈部消毒、铺巾，提起颈外侧皮肤(左、右均可)，用组织剪剪开约3-4cm，分离皮下组织，显露颈静脉(该静脉由2根较小的静脉汇合而成)，充分游离该静脉约1cm，过双线，远心段予以结扎，近心段丝线轻轻提起，用眼科剪剪破颈静脉，置入一注满生理盐水的输液管(由医用头皮针剪掉针头后改造而成)约3-5cm(可感觉到一次明显突破感)，接注射器回抽可见回血推注生理盐水无明显阻力后予以固定，接压力探测器，可得到一上下波动的压力图(见附图1)。再行开腹手术，消毒、铺巾后经正中线进腹，用生理盐水纱布覆盖胃肠道并轻轻向下推，充分显露肝脏，可见该肝脏分为6叶(左肝外叶、左肝内叶、右肝内叶、右肝外叶，尾状叶及方形叶)，且每叶肝脏均有较明显的肝蒂相连。 A组:抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶后予以阻断第一肝门，可见全肝变为*通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 土黄色(见附图2)，观察其中心静脉压变化，后随机切除左、右肝4叶中的一叶 2下端(尽量保证其大小为3cm×2cm×1cm，肝脏断面面积为2cm)，测量其十分钟的出血量，间断缝合肝断面止血，阻断20分钟后解除阻断，肝脏颜色可见逐渐恢复，肝脏再灌注30分钟后抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶，并与阻断前进行对比。最后静脉注射空气处死家兔。 B组:抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶后予以阻断半肝血流(随机阻断肝左内叶、左外叶或肝右内叶、右外叶)(见附图3)，可见阻断肝叶变为土黄色。观察其中心静脉压变化，后随机切除阻断肝叶中的一叶下端(尽量保证其大小为3cm 2×2cm×1cm，肝脏断面面积为2cm)，测量其十分钟的出血量，间断缝合肝断面止血，阻断20分钟后解除阻断，阻断肝叶颜色可见逐渐恢复，肝脏再灌注30分钟后抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶，并与阻断前进行对比。最后静脉注射空气处死家兔。 C组:首先将实验兔的腹腔脏器推向左侧，显露出肝下下腔静脉，彻底游离肾静脉上肝下下腔静脉约1cm并过带备用，抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶后予以阻断半肝血流(随机阻断肝左内叶、左外叶或肝右内叶、右外叶)，可见阻断肝叶变为土黄色。再阻断肝下下腔静脉，观察其中心静脉压变化，后随机切除阻 2断肝叶中的一叶下端(尽量保证其大小为3cm×2cm×1cm，肝脏断面面积为2cm)，测量其十分钟的出血量，间断缝合肝断面止血，阻断20分钟后解除阻断，阻断肝叶颜色可见逐渐恢复，肝脏再灌注30分钟后抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶，并与阻断前进行对比。最后静脉注射空气处死家兔。 D组:该组为对照组，中心静脉置管及开腹后不做任何阻断，抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶后随机切除左、右肝4叶中的一叶下端(尽量保证其大小为3cm 2×2cm×1cm，肝脏断面面积为2cm)，测量其十分钟的出血量，间断缝合肝断面止血，30分钟后抽血查谷丙转氨酶及谷草转氨酶，并与阻断前进行对比。最后静脉注射空气处死家兔。 E组:该组的设立是为了检验肾静脉上肝下下腔静脉阻断对家兔的影响，故该组家兔不行中心静脉置管，开腹后游离肾静脉上肝下下腔静脉并予以4号丝线结扎，后用4号丝线全层间断关腹，静脉使用青霉素一次后清醒麻醉。单笼饲养并观察其活动、进食等一般情况。术后7天抽血查肝、肾功能与术前进行对比。*通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 该组共家兔15只。 附图1 中心静脉压的压力显示 *通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 附图2 肝门阻断后全肝变成土黄色 附图3 半肝血流阻断(右肝外叶及右肝内叶) *通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 1.3动物试验结果 A、B、C、D、E五组动物试验在操作过程中如出现下列情况则剔除该试验对象，用新的试验家兔代替。1、游离血管时出现意外，导致大血管破裂或断裂，致试验动物大出血死亡。2、行中心静脉置管后测其压力，发现其不明原因的波形紊乱而不适合该项试验。3、开腹后发现其存在肝脏病变。4、麻醉剂量掌握不佳致试验动物死亡。五组动物试验均按原试验 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 完成试验例数，数据如下: 表2 A、B、C、D四组阻断前后中心静脉压变化情况 参数 A B C D 中心静脉压 阻断前(mmHg) 7.9?1.36 8.0?1.45 7.8?1.31 7.9?1.29 阻断后(mmHg) 7.0?0.91 7.9?1.45 5.9?0.98 表3 A、B、C、D四组阻断后出血量情况 参数 A B C D 出血量(ml) 4.2?0.85 5.1?1.03 3.6?0.91 27.1?4.65 表4 A、B、C、D四组阻断前后转氨酶变化情况 组别 谷丙转氨酶(u/l) 谷草转氨酶(u/l) 阻断前 阻断后 阻断前 阻断后 A 45.5?7.43 1280.2?36.71 25.6?11.78 1356.2?68.11 B 40.1?6.52 542.7?42.65 24.9?10.98 621.3?54.34 C 42.7?7.55 639.4?36.74 26.8?10.33 569.5?66.71 D 46.7?7.87 50.6?6.77 27.6?11.24 30.3?10.78 E组家兔全部顺利实施手术，一只家兔因麻醉未能苏醒而死亡，两只家兔因感染分别于术后第三及第四天死亡，余下十二只家兔均顺利存活，术后三天内手术后家兔在精神状况、活动及进食等一般情况方面较未手术家兔稍差，考虑为手术及麻醉的影响，3天后大部分手术家兔在一般情况方面与未手术家兔无明显不*通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 同，大便及小便排出情况正常。该组十二只家兔均存活超过七天，于试验结束时仍然存活(大约2月)。其术前、术后转氨酶情况见表。 表5 E组手术前后转氨酶变化情况 组别 谷丙转氨酶(u/l) 谷草转氨酶(u/l) 手术前 手术后 手术前 手术后 E 44.7?7.67 52.6?8.77 29.8?13.24 34.3?15.58 表6 E组手术前后尿素氮变化情况 组别 尿素氮(mg/100ml) 手术前 手术后 E 19.6?4.33 20.7?3.89 2.1.2.4统计学分析 采用SPSS Statistics 17.0统计分析软件对以上数据进行矩法分析，均符合正态分布。数据以均数? 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。 经对动物试验所取得的数据进行分析，可得到以下结果:1、Pringle法及半肝联合肝下下腔静脉阻断法会使中心静脉压显著下降，P,0.05，有统计学意义，半肝血流阻断法其中心静脉压变化不明显，P,0.05，无统计学意义。2、三种阻断方法的出血量均较对照组减少，P,0.01，有统计学意义，其中半肝联合肝下下腔静脉阻断法较Pringle法在出血量少，P,0.05，有统计学意义，Pringle法在出血量上优于半肝血流阻断法，P,0.05，有统计学意义。3、三种阻断方法均对肝功能有损害，术后转氨酶均较术前明显增高，P,0.01，有统计学意义，其中半 0.05，有统计学肝血流阻断法及半肝联合肝下下腔静脉阻断法优于Pringle法，P,意义，半肝血流阻断法及半肝联合肝下下腔静脉阻断法之间无明显差异，P,0.05，无统计学意义。单纯结扎肝下下腔静脉对家兔无明显影响(麻醉清醒后可正常进食及活动，大、小便正常)，术前、术后的肝、肾功能变化无显著差异，P,0.05，无统计学意义。 2 讨论 *通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 我们在阻断肝下下腔静脉后家兔的中心静脉压有所下降，但其下降幅度似乎 [5]不如人的明显，在阻断全肝入肝血流后家兔的中心静脉压也会出现较明显的下 [6]降，这与人在肝脏手术中的反应不一致，考虑其原因可能为:一、家兔腹腔血管与人相比具有更多或更为通畅的侧枝循环。二、家兔为食草性动物，为获得足够的营养物质其胃肠道系统十分发达，所以其来自胃肠道经门静脉系统、肝静脉系统流入肝后下腔静脉的血液比例较人为高，阻断该部分的血流可引起中心静脉压的显著变化。对家兔施行半肝血流阻断联合肝下下腔静脉阻断后切除部分阻断侧的肝脏，其肝脏断面出血较对照组明显减少，解除肝下下腔静脉阻断(仍保留半肝血流阻断)后可见肝脏断面出血较前增加，此点与人在肝脏手术中的情况一致。单纯结扎家兔肝下下腔静脉(肾静脉以上)，家兔仍可正常存活，且对其肝、肾功能无明显影响，术后头三天其一般情况较非手术家兔差考虑为麻醉及手术的可能性大。对于结扎肝下下腔静脉对人体是否产生近期和远期的影响，则没有相关的试验或数据说明。有文献 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 人下腔静脉梗阻后因下腔静脉回流障碍可出现布加综合症，但由于梗阻部位、梗阻程度及侧枝循环的开放情况不同，其表现的 [7][8]症状有很大区别。临床上我们可以看到因各种原因导致肝后下腔静脉逐渐狭窄直至完全梗阻，但因其侧枝循环开放良好患者可无或仅有轻微的临床表现，如腹水、肝脏肿大等。对于急性的肝下下静脉梗阻则未见大宗的文献报道。 3 结论 肝下下腔静脉阻断联合半肝血流阻断在肝脏部分切除手术中可以有效降低中心静脉压，减少术中出血，且不增加肝功能损害，为一种安全、有效的阻断方法。 参考文献: [1] 中国肝脏专家组. 肝脏解剖和肝脏手术切除术统一名称[J]. 中华外科杂志,2002,40(5):339-341. [2] 杨秉辉，张博恒.中国:肝癌研究新突破.继续医学教育.2006，20(31):105-107. [3] Wu CC, Yeh DC, Ho WM, et al. Occlusion of hepatic blood inflow for complex central liver resections in cirrhotic patients: a randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion techniques [J]. Arch Surg, 2002, 137(12) : 1369 [4] 石铮,杨明智,刘景丰等.原发性肝癌半肝切除术中不同血流阻断方式的应用研究[J].*通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心，邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn 中华普通外科杂志,2006,21(11):762-765. [5] 陈小非,郭建荣.控制性低中心静脉压技术的应用进展[J].中国医师进修杂 志,2010,33(3):75-77.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2010.03.036. [1] 张成武,赵大建,吴伟顶等. 肝悬吊法联合选择性出入肝血流阻断在半肝切除 术中的应用 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2011, 17 (3) . DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2011.03.027. [7] Wang Y, Lawson JA, Jaeschke H. Differential effect of 2-aminoethyl-isothiourea, an inhibitor of the inducible nitric oxide synthase, on microvascular blood flow and organ injury in models of hepatic ischemiareperfusion and endotnxemia[J].Shock, 1998,10( 1 ) : 20 - 25. [8] Murry CE, Jenning RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation, 1986,74:1124 *通讯作者:龚连生，男，外科学博士，博士生导师，外科主任医师，中南大学卫生部肝胆外科研究中心， 邮箱:gongliansheng8280@yahoo.com.cn