重症患儿的输血指征
比利时布鲁塞尔大学医院儿科ICU Biarent医师在
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中综述了危重患儿输血的危险,并推荐了输血的血红蛋白阈值。
输入红细胞(RBC)是小儿重症监护病房(PICU)常用的支持疗法,但输RBC能否增加患儿的氧供(DO2)仍有待证实。健康人有很好的生理储备,在发生贫血或DO2不足时有一定的代偿适应过程,但重症患儿,如有脓毒症和多器官功能不全综合征(MODS)时,会使这些适应机制受到损害,这时如果输RBC就可能会增加患儿氧的运输和DO2。
输血存在的风险
输RBC可能对危重患儿有害,虽然乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)经输血传播已很罕见,但仍存在细菌污染、巨细胞病毒(CMV),以及目前仍不能检测的病毒污染。
值得关注的是严重非感染性输血并发症,包括输血相关性急性肺损伤(TRALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、循环容量负荷过重、低血压、新生儿坏死性结肠炎、急性溶血、过敏反应、荨麻疹、移
植物抗宿主病、急性非溶血性发热、红细胞同种免疫、输血后紫癜、同种免疫性血小板减少症、白细
胞增多症、高钾血症、低钙血症等。
有证据
表
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明,输RBC可导致受血者免疫功能抑制,促发炎症反应。RBC血中有许多促炎分子,包括细胞因子、补体激活因子、氧自由基、组胺、溶解性磷脂酰胆碱及其他生物活性物质。它们能启动、
维持和加剧炎症反应过程,诱发全身炎症反应综合征(SIRS),脓毒性综合征,院内感染和MODS,使死亡率增高。危重患儿SIRS和MODS发生率分别为82%和18%,且SIRS是MODS的危险因素和前奏,给有SIRS的患儿输用RBC,其发生 MODS的危险性更高。
RBC血储存时间越长,危险性越大
衰老RBC血含有更多的促炎介质, 给予SIRS危重患儿输衰老红细胞,可加剧炎症过程。RBC储存少于4天,能恢复动物DO2依赖型氧耗,但储存28天的RBC则不行。储存日久的RBC中ATP下降,输注后RBC的存活率也较低,这必然导致更多溶血,游离的血红蛋白(Hb)与一氧化氮(NO)结合会引起血管收缩。
储存42天RBC的血浆能引起血管收缩和肺损伤。RBC的储存会使细胞膜的变形能力下降,损害微循环血流和细胞氧的利用。衰老RBC血2,3-二磷酸甘油(DPG)下降,使Hb与氧的亲和力发生改变,尽管增加了DO2,但组织氧的利用却受到阻碍。
重症患儿输血指征
儿科教学
书
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、指南、文献和专家建议对输RBC的血红蛋白(Hb)推荐的阈值差别很大,从Hb7.0 g/dl~13.0 g/dl。
2007年拉克鲁瓦(Lacroix)等发表了小儿PICU唯一的多中心、随机、对照研究结果。研究者将
住院最初7天Hb<9.5 g/dl病情稳定的危重患儿(637例),随机分为限制性输血组和开放性输血组。
限制组Hb域值<7.0 g/dl,输血的靶值是8.5~9.5 g/dl;开放组域值为<9.5 g/dl ,靶值11~12 g/dl。两组患儿均接受去白细胞的RBC血。
结果显示,限制组有54%(174例)未输用RBC;而开放组仅2%(7例)未输(P<0.0001)。限制组有38例发生MODS,而开放组有39例,两组发生率均为12%。两组均各有14例在28天内死亡,但发生严重不良事件、院内感染、ICU停留时间等方面,无显著差异。
研究者认为,在儿科病人中限制输血与开放输血的安全性相同,建议重症患儿的输血阈值为Hb7.0 g/dl。
输去白细胞血
拉克鲁瓦在研究中用的RBC都是去白细胞血。因为RBC血中所含白细胞会产生细胞因子,后者的数量与白细胞数和RBC储存时间有关。史密斯(Smith)等人的研究发现,在储存42天的RBC中,组胺、白介素(IL)-1β和IL-8浓度增高。使用去白细胞血的RBC,患者发生SIRS和MODS的危险较低,尤其是使用储存时间较短的血液。但RBC血浆内的白细胞因子和白细胞已不是唯一原因,储存时间长的RBC会释放游离Hb和脂质介质,它们会引起微血管收缩和肺损伤。用去白细胞的RBC血可以减少SIRS的危险。(张艳菊 邓硕曾)
结语
重症患儿输RBC仍存在争议,因为输血的副作用可能超过好处。在稳定的重症患儿中,Hb<7.0 g/dl输用去白细胞血是安全的,但对病情不稳定的重症患儿,输血问题仍有待于研究。
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