上消化道穿孔病人的个案护理查房
上消化道穿孔病人的个案 护理查房 查房流程护士长主持并作案例简介责任护士报告病案汇报个案护理计划床边查看病人互动护士长做查房小结 病案汇报 病例报告: 患者肖勇清23床，男性，36岁，住院号 201223571，于2012年11月25日入院，诊断上消化 道穿孔。一、现病史: 患者于2012年11月25日15时57分因“突发上腹剧痛”急诊入院。患者午间饱食，约两小时前突然出现上腹部疼痛不适，疼痛剧烈，不能忍受，后腹痛转至全腹，腹痛较前加剧，难以忍受。于我院急诊诊治，查腹部CT示:上消化道穿孔可能，拟“上消化道穿孔”收入院。 患者入院时，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平卧，自主体位，呼吸音粗。 四、生命体 征 三、个人史 二、即往史 生命体征:体温 出生原籍，无外 37.0度，脉搏:无肺炎、结核、 75次/分，呼吸: 地久居史。无毒菌痢等传染病史， 20次/分 血压: 物、放射、特殊 130/80mmHg否认药物、食物 化学接触史，无过敏史，否认外 疫区、疫水、牧伤史，否认手术 区接触史。已婚史。 。 六、辅助检查 五、一般状况 2012.11.25 腹部CT:腹腔内游离气体，十二指肠区 较多积液。发育正常，营养中等，
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情痛苦。皮肤粘膜:未见黄染、瘀斑。胸部:叩诊为清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心脏:心尖搏动正常，心率齐。腹部:平坦，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛均明显。 简要病情11-25患者于2012年11月25日予术前准备，拟急诊手术。患者于17:15在全麻下行“十二指肠球部溃疡穿孔修补术”。术后安返病房予补液、抗炎、心电监护、鼻导管吸氧、测BP、P、Rq2h，切口敷料清洁干燥，包扎完整，腹腔皮管、胃肠减压、保留导尿引流通畅，遵医嘱予二级、禁食处理。患者无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，四肢活动利，听诊肠鸣音未恢复。患者术后P:99次/分 ，R:19次/BP:165/91mmHg ，SPO2100。 简要病情 11-26 患者病情平稳，遵医嘱予停止吸氧，停心电监护，停测 BP、P、Rq2h，切口敷料外观干燥，鼓励患者床上活动。 11-28 15:30患者全身出现寒颤，汇报值班医生遵医嘱予非那根 25mg肌注后寒颤停止。16:20测体温38.3?C遵医嘱予 物理降温后复测体温37.3?C。予停保留导尿。 11-29 患者肠鸣音恢复，肛门排气后予停止胃肠减压。 11-30 遵医嘱改禁食为流食，停腹腔皮管引流。 … 护理评估(一)术前评估1.健康史和相关因素:病人平时健康状况一般，饮食尚可。 2.身体状况:病人腹部有压痛、反跳痛，腹肌紧张，脾肋下能触及。3.心理状况:病人有焦虑、恐惧心理，担心预后以及家庭经济承受能力。(二)术后评估1.一般情况:病人麻醉清醒后，意识清楚，生命体征平稳，切口敷料渗血不多，腹腔引流管妥善固定，引流通畅。2.并发症:未出现术后出血、感染、吻合口瘘等并发症。3.了解病人术后各种不适的心理反应。 主要护理诊断 1.疼痛:与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术 后切口疼痛有关。 2.体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁 食水有关。 3.焦虑和恐惧:与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预 后有关。 4.潜在并发症:腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜 炎有关。 5.低效性呼吸形态:与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有 关。 护理目标 1.病人恐惧减轻或缓解。 2.疼痛减轻或缓解。 3.营养状况的要缓解。 4.体液维持平衡。 5.并发症得到预防、及时发现与处理。 护理措施 护理措施 护理措施 护理措施(一)缓解疼痛1.禁食水，持续胃肠减压:减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.体位:术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力， 减轻疼痛和不适。 护理措施3.对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4.采取有效措施(如与他人交谈等)分散病人的注意力，使 其
放松。5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠 护理措施(二)维持体液平衡1.观察病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液:根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.饮食:暂禁食，肛门排气，胃管拔除后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 护理措施(三)心理护理 理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，以及手术前后的注意事项，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问，以增强病人对手术治疗的信心。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。 护理措施(四)预防腹腔内残余脓肿1.体位:全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流;同时也减少毒素的吸收。2.按医嘱应用抗生素，控制感染。3.保持腹腔内引流通畅:?妥善固定引流管:病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上;引流管的长度要适宜。?保持引流通畅:确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞;避免引流管受压、扭曲和折叠。?观察和记录引流液的量、颜色和性质;如发现异常情况，应及时通知医生。?严格无菌操作;每日更换引流袋，防止感染。 护理措施(五)保持呼吸道通畅1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.指导有效咳嗽 鼓励患者进行咳嗽咳痰。 护理评价 1.病人疼痛症状缓解至消失。 2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。 3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。 4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。 5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。 健康教育1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更 好的配合术后自我护理。2.消化道疾病的预防:?少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。?规律饮食:研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成 条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化?定时定量:要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规 定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过 饱。 ?温度适宜:饮食的温度应以“不烫不凉”为度。 健康教育 ?细嚼慢咽:以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多， 随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。 ?饮水择时:最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1 小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物 的消化。 ?避免刺激:不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃 壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应 少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。3. 定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。床边查看病人现场健康教育
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