动脉激发静脉采血检查对胰岛素瘤术前功能性定位的价值

动脉激发静脉采血检查对胰岛素瘤术前功能性定位的价值 动脉激发静脉采血检查对胰岛素瘤术前功 能性定位的价值 ?l86?JDiagnConceptsPract2002.Vo1.1.No.3 ? 研究报道? 动脉激发静脉采血检查对胰岛素瘤术前功能性定位的价值 陈富六 香港玛丽医院放射科 中圈分类号:R735.9文献标识码:B文章编号:1671—2870(2002)03一O186—02 2O世纪8O年代期间,曾有报道利用经肝的门静脉血 样对高胰岛素血症进行局部定位,其敏感度为75,. 8O.此种创伤性检查及其烦琐的技术现己被使用钙剂动 脉激发静脉采血检查(arterialstimulationvenoussampling.. ASVS)所取代.此技术可与选择性血管造影术联合应用.警 在最近1O年(1991,2001年),我院曾对CT诊断不明确的重 胰岛素瘤病人行ASVS检查,现报道如下. 资料与方法 1991~2001年间,我科共作了23例ASVS检查,其中 男14例,女9例,年龄22,27岁.这些病人临床和生化结 果皆提示高胰岛素血症,初步诊断为胰岛素瘤,但CT诊断 呈阴性或诊断不明确. 作ASVS时首先将导管插至左,右肝静脉,以备注射钙 前及其后的静脉采样分析(图1).同时作超选择性动脉导 管轮流插入胃十二指肠动脉,脾动脉,肠系膜上动脉及肝动 脉,并按0.025mmol/kg注射葡萄糖酸钙,后者为胰岛素的 促分泌剂,然后作肝静脉内的胰岛素水平系列测定(每 0.5min1次,共3min).鉴于胰脏的各部份由不同的血管 灌注,在胃十二指肠动脉,脾动脉,肠系膜上动脉及肝动脉 依次作选择性注射钙剂后,在肝静脉血样中会检测到比平 均值高2,3倍的胰岛素水平,因此可为胰岛素瘤作出灌注 区定位.21例的动脉激发使用上述4支动脉,2例同时采 用胰背动脉. 圈1动脉导管位于胃十二指肠动脉内.注射葡萄糖 酸钙.在左,右肝静脉导管采集血样 结果 大部分孤立性的胰岛素瘤在钙剂注射于相应灌注动脉 后,肝静脉血样内的胰岛素水平在0.5,1.5min时达到峰 值(图2,3).小部分肿瘤因血管组织丰富,会出现两次或 多次的动脉激发过程,但可定位于较高峰值的动脉灌注范 围(图4).胰岛素瘤的平均峰值高出基准值约4,5倍. O OO.5''.522.53 时闻(一in) .41岁.胰头部0.5cm肿瘤.胃十二指肠动脉注 圈2女 射钙剂后.肝静脉胰岛素峰值水平4倍于基准值 3 昌 般 日 鹜 00.511.522.53 时间(Min) 图男.l')岁.胰岛钩突lc?nl'肿瘤.肠系膜上动脉 (SMA)注射钙剂后.产生3()倍的峰值 8o 6o 拿 昌 4o 日 鹜 20 O 0011223 时间(Min) 图4男.3O岁.胰岛体部Icm'肿瘤,3支动脉注射钙剂后. 都产生高于2倍的峰值.但以肆动脉的激发为量矗 23例ASVS均顺利进行,且无并发症,有2O例施行手 术切除胰岛素瘤.其中19例ASVS的结果与手术所见吻 合,但2例在胰体部和胰尾部有多个小肿瘤,因此ASVS不 能逐一辨别.1例呈假阴性,因动脉激发后峰值只达1.9 倍,ASVS不能确认定位;但其MRI显示肿瘤,因此作手术 切除.2O例病人的胰岛素瘤位置分别为胰头部4例,钩突 3例,胰颈部1例,胰体部6例及胰尾部8例(其中2例病人 咖椭{暑咖椭{暑o 诊断学理论与实践2002年第1卷第3期 同时有2处病变).1例已有肝转移瘤3例未行手术.其 中2例拒绝手术治疗,1例经确诊排除胰岛素瘤. 讨论 对内分泌瘤病人行术前影像学检查,目的在于对内分泌肿 瘤进行解剖学定位以帮助制订手术 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,减少手术时间和降低 手术并发症.此种影像学检查可用于肿瘤的首次切除,也可应 用于肿瘤复发的切除.目前的影像学检查方法在这方面可提 供形态学和功能性的信息. 胰岛素瘤的体积通常约为1CI'U3或更小.一般而言,对高 胰岛素血症病人的长期药物治疗,结果往往不很满意,所以应 首选手术切除肿瘤.要充分利用术中超声对术中探查和肿瘤 切除作指导,术前的精确定位是很有价值的,能很好地将孤立 性胰岛素瘤与腺瘤,胰岛细胞增殖症或增生相鉴别.目前,已 可实施腹腔镜胰岛素瘤切除术,但需更精确的术前定位. 1.形态学定位 随着显影剂增强的多层螺旋CT和快速MR序列的应用, 对胰岛素瘤的形态学定位已有很大改善(图5,6).但这些非创 伤性检查对体积较小和缺乏血管组织的胰岛素瘤会受到制约. 选择性的血管造影对7O的胰岛素瘤病人能作出定位,但其 并不能对c'r/MR假阴性的病人作出诊断.一些确诊为高胰 岛素血症的病人,其胰岛素瘤往往无法被这些形态学方法定 位,而对于这些病人,功能性定位则能进一步提供帮助. 一I图5男.29岁.动态显影增强CT显示胰头部胰岛素瘤 一一(A)T1W影像显示信息病灶(B)T1W增强影像显示高信息病灶 图6女.49岁.胰尾部胰岛素瘤 2.功能性定位 功能性定位可采用核素显影或静脉取样法得以实现. 尽管生长抑素(奥曲肽)闪烁图对检测类癌瘤有高度敏 感性,但对胰岛素瘤的检出率却很低.平扫时,其假阴性率 约5O.有报道认为,应用单光子放射CT(SPECT)能改善 检出率,但在我院仅有的少数病例中仍存在假阴性.目前文 献提示,正电子发射断层摄影术(PET)一特导性的生长抑素应 有更敏感的检测,但这些核素显影所使用的核素极为昂贵, 而我们在这方面还没有经验. ASVS是一种具创伤性的功能定位方法,其局部定位的 检测敏感度极高,但只适用于一些CI'/MR呈阴性的病人. 注射葡萄糖酸钙时应小心慢慢注入,以免回流至其他血管而 ? l87? 产生错误结果.左,右肝静脉样本激素水平一致.若左肝静 脉难于采样可只用右肝静脉.动脉注射通常只采用上述4 支动脉,避免注射胰背动脉,以免发生急性胰岛炎.若术后 作ASVS,由于此动脉可能发生血管闭塞,则必须作血管灌注 解剖,以帮助解释其结果. ASVS仅能作灌注区定位,不能指示每个肿瘤的正确位 置,因此若多个肿瘤位于同一灌注区内时,则无法鉴别.AS— VS主要应用于缩小术时超声或探查的范围,以减少手术范 围和时间. 另外,当采用2倍胰岛索峰值为标准时,峰值只有1.9 倍的1例便呈假阴性.其实,这一2倍峰值只是经验性的, 有待进一步商榷.若峰值接近2倍时,应重复行形态学定位 检查,以提高诊断灵敏度. 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 生化试验结果能进一步证实高胰岛索血症.胰岛素瘤 的术前定位首先应使用增强造影的多层CT或MR,对于这 两种造影方法的选择,主要取决于医院有无这些设备.若形 态学检查没有结果,可进一步行ASVS作局部定位,以帮助 术中超声定位和手术切除. 参考文献 1.BrownCK,BartlettDL,DoppmanJL,etaLlntraarterial caldumstimulationandintra—operativeuhrasonographyin thelocalizationandresectionofinsulinomas[J].Surgery, 1997,122(6):1189-1194. 2.ChoKJ,VinikAI,ThompsonNW,eta1.Localizationof thesourceofhyperinsulinism:percutaneoustranshepatic portalandpancreaticveincatheterizationwithhormoneas— say[J].AJR,1982,139(2):237—245. 3.DoppmanJL,MillerDL,ChangR,eta1.Intraarterialcal- ciumstimulationtestfordetectionofinsulinomas[-J].world JSu~ery,1993,17(4):439—443. 4.KuB_EAW,ChanFL,TamSC,eta1.Casereport:locali- zationofoccultinsulinomabyintra-arterialstimulationwith calciumandvenoussamplingtechnique[J].ClinRadiol, 1992,46(1):55—56. 5.LoCY,ChanFL,Tam,eta1.Vali.1eofintra—arterial calciumstimulatedvenoussamplingforregionalizationof pancreaticinsulinomas[-J].Surgery,2000,128(6):903— 909. 6.SchillaeiO,MassaR,SeopinroF.?ln-pentetreotidescin— tigraphyinthedetectionofinsulinomas:importanceof SPECTimaging[J].JNuclMed,2000,41(3):459—462. 7.ZiITiITlerT,StolzelU,BaderM,eta1.Endoscopicultra— sonographyandsomatostatinreceptorscintigraphyinthe preoperativelocalisationofinsulinomasandgastrinomas. Gut,1996,39(4):562-568. (收稿日期:2002~5—17)