胸段食管癌腹腔淋巴结转移的临床分析

胸段食管癌腹腔淋巴结转移的临床分析 【摘要】目的:探讨胸段食管癌腹腔淋巴结转移规律及影响腹腔淋巴结转移的因素。方法: 对212例单纯手术切除的胸段食管癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果:全组腹腔淋巴 结转移率31.1,(66/212)，转移度11.1,(242/2174)，淋巴结“跳跃性转移”率为3.8,(8/212)。 胸上、中、下段食管癌腹腔淋巴结转移率分别为12.8,(5/39)、32.5,(40/123)、42.0,(21/50)。 肿瘤的分化程度、浸润深度、腹腔淋巴结的转移率有显著性差异(P<0.05)。结论: 胸段食 管癌腹腔淋巴结转移与肿瘤的分化程度、浸润深度有关，胸中、下段食管癌较胸上段更易发 生腹腔淋巴结转移;跳跃性淋巴结转移是胸段食管癌淋巴结转移的一个特点,各段食管癌均 应常规行腹腔淋巴结清扫。 【关键词】 胸段食管癌; 腹腔淋巴结; 转移 The clinical study on metastasis of abdominal lymph node forcarcinoma of the thoracic esophagus YU Liang, PANG Zuoliang, ZHANG Yu Department of General Surgery, Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China Abstract: Objective: To study the pattern of abdominal lymph node metastasis in thoracic esophageal carcinoma and to analyze the factors influencing abdominal lymph node metastasis and the metastasis direction. Method: To analyze retrospectively the clinical materials of 212 patients who had undergone resection of thoracic esophageal carcinoma. Results: Abdominal lymph node metastases were found in 66 of the 212 patients (31.3%)and skip metastases of the abdominal lymph node in 8 patients (3.8%). In 2174 lymph nodes desected, metastases were identified in 242 lymph nodes (11.1%). The rates of abdominal lymph node metastasis were 12.8,, 32.5,, 42.0,, respectively, in upper, middle and lower thoracic esophageal carcinoma. The degree of tumor differentiation and depth of tumor invasion were factors influencing abdominal lymph node metastases. Conclusion: The rates of abdominal lymph node metastasis in lower thoracic esophageal carcinoma and middle thoracic esophageal carcinoma were larger than that in upper thoracic esophageal carcinoma. The character of metastasis of lymph node for esophagus carcinoma was skip metastasis. The operable patients with thoracic esophagus carcinoma should receive radical desection of the abdominal lymph nodes to improve the patients′ survival. Key words: thoracic esophagus carcinoma; abdominal lymph node; metastatsis 淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径，患者淋巴结的转移情况直接与肿瘤分期、外科手术 途径、根治方式以及预后密切相关。为进一步提高对胸段食管癌腹腔淋巴结转移规律的认识， 有助于外科医生选择最适宜的淋巴结清除范围，作者对2005年2月,2006年10月在新疆 医科大学附属肿瘤医院胸肝外科行手术治疗的212例胸段食管癌患者的临床资料做了回顾 性分析，以进一步研究胸段食管癌腹腔淋巴结转移与肿瘤部位、病灶长度、病理类型之间的 关系。 1材料与方法 1.1临床资料 本组患者212例，其中男性121例，女性91例;汉族79例，维吾尔族90例，哈萨克族43 例。年龄38,81岁，中位年龄61岁。按1987年UICC食管癌分期、分段 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，本组肿瘤 位于胸上、中、下段分别为39例、123例和50例。术后病理类型:鳞状细胞癌208例，腺 癌3例，癌肉瘤1例。根据肿瘤病理分化程度分为:高分化64例，中分化112例，低分化 36例。肿瘤长度(以切除后测量肿瘤侵犯食管纵轴长度为标准),3 cm者32例，3,5 cm 者49例，,5 cm者131例。根据肿瘤浸润深度分为:未侵及外膜(Tis、T1、T2)115例，侵 及外膜(T3、T4)97例。 1.2手术方法经右胸前外侧切口、上腹正中切口、颈部斜形切口行全胸段食管切除术，胃经食管床上提颈部与食管吻合。骨骼化清除胸腔内上、中、下纵隔和腹腔各组淋巴结群，其中腹腔淋巴结包括贲门周、胃左动脉旁、胃大小弯、腹腔动脉旁、肝十二指肠韧带旁淋巴结等。 1.3统计学处理应用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，采用卡方检验，检验水准α,0.05。 2结果 2.1腹腔转移淋巴结分布情况和各部位转移率212例患者中，发生腹腔淋巴结转移者共66例，转移率31.1,(66/212)，全组共清扫腹腔淋巴结2 174个，平均每例清除10.3个，转移淋巴结242个，转移度11.1,(242/2174)。各部位淋巴结转移率分别为:贲门旁15.6,(33/212)，胃左动脉旁11.8,(25/212)，胃大弯1.9,(4/212)，胃小弯7.1,(15/212)，肝十二指肠韧带旁6.1,(13/212)，腹腔动脉旁5.2,(11/212)，其中以贲门旁淋巴结转移率最高，胃左动脉旁次之。不同部位肿瘤与腹腔淋巴结转移率的关系见表1，胸上段与胸中段、胸下段差异有显著性(P,0.025)，胸中段与胸下段差异无显著性(P,0.05)。表1肿瘤部位与腹腔淋巴结转移的关系(略) 2.2细胞分化程度与腹腔淋巴结转移的关系 本组高、中、低分化癌腹腔淋巴结转移率分别为:14.1,、33.0,、55.6,，经统计学分析,两两比较差异均显著(P,0.05),见表2。表2癌细胞分化程度与腹腔淋巴结转移的关系(略) 2.3肿瘤长度与腹腔淋巴结转移的关系 本组结果显示，病变越长，腹腔淋巴结转移率越高，但经统计学两两分析后，3,5 cm者与,3 cm者、,5 cm者差异无统计学意义(P,0.05)，,3 cm者与,5 cm者差异显著，有统计学意义(P,0.05)，见表3。表3肿瘤长度与腹腔淋巴结转移的关系(略) 2.4肿瘤侵犯深度与腹腔淋巴结转移的关系肿瘤未侵及外膜(Tis、T1、T2)和侵及外膜(T3、T4)者腹腔淋巴结转移率差异有统计学意义(P,0.01)，见表4。表4肿瘤侵犯深度与腹腔淋巴结转移的关系(略) 2.5腹腔淋巴结跳跃性转移若淋巴结"跳跃性"转移定义为病变所在段及相邻食管旁未发生淋巴结转移，而在更远处发生区域淋巴结转移。本组有腹腔淋巴结转移66例，其中58例同时有纵隔、食管旁淋巴结转移，有8例无胸腔淋巴结转移，则本组腹腔淋巴结跳跃性转移发生率为3.8,(8/212)。 3讨论 3.1胸段食管癌腹腔淋巴结转移的病理基础食管壁的淋巴结构有两组，一组为粘膜和粘膜下层的淋巴网或淋巴丛，另一组为肌间淋巴网或淋巴丛，两组在此交通，并引流至食管旁区域淋巴结。食管的纵行淋巴管数量是横行淋巴管的6倍,1,，食管的淋巴引流主要是纵行方向，所以食管癌淋巴转移主要是纵行方向。食管胃交界处固有粘膜肥厚，淋巴丰富，无幽门样屏障结构，有利于癌细胞沿食管壁内向腹部淋巴结扩散。在食管壁外食管与贲门有丰富的淋巴管联系，后纵隔淋巴结与贲门部淋巴结有密集的淋巴管网进入腹部贲门部淋巴结，进而向其它组淋巴结转移。 3.2胸段食管癌腹腔淋巴结转移的规律和特点本组资料表明，癌细胞分化程度是影响腹腔淋巴结转移率的明显因素，高分化者明显低于低分化者。肿瘤长度,5 cm 与,3 cm 两组之间亦有显著性差异，前者腹腔淋巴结转移率高于后者。同时侵犯食管外膜者腹腔淋巴结转移率明显高于未侵犯食管外膜者，与Rice等,2,研究一致，其认为肿瘤的T分期与胸段食管癌淋巴结转移密切相关，提示术中清除淋巴结的同时应仔细切除受侵组织以保证手术的根治性。据文献,3,报道，食管上、中、下段癌均可发生腹腔淋巴结转移。日本Akiyama等,4,分析600例食管癌手术患者，其中上段食管癌腹腔淋巴结转移率高达31.8,。在本组资料中， 胸上段组腹腔淋巴结转移率为12.8,(5/39)，胸中段组与胸下段组转移率差别无统计学意义，而胸上段组与胸中段组、胸下段组差异显著。提示食管中、下段癌更容易发生腹腔淋巴结转移。食管癌腹腔淋巴结转移与正常淋巴引流是一致的，其转移途径为沿食管壁的淋巴引流管至贲门部，然后沿着胃小弯向胃左动脉旁，腹腔动脉旁等处转移，再经腹腔淋巴管汇人胸导管，称为"连续转移",5,。另外，由于毛细淋巴管粘膜下播散并非连续性，故可无胸腔淋巴结转移而却有腹腔淋巴结转移，即"跳跃式转移"。Hoach等,6,发现，常规组织病理检查N1期患者中34,有跳跃性转移，经免疫组化BerEP4检查，跳跃性转移率达64,。本组资料中腹腔淋巴结跳跃性转移发生率为3.8,(8/212)，较Hoach等,6,报道的跳跃性转移发生率低，可能原因为术后淋巴结病理切片检查未进行连续切片检查，未进行淋巴结微转移的 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 等。因此，包括腹腔淋巴结在内的系统而 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的淋巴结清扫术具有极为重要的意义。我们主张在技术可能的情况下，应扩大腹腔淋巴结的清扫范围，避免主观判断和漏扫。本组资料中，腹腔各处以贲门旁淋巴结转移率最高，为15.6,(33/212)，胃左血管旁次之，为11.8,(25/212)，但就对手术所造成的难度而言，却以胃左血管旁淋巴结影响最大。 3.3手术前、中、后的相应对策术前应常规行腹腔B超、CT检查,充分了解腹腔淋巴结转移情况。本组结果提示,胸段食管癌腹腔淋巴结转移率为31.1,(66/212)，故术中应常规清扫腹腔贲门旁、胃左动脉旁、胃大小弯、腹腔动脉旁的淋巴脂肪组织，以达到根治目的，提高患者术后生存率。当胃左血管旁、贲门旁、胃大小弯等处淋巴结转移肿大完全清扫有困难时(可姑息切除并置金属标记以利术后放疗定位。对于各类无法行手术的患者，若能行放疗，腹腔上述易发生淋巴结转移的部位应常规设野放疗，以期提高疗效。 【参考文献】 ,1,Weinberg JA(The lymphatism in cancer,M,(New York:Appleton Century Crofts,1972.245 249( ,2,Rice TW，Zuccaro GJr，Adelstein DJ，et al( Esophageal carcinoma :depth of tumor invasion is predictive 0f regional lymph node status,J,(Ann Thorac Surg,1998，65(3):787792( ,3, Abe S,Kato H, Tachimori Y， et al( Carcinosarcoma of the esophgus:atwenty case Study ,J,. Thorac Cardiovasc Surg,1990,100:287. ,4,Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamusa J, et al. Principles of surgical treatment for carainoma of the esophagus analysis of lymph node involvement,J,. Ann Surg, 1991,10:48. ,5,卫功铨，邵令方，王其彰,等(食管癌淋巴结转移的临床病理分析,J,.中华外科杂志，1988，26:496. ,6,Hoach SB， Stoecklein NH， Pichlmeier U， et al( Esophageal cancer:the made of lymphatic tumor cell spread and prognostic significance,J,(J Clin Oncol，2001，19(7):19701975( 作者:于亮， 庞作良, 张煜作者单位:新疆医科大学1附属中医院普外一科 2附属肿瘤医院胸肝外科， 新疆乌鲁木齐830000; 3四川大学华西临床医学院04级临床二班，四川成都610044 申明:本论文版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,论述仅供参考不构成任何学术建议。