腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜下乳头狭窄切开术91例报道

腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜下乳头狭窄切开术91例报道 腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜下乳头 狭窄切开术91例报道 中华腔镜外科杂志(Fg-~)2olo年lO月第3卷第5期ChinJLaparoscopicSurgery(ElectronicEdition),October2010,Vol3,No.5?49? 腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜下 乳头狭窄切开术91例报道 李波陈安平索运生刘安易斌王征夏肖宏陈先林龙飞伍孙科 【摘要】目的探讨腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜下乳头狭窄切开术(LEST)治疗十二指 肠乳头狭窄的手术方法和适应证.方法2000年9月至2010年4月,91例患者接受腹腔镜胆囊切 除,胆总管切开和胆管镜探查取石术,经胆总管切口插入输尿管导管或斑马导丝至十二指肠肠腔,经 口插入十二指肠镜至十二指肠乳头,针式刀在输尿管导管或斑马导丝的引导下行乳头切开术.结果 施行LEST91例,86例乳头狭窄切开成功,5例中转为其他术式.术后轻症胰腺炎2例.无肠穿孔, 胆管穿孔,胆漏,大出血,重症胰腺炎等并发症发生,无死亡病例.结论只要选择合适的病例,LEST 是可行,有效和安全的. 【关键词】腹腔镜;胆管镜;十二指肠镜;乳头切开术 Du0den0sc0picpapillotomyduringthecourseoflaparoscopiccommonbileductexploratio n:a reportof91casesL1Bo,CHENAn-ping,SUOYun-sheng,L1UAn,YIBin,WANGZheng-xi a, X1A0Hong,CHENXian—lin,LongFei—Wtt,SUNKe.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheSecond HospitalofChengduCity,Chengdu610017,China Correspondingauthor:CHENAn-ping,E?mail:chenanping1954@163.con [Abstract]ObjectiveToexploretheoperationmethodsandindicationsofduodenoscopic papillotomyduringthecourseoflaparoscopiecommonbileductexploration(LEST).MethodsFrom September2000toApril2010,91patientsacceptedlaparoscopiccholecystectomyandcommonbileduct explorationbychOledochOscopyfirstly,throughuretericcatheterandzebraguidewireofcommonbileduct i'nci'sionintoduodenum,throughduodenoscopyviaoralintothepapillaryofduodenum,wereusedtocut throughthestenosisofpapillaryforelectro??knifebypin--head?-liketotrackalongtheuretericcatheterand zebraguidewire.ResultsLESTwassuccessfulin86outof91cases.Fivecaseswereshiftedtoother operation.Twopatientswereaslightpancreatitis.Nocaseshadperforationofintestineandbileduct,bile leakage,bleeding,severepancreatitisanddeath.ConclusionsIfpatientsaresuitable,LESTissafeand effective. [Keywords]Laparoscopy;Choledochoscopy;Duodenosc0py;Papillotomy 随着腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic ch0lecystect0Hiv,LC)和腹腔镜胆总管探查术 (1aparoscopiccommonbileductexploration,LCDE) DOh10.3877/cma.j.issn.1674—6899.2010.05.015 作者单位:610017成都,成都市第二人民医院肝胆胰外科 通讯作者:陈安平,E—mail:ehenanping1954@163.conl ? 临床研究? 在胆道外科的常规应用,越来越多的十二指肠乳头 狭窄在LCDE术前磁共振胆胰管造影(magnetic resonancecholangiopancreatography,MRCP)和术中 胆管镜下被检出,而此种十二指肠乳头狭窄的潜在 危害极大,宜在住院期问一并解决.笔者对部分合 适的病例,选择腹腔镜胆囊切除,胆总管探查取石和 术中十二指肠镜下乳头狭窄切开术(1aparoscopic endoscopicsDhincterotomy,LEST)治疗胆囊结石,胆 ? 50?中华腔镜外科杂志(电子版)2010年1O月第3卷第5期 ChinJLaparoscopicSurgery(E|ectmnicEdition),October2010,Vol3,No.5 总管结石和十二指肠乳头狭窄的一次性手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 . 我院于2000年9月至2010年4月有选择地施行 LC+LCDE+LEST治疗胆囊结石,胆总管结石和 卜二指肠乳头狭窄91例,现报道如下. 资料与方法 , , 一 般资料 本组患者91例,男44例,女47例.年龄24, 79岁,平均50岁.59例有黄疸病史,入院查体 33例有不同程度的黄疸.择期手术72例,急诊手 术19例.病因有胆囊结石和继发性胆总管结石 84例,胆囊与胆总管结石的性质相同,结石剖面可 见胆固醇性中心.原发性胆总管结石7例,胆总管 内棕色或黑色的胆红素钙结石.术前MRCP影像 及从联网电脑上测定,胆总管内径范围为0.8, 3.5am,胆总管末端狭窄长度为0.5,2.5cm.其 中MRCP提示胆总管末端有狭窄者40例,未提示 者51例.术中胆管镜检查,胆总管结石数量1 60枚,胆总管结石直径为0.2,3.5on.术前影像 诊断主要依据超声,MRI,MRCP等,术后影像诊 断主要依据超声,MRCP等.主要器械仪器采用 Storz电视腹腔镜系列,Olympus胆管镜和十二指肠 镜系列,Acmi液电碎石仪等. 二,手术要点 1.首先完成LC和LCDEt". 24定术(MRCP较明确者可以免去此步骤). 完成LCDE后,剑突下10ITIm套管插入胆管镜, 经胆总管切口入路,用斑马导丝插入法,取石网张 开插入法,输尿管导管插入法等测定乳头狭窄的 程度,用细径气囊导管注气回拉法测定乳头狭窄 的长度. 放置导管(或斑马导丝)术.(1)直接插入 3. 法:常用5F输尿管导管(或直径0.89lllm,长度 260cm的斑马导丝)经腹腔镜气腹针外套管(拔 去针芯)插入,输尿管导管头端藏于外套管内.于 LC标准四戳孔的右锁中线肋缘下套管旁上外侧约 5mm处戳穿皮肤全层,腹腔镜气腹针外套管经此处 刺穿腹壁进入腹腔,将输尿管导管推出外套管尖端 30cm以上,拔去外套管.经胆总管切口,放置直径 合适(4,6F)的输尿管导管(插过乳头约10em) 或斑马导丝(深入肠腔约50am),通过胆总管末 端并进入十二指肠肠腔内留做乳头切开的引导管. 剑突下10mm套管插入胆管镜,经胆总管切口入路 观察输尿管导管或斑马导丝是否插过乳头,输尿管 导管尾端接充满0.9%的氯化钠溶液的20ml注 射器备用.(2)钳道内插入法:剑突下10mE套管插 入胆管镜,经钳道内放置4F或5F的输尿管导管, 平胆管镜先端,胆管镜先端经胆总管切口至十二指 肠乳头内口,将输尿管导管插过乳头约10c'm或斑 马导丝深入肠腔约50am.于插导管或导丝的同 时,将胆管镜先端退至胆总管切口处,助手用腹腔 镜钳自胆管镜先端胆总管切口处夹稳导管或导丝, 注意勿使其后退.继续边插管边将胆管镜先端连同 转换器一并退出剑突下10mm套管,将胆管镜固定 妥当勿使其滑落. 4.乳头切开术.术者下台,术者将内镜牙垫套于 十二指肠镜镜身上.麻醉师拔除气管导管的牙垫, 气管导管的充气气囊可以保持不变,注意保持气管 导管的深浅位置不变.麻醉师在喉镜窥视下,将十二 指肠镜先端经气管导管唇缘的左侧(亦可经右侧) 将内镜牙垫置于上下牙之 并经咽部插入食管上段, 间.十二指肠镜经胃幽门至十二指肠乳头,窥见有 每1Clll一个标记的红(黑)白相间条纹的输尿管 导管,反复拉直镜身并靠近主乳头,反复旋转镜身 和调节大小旋钮使乳头成直线位,嘱助手缓慢拔出 输尿管导管至突出乳头约2em处,台上2位助手 在腹腔镜监视下可以反复进退有长度标记的输尿 管导管,从而利用壶腹部胆管的弧形生理弯曲和解 剖角度使下垂的乳头向上翘.针式刀沿输尿管导管走 向的正前方(乳头11点至13点扇面范围)逐步切 开十二指肠乳头前壁至满意,切开长度?2.0om. 助手用注射器注入0.9%的氯化钠溶液并缓慢拉 出输尿管导管,术者于十二指肠镜下可看见输尿管 导管先端喷水,将输尿管导管先端退回胆总管腔 内,可看见清液或胆汁染色液体涌出十二指肠乳头 开口. 5.憩室边缘或憩室内乳头切开术. (1)胆管镜法:台上2位助手将胆管镜先端经 胆总管腔插至壶腹部,经胆管镜钳道内将4F输尿 管导管经乳头内口插过乳头约5cm或将斑马导 丝插入肠腔约10am,胆管镜先端沿输尿管导管 或斑马导丝向十二指肠肠腔推移,使憩室内乳头突 出于十二指肠肠腔,轻微旋转胆管镜先端使憩室内 乳头固定于术者需要的位置,针式刀沿输尿管导管 或斑马导丝的正前方逐步切开十二指肠乳头前壁 至满意. (2)扩张导管法:右上腹另孔(或经右腋前线肋 缘下5mm套管)插入逐级扩张导管(内置斑马导 中华腔镜外科杂志(电子版)2010年10月第3卷第5期 ChinJLaparoscopicSurgery(ElectronicEdition),October2010,V013,N0.5?51? 丝),双手持腹腔镜弯钳夹持逐级扩张导管进入胆 总管下端乳头部狭窄上方,在胆道镜监视下,逐级 扩张导管内导管先端贴近狭窄上方,助手反复推拉 或抖动斑马导丝向下通过狭窄进入肠腔约50cm, 内导管沿斑马导丝通过狭窄约5em,外导管沿内 导管缓慢加力推移狭窄部,使憩室内乳头突出于 十二指肠腔并固定于术者需要的切开位置,针式 刀沿内导管的正前方逐步切开十二指肠乳头前壁 至满意. (3)扩张球囊法:退出逐级扩张导管,沿斑马导 丝插入耐高压球囊导管(Bard:CT一75102).胆管镜 观察下沿斑马导丝引导球囊导管进入十二指肠腔扩 张狭窄(新的球囊),或球囊导管进入胆总管下端 乳头部狭窄上方(已消毒的旧的或破损的球囊), 将球囊导管沿斑马导丝向肠腔缓慢加力推移,使憩 室内乳头突出于十二指肠肠腔并固定于术者需要的 切开位置,针式刀沿球囊导管先端的引导管(通常 约0.5,2.0f3m长度)的正前方逐步切开十二指肠 乳头前壁至满意. 6.即时缝合术:乳头切开满意后,台上2位助 手拔除输尿管导管或斑马导丝等,在腹腔镜监视 下,术者的十二指肠镜接吸引器并吸除胃十二指 肠肠腔内气体和液体直至胃十二指肠管塌陷,拔 除十二指肠镜.术者更衣上台,胆管镜再次复查无 异常后,常用4/0可吸收线连续扣锁即时缝合胆 总管切口.Winslow孔附近常规放置1或2枚腹 腔引流管_2j. 结果 一 ,疗效和并发症 91例LEST中,86例乳头成功切开且解除十 二指肠乳头狭窄,5例中转为其他术式.胆管切口 直接行即时缝合术73例,因乳头切开后胆总管末 端明显充血水肿,而经胆囊管残端留置输尿管导 管胆管引流11例,经胆总管切口留置T管引流 2例.术后轻症胰腺炎2例,有血尿淀粉酶升高,腹 痛腹胀等,3d后肛门排气,分别于第6d和第8d 后开始进食.无胆漏,胆管狭窄,肠穿孔,胆管穿孔, 大出血,重症胰腺炎等并发症发生,无死亡病例.术 后均从腹腔引流管引流出"渗液"10,200ml/d, 1,6d后停止.术后第3,9天拔除腹腔引流管, 术后第617天出院.术后有其他并发症者均经 非手术综合疗法治愈.本组平均手术时间135rain (腹腔镜和十二指肠镜手术均结束). 二,根据腹腔镜下胆总管末端通畅程度分级标 准回顾性归类(笔者经验)[21 N级,0级和la级0例,lb级27例,2a级 33侈0,2b级23{歹4,3级8侈0. 三,术中插管情况 经胆总管切口直接插入4,6F的输尿管导 管,通过胆总管末端进入十二指肠肠腔内做引导 79例.插入输尿管导管不成功,经胆总管切口插入 斑马导丝通过胆总管末端进入十二指肠肠腔内做引 导12例(经胆管镜钳道内插入4例,钳道外插入 8例).采用细径气囊导管注气回拉法测定出乳头 狭窄长度0.5,1.5cm者26例,术中测定后不能 确定乳头狭窄长度者3例,气囊导管插管失败者 9例,术中未行乳头狭窄长度测定者53例(于 MRCP联网电脑上测值较明确者). 四,术中十二指肠镜治疗 本组十二指肠乳头切开长度0.5,2.5em,小切 开(0.5,1.0em,或隆起段的3/5及以下)10例, 中切开(1.1,2.0em,或隆起段的4/5)67例,大 切开(2.1,2.5em,或隆起段的全长)9例.采用 针式刀切开十二指肠乳头77例,加用弓式刀切开 十二指肠乳头9例.其中憩室边缘或憩室内乳头 16例,成功切开狭窄乳头11例,失败5例.5例 中转原因为憩室内乳头2例,憩室边缘乳头3例. 中转术式为腹腔镜下经十二指肠乳头括约肌切开术 2例,放置塑料支架支撑胆总管末端狭窄+T管引 流3例. 五,术后随访 本组91例中,经胆囊管残端留置输尿管导管 胆管引流12例和经胆总管切口留置T管引流 2例,术后逆行造影无明确残石影像.41例于术后 3,11d(住院期间)行MRCP复查,l0例于术后 2,9周后(门诊期间)行MRCP复查,51例均无 明确残石影像,报告乳头狭窄影像3例,未予处理. 术后1,6个月门诊复查超声56例,其中报告胆 管积气影像4例,未予处理.1例腹腔镜下经十二 指肠乳头括约肌切开术后6d发生上消化道出血, 经非手术综合疗法治愈.输尿管导管胆管引流于出 院日夹闭,术后4,6周后于门诊拔除;T管引流 于术后2个月后于门诊拔除,术后1,4个月于门 诊用内镜经口取出塑料支架. 讨论 一 术中(LEST)与术前十二指肠镜乳头狭窄 , ? 52?中华腔镜外科杂志(电子版)2010年1o月第3卷第5期 ChinJLaparoscopicSurgery(ElectronicEdition),October2010,Vol3,0.5 切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)的比较 术中LEST的优点:全身麻醉下一次性的腹腔 镜,胆管镜,十二指肠镜(三镜)联合手术,可以治 愈胆囊结石,胆总管结石和十二指肠乳头狭窄三 处病变.LEST中采用预置输尿管导管做引导,可 以正确指示乳头位置,明确狭窄段胆管的走向,调 整乳头的角度.针式刀沿输尿管导管走向的正前 方切开十二指肠乳头前壁,手术操作较安全,手术 成功率更高,手术并发症更少.LEST中因采用胆 管镜法,扩张导管法,扩张球囊法与十二指肠镜联 合显露憩室边缘乳头或憩室内乳头,是处理此类 乳头狭窄有益的新尝试.LEST中因采用腹腔镜窥 视下直接钳夹法,挤压冲洗法或胆管镜窥视下取 石网套取法取石,经宽敞的胆总管切口取出较大 的结石或硬质结石的取出或较多结石的取净更为 直观,迅速和容易. LEST的不足:由于手术体位的限制,对术者十 二指肠镜技术的要求较高,对术者的腹腔镜和胆管 镜技术要求亦较高.手术和麻醉时间延长(通常延 长约30min). 术前EST的优点:术前患者清醒状态下在放射 科行ERCP+EST+取石术,患者可以随时配合调 整体位,使十二指肠镜下乳头对位对线的操作较为 容易.EST后在手术室仅行LC,手术和全身麻醉 时间缩短. EST的不足:需在放射科和手术室施行两次 手术,患者清醒状态下在放射科手术亦较为痛苦, 放射科手术时问较长(通常需要约60min).在 放射科采用十二指肠镜经十二指肠乳头对较大的 结石,硬质结石,多处结石,多数结石的取出或取 净较为困难.对合并憩室边缘乳头或憩室内乳头 的手术成功率较术中三镜联合手术低.ERCP和 EST的并发症亦较多,一旦发生,有少数后果往往 较为严重. 二,LEST的病例选择标准 胆囊结石,胆总管结石,胆总管扩张和胆总管 末端狭窄者.估计胆总管结石能够在LCDE术中取 净者,LEST术后排净者或术后胆管镜经T管瘘道 能够取净者,估计胆总管末端狭窄长度?2.0cm 能够采用LEST解除者. 三,乳头狭窄的长度和程度的估计方法 术前MRCP可以提示胆总管末端有无狭窄影 像,术前可以在MRCP联网电脑上测定胆总管末端 狭窄的大致长度.术中可以在LCDE取净结石后, 剑突下10mli1套管插入胆管镜,经胆总管切口入 路,用细径气囊导管注气回拉法大致判断乳头狭 窄的长度.术者可以在术中胆管镜下用取石网张 开经乳头内口插入法,不同直径的输尿管导管经 乳头内口插入法,斑马导丝经乳头内口插入法来 估计乳头狭窄的程度.还可进一步作出腹腔镜下 胆总管末端通畅程度分级(笔者经验)[3]:N级(乳 头有舒缩者).0级(轻松插过半张开的取石网 篮者).la级(轻松插过关闭的取石网篮或8F输 尿管导管者).lb级(插过关闭的取石网篮或8F 输尿管导管有轻微阻力者).2a级(插过关闭的取 石网篮或6F输尿管导管有较明显阻力者).2b级 (首次轻松插过斑马导丝者).3级(经数次后才插过 斑马导丝者). 四,LEST治疗十二指肠乳头狭窄的特点 LEST治疗十二指肠乳头狭窄时,因选择的病 例多数胆总管内腔宽大且结石较大,较多,适合经 胆总管前壁切开取石,而且多数病例十二指肠乳头 狭窄段较短,经术中十二指肠镜下容易切开乳头狭 窄.选择LEST的目的是为了避免胆总管切开即时 缝合术后的胆漏,长期带T管引流或术后需再做一 次十二指肠镜下乳头狭窄切开术.受全身麻醉下 LC常规体位的限制,采用传统的方法直接在十二 指肠镜下切开乳头,其寻找乳头,确定主乳头,确定 狭窄段胆管走向和针式刀对位对线准确切开的过 程,有时会发生较大的困难.采用经胆总管切口插 入输尿管导管或斑马导丝至十二指肠肠腔做引导 的方法,则可以解决这一困难【41.由于全麻下LC常 规体位的限制,十二指肠镜身旋转的限制,乳头下 垂位,乳头斜线位和胆总管末端狭窄段内腔窄小等 原因,采用针式刀比较容易从不同的扇面角度(紧 贴输尿管导管前方11点至13点扇面范围)去准确 安全的沿着有长度标记的输尿管导管走向对十二 指肠乳头实施点状精确切开,扇面范围的顺向或逆 向切开,打洞开窗,分段逐步切开等.而弓式刀插 入,转向,对位,对轴向,分段精确切开的操作较困 难,且可能比较容易发生弓式刀滞后性瞬时切开的 切面出血,乳头旁肠壁黏膜灼伤,弓尖部胆管灼伤 或术后胰腺炎[41.LEST术毕,若观察到乳头切开区 胆总管末端明显充血水肿者,不能够经十二指肠镜 向上方或经胆管镜向下方轻松地插过微张开的取 石网篮者,可能残留结石者,胆管炎症明显者或其 他需要胆管引流者,宜经胆囊管残端留置输尿管导 管行胆管引流以策安全或经胆总管切口留置T管 中华腔镜外科杂志(电子版)2010年10月第3卷第5期 ChinJLaparoscopicSurgery(ElectronicEdition),October2010,Vol3,No.5?53? 引流便于术后内镜继续治疗. 参考文献 陈安平,赵聪,肖红,等.腹腔镜胆总管探查术1207例报告中华 肝胆外科杂志,2008,14(4):279—280. 陈安平,高珂,刘安,等腹腔镜胆总管探查即时缝合术434例临 床应用体会中国实用外科杂志,2005,25(2):97—98. 陈安平,鲁美丽,高珂,等.扩张导管技术在腹腔镜胆总管探查 术中的应用价值.中华肝胆外科杂志,2004,10(7):444—446. 4陈安平,赵聪,索运生,等.腹腔镜胆囊切除术中十==指肠镜下 乳头切开取石术98例报告.中华普外科手术学杂志,2008,2(3): 289292. (收稿日期:2010—05—20) (本文编辑:王佳慧) 李波,陈安平,索运生,等.腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜下乳头狭窄切开术91例报道[J/CDI.中华腔镜外科杂志:电子版, 2010,3(5):438—442. 第十七届全国普外基础与临床进展学术交流大会暨 贵州省普通外科进展学习班第一轮通知 ? 消息? 由遵义医学院附属医院,《中国普外基础与临床杂志》编辑委员会及中华医学会《中华医学杂志》编辑委员会共同主办的 "第十七届全国普外基础与临床进展学术交流大会暨贵州省普通外科进展学习班",拟定于2011年4月l5日,18日在贵州 省遵义市遵义宾馆召开,参会者将被授予国家级I类及贵州省级继续医学教育学分.凡经大会组委会专家评审录用的论文将 择优在《中国普外基础与临床杂志》发表.现将会议征文内容及有关事项通知如下: , ,征文内容 1.有关外科基本问题以及普外领域的基础与实验研究和临床研究. 2.普外科领域内的新技术,新进展及疾病诊治经验的临床 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf . 3.有关普外手术技术的改进. 二,征文要求 1.应征文稿必须是尚未在全国性学术会议上交流和尚未在国内,外正式刊物上发 表过的论文. 2.征文为4000字以内全文及800字摘要各一份,摘要撰写要求为结构式摘要,包括(1)目的和缘起.(2)研究,观察对象与 方法.(3)主要结果或临床发现.(4)结论及意义.来稿请务必按上述征文要求撰写,凡不符合要求者,大会将不予采用. 3.请注明作者单位,地址及邮编. 三,征文截止日期 2011年3月10Et.征文请以Word文档的电子版形式通过davidlan@126.com发送给遵义医学院附属医院兰天罡收,邮 件主题务必注明"遵义会议征文"字样.征文恕不退稿,请自留底稿. 四,本次大会主题 1.专题报告.本次大会将围绕当前普外科领域的难点,热点;如何做好医忠问沟通,减少医患纠纷;临床医学生和年轻住院 医生的基本技能培训;以及外科临床整体护理模式探讨,手术室管理,医护配合等问题组织专家进行专题讨论.欢迎广大普外 科同仁踊跃投稿,踊跃参会. 2.手术展播.本次大会将提供平台展示肝胆胰外科;胃肠外科;以及甲状腺,乳腺和血管外科领域所开展的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化手术,新 术式,新技巧等. 4月中旬的遵义气候宜人,正值"百里杜鹃"盛开之时,有着名的国家AAAA级景区"遵义会议会址",还有闻名遐迩的世 界自然遗产地——赤水,她具有"干瀑之市","丹霞之冠",竹子之乡","桫椤王国"和"长征遗址"五大特色.我们盛情地欢迎您 的到来. 大会组委会