胎儿鼻骨超声检查对唐氏综合征产前筛查的价值_陈琮瑛[精华]

胎儿鼻骨超声检查对唐氏综合征产前筛查的价值_陈琮瑛[精华] 胎儿鼻骨超声检查对唐氏综合征产前筛查的价值_陈琮瑛中华医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 ?1875? ? 临床研究? 胎儿鼻骨超声检查对唐氏综合征产前筛查的价值 陈琮瑛 李胜利 文华轩 欧阳淑媛 毕静茹 陈秀兰 廖玉媚 【摘要】 目的 探讨产前和产后超声检查唐氏综合征( DS) 胎儿鼻骨发育 情况，以提高 DS 胎儿的产前筛查率。方法 对 42 例经染色体核型 分析证实为 21-三体的 DS 胎儿和 240 例染色体正常胎儿的鼻骨产前超声声像图以及 30 例 DS 胎儿引产后尸体标本的鼻骨超声声像图进行分析，并于正中矢状切面测量鼻 骨长度。结果 染色体正常胎儿的鼻骨随着孕周增长而增长，鼻骨长度与孕周呈 线性关系，超声孕周与鼻骨长度的相关系数为 0( 541 ( P , 0( 05) 。57( 1% ( 24/42) 的 DS 胎儿存在鼻骨缺失或发育不良，其中 20 例鼻骨缺失，超声声像图 特征为颜面部正中矢状切面和横切面均显示无强回声鼻骨; 4 例鼻骨发育不良， 超声声像图特征为鼻骨短小和一侧鼻骨缺失。结论 DS 胎儿易发生鼻骨缺失或 发育不良，胎儿鼻骨的产前超声检查可作为 DS 产前筛查的一个有效 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 【关键词】 唐氏综合征; 胎儿; 鼻骨; 产前超声检查 Value of fetal nasal bone in prenatal sereening Doun syndrome fetus by ultrasonography CHEN Cong-ying，LI Sheng-li，WEN Hua-xuan， OUYANG Shu- yuan，BI Jing-ru，CHEN Xiu-lan，LIAO Yu-mei( Department of Ultrasound，Shenzhen Maternity , Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University，Shenz- hen 518028，China Corresponding author: LI Sheng-li，Email: lishengli63@ 126( com 【Abstract】 Objective To study nasal bone of Down syndrome ( DS) fetus by prenatal and postnatal ultrasonography and try to increase the screening rate of DS fetus by prenatal ultrasonography( Methods The prenatal nasal bone sonograms in a total of 42 cases with trisomy 21 and 240 cases chromosomal normal confirmed by karyotyping and postnatal nasal bone sonograms of 30 cases with DS fetus were retrospectively analyzed( Nasal bone length was measured on the mid-sagittal view of the fetal profile( Results The nasal bone length measurements showed a significant increase with the gestational age in the control group of normal chromosomal fetus，the coefficient is 0( 541 between the gestational age and the nasal bone length ( P , 0( 05) ( Fifty seven point one percent ( 24 /42) of DS fetus showed the ultrasonograph- ic absence or hypoplasia of nasal bone( Twenty of the DS fetus had an absence of the DOI: 10( 3877 / cma( j( issn( 1672-6448( 2010( 11( 022 基金项目: 国家“十一五”科技支撑项目( 2006BAI05A04) ; 深圳市 医学科研基金项目( JH200507130970A) 作者单位: 518028 深圳，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院超声 科 通讯作者: 李胜利，Email: lishengli63@126( com?1876? 中华 医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 nasal bone without bone echogenic on the mid-sagittal and transverse view sonograms of the nasal bone level( Four of the DS fetus had a hypoplasia of the nasal bone which displayed short nasal bone or / and one lateral nasal bone absent on sonograms( Conclusion Down syndrome fetus likely presents absence or hypoplasia of nasal bone( The fetal nasal bone is becoming a powerful tool in prenatal screening DS fetus( 【Key words】 Down syndrome; Fetus; Nasal bone; Prenatal ultrasonography 唐氏综合征( Down syndrome，DS) 又称先天愚型，属染色体异常性 疾病，因多 种原因导致 21 号染色体由 2 条变为 3 条，又称 21-三体，目前仅 能通过侵入性绒 毛活检、羊水和脐血穿刺行细胞培养确诊，而这些侵入性检查方法有 可能导致胎 儿流产等并发症，难以作为 DS 胎儿临床常规产前筛查方法。无创伤和有效的产 前超声筛查方法仍为目前国内外学者所关注的热点。基于 DS 的特殊面容，有关 DS 的产前超声筛查的研究报道较多 ,1-3, 。本研究拟对染色体核型分析证实为 21- 三体的 DS 胎儿鼻骨的超声声像图进行研究，以探讨胎儿鼻骨超声检查在 DS 产 前筛查中的作用。 资料与方法 一、研究对象 研究对象为 2004 年 1 月至 2008 年 10 月以母体高龄( ?35 岁) ，母体血清学 筛查为高危人群( 风险值?1/270) ，母体既往有染色体异常或畸形生育史、出生 缺陷家族史，超声检查发现胎儿结构异常，胎儿颈项透明层增厚( ?3 mm) 等染色 体异常高危因素而行羊水或脐带血穿刺的胎儿共 282 例。最终染色体核型分析 证实为 21-三体并终止妊娠的 DS 胎儿 42 例，染色体正常和结构无异常的胎儿 240 例。DS 胎儿组孕妇年龄为 25 , 40 岁，平均( 28( 1 ? 4( 5) 岁，在我院超声检查 时孕周为 13 ,28 周，平均( 22( 3 ?4( 9) 周，其中 11 ,14 周 3 例。染色体正常胎儿 组孕妇年龄为 22 ,38 岁，平均( 30( 7 ?4( 9) 岁，行鼻骨超声检查时孕周为 16 ,25 周，平均( 20( 4 ? 4( 3) 周，两组孕妇年龄和胎儿进行超声检查时的孕周均无明显 差别。两组胎儿均进行了详细的超声检查。 二、仪器与方法 使用 Siemens Acuson Sequoia 512 型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵和高频线阵 探头，频率为 4( 0 ,14( 0 MHz。 产前超声图像由2 位鼻骨超声检测经验丰富的医师进行分析和测量。正中矢 状切面和横切面均显示无鼻骨强回声者提示鼻骨缺失( 图 1) 。为避免颜面部非正 中矢状切面导致的鼻骨缺失假阳性( 图2) ，诊断鼻骨缺失时至少需要在 2 个互相垂 直的切面印证。早孕期采用鼻骨纵切面和冠状切面印证，中孕期采用鼻骨纵切面和 横切面印证。鼻骨纵切面为颜面部正中矢状切面; 鼻骨冠状切面为在常规获得唇鼻 冠状切面后，使声束从上唇水平略向后和眼水平偏斜获得; 鼻骨横切面为通过眼球 水平的横切面，此平面略低于双顶径平面，声束从额前方向垂直入射( 图3) 。中华医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 ?1877? 图 1 DS 胎儿鼻骨缺失的产前纵切面和产后横切面声像图 N: 鼻尖; UL: 上唇; LL: 下唇; T: 舌 图 2 颜面部非正中矢状切面将颧骨误认为鼻骨( 箭头所示) 图 3 鼻骨扫查的横切面示意图及所对应的超声声像图。NB: 鼻骨; E: 眼睛?1878? 中华医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 胎儿鼻骨长度测量方法: 在颜面部正中矢状切面，尽量使声束与鼻骨长轴成 90?( 图 4) ，测量鼻骨强回声带表面长度，每个胎儿测量 3 次，最终取其平均值。 本组 240 例胎儿鼻骨长度测量均由一位经验丰富的医师测量。 图 4 鼻骨扫查的纵切面示意图及所对应的正常超声声像图，于纵切面测量鼻骨长度 NA: 鼻尖; NB: 鼻骨; UL: 上唇; LL: 下唇 鼻骨发育正常诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 : 鼻骨长度位于正常同孕龄组的第 5 和第 95 百分位 之间( 百分位数是将一组数据从大到小排序，并计算相应的累计百分位，则某一 百分位所对应数据的值就称为这一百分位的百分位数) 。 鼻骨发育不良包括鼻骨短小( 图 5) 和一侧鼻骨缺失( 图 6) 。鼻骨长度低于 正常同龄胎儿的第 5 百分位，为 0( 25 ,0( 35 cm 诊断为鼻骨短小。 图 5 DS 胎儿鼻骨短小和相同孕周正常胎儿的鼻骨正中矢状切面( + + 之间为鼻骨)中华医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 ?1879? 图 6 一侧鼻骨缺失的产后声像图( 箭头右侧鼻 骨存在，左侧鼻骨缺失) 鼻骨产后超声检查: 按照李胜利等 ,4, 的方法对 30 例引产后的 DS 胎儿尸体 标本进行了鼻骨高频超声检查。 三、统计学处理 使用 SPSS10( 0 统计学软件，利用频数分布分析产生频数表，Pearson 相关系 数描述孕周与鼻骨的相关关系，并用直线回归方程描述鼻骨与超声孕 周的回归关 系，以 P ,0( 05 为差异有统计学意义。 结 果 1. 正常胎儿鼻骨发育情况: 超声测量本组 240 例染色体正常且产后检查亦 无明显结构异常的单胎妊娠胎儿鼻骨长度显示，胎儿鼻骨随着孕周增加而增长， 鼻骨长度与孕周呈线性关系，超声孕周与鼻骨的相关系数为 0( 541( P , 0( 05) 。 胎儿孕周确定是根据孕妇准确月经或胎儿孕 11 ,14 周超声估测校正。鼻骨( 应 变量 Y) 与超声孕周( 自变量 X) 的回归方程式为 Y = 0( 212 + 0( 018 92X，F = 77( 54，F 检验有统计学意义 P = 0( 000。中孕期各孕周正常胎儿鼻骨长度的第 5 百分位、第 50 百分位和第 90 百分位值见表 1。240 例胎儿中有 1 例鼻骨长度为 0( 35 cm，低于其相应孕周正常胎儿鼻骨长度的第 5 百分位，发生率为 0( 4% 。 表 1 240 例中孕期正常胎儿鼻骨长度 孕周 例数 第 5 百分位 50 百分位 第 95 百分位 13 , 13 + 6 7 0( 1900 0( 4800 0( 570 17 , 17 + 6 43 0( 4500 0( 5100 0( 600 18 , 18 + 6 40 0( 4425 0( 5250 0( 6990 19 , 19 + 6 74 0( 4800 0( 5600 0( 7225 20 , 20 + 6 39 0( 4800 0( 5900 0( 6900 21 , 21 + 5 15 0( 5400 0( 6000 0( 6900 23 , 23 + 6 7 0( 6200 0( 6600 0( 7200 24 , 24 + 6 7 0( 6400 0( 6800 0( 7400 25 , 25 + 6 8 0( 6000 0( 7150 0( 9200?1880? 中华医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 2. DS 组鼻骨发育及其并发畸形情况: 42 例最终核型分析证实为 DS 的胎儿 均进行了产前超声检查，引产后对其中 30 例进行了产后高频超声检查。 鼻骨缺失声像图表现为在正中矢状切面和横切面均显示无鼻骨强回声显示， 产后高频超声诊断证实本组有 20 例存在鼻骨缺失，其中 10 例产前超声予以了明 确诊断，5 例产前超声误诊为正常。产前超声图像分析显示误诊原因为未获得正 中矢状切面而将颌骨鼻突骨误诊为正常鼻骨。5 例产前未予以明确诊 断，无图像 和鼻骨发育情况的文字说明。鼻骨发育不良声像图表现为在正中矢状切面鼻骨 短小和横切面显示一侧鼻骨缺失。产后高频超声诊断证实本组有 4 例胎儿存在 鼻骨发育不良，其中 2 例除了鼻骨短小( 鼻骨长度为 0( 25 cm 及 0( 30 cm) 外，通 过横切面扫查均显示尚存在一侧鼻骨缺失。这 4 例中的 3 例产前超声均给予了 明确诊断，另 1 例产前超声将其鼻骨长度为 0( 35 cm 误诊为正常。鼻骨缺失或发 育不良的产前超声诊断率为 54( 2%( 13/24) 。 产后高频超声诊断为鼻骨正常的 6 例胎儿，产前超声均给予了明确诊断。鼻 骨发育正常的产前超声诊断率为 100%。 其余未进行产后超声检查的 12 例 DS 胎儿的产前超声图像由两位经验丰富 的医师进行图像分析并测量鼻骨长度，同时与表 1 所示同孕周正常值比较，均诊 断为鼻骨正常。 本组 DS 胎儿除了存在鼻骨缺失或发育不良外，尚合并其他超声软指标或结 构畸形，其中21 例( 50( 0%，21/42) 存在结构畸形，排在前5 位的结构畸形分别为 室间隔缺损 6 例、心内膜垫缺损 5 例、十二指肠闭锁 4 例，侧脑室扩张 3 例、法洛 四联症 2 例。21 例无结构畸形的 DS 胎儿中 16 例均存在至少 2 项遗传学超声软 指标，除了鼻骨缺失或发育不良外，还有颈项透明层或颈褶增厚、第 5 指中节指骨 发育不良，心室局灶性强回声、肾盂分离、肱骨股骨短等。 讨 论 一、正常胎儿的鼻骨发育情况 为了研究 DS 胎儿鼻骨发育情况及其与正常胎儿之间的差别，许多学者对各 人种的正常胎儿鼻骨发育情况进行了详细研究，Chen 等 ,5, 对国人正常胎儿鼻骨 发育情况的研究显示，正常胎儿鼻骨长度从孕15 周的3( 5 mm 增长到23 周的6( 7 mm，胎儿鼻骨长度随孕周的增加而增长，呈线性关系。本组也研究了 240 例染色 体正常单胎妊娠胎儿的鼻骨发育情况，发现胎儿鼻骨长度随孕周增加 而增长，鼻 骨长度与孕周呈线性关系，相关系数为 0( 541，与文献报道一致。正常胎儿无鼻 骨缺失，仅 1 例( 0( 4%) 在鼻骨长度低于其相应孕周正常胎儿鼻骨长度的第 5 百 分位。本研究正常对照组病例临床上存在各种染色体异常的高危因素，主要集中 在孕 17 ,22 周，因为此孕周段是临床上羊水穿刺培养的最佳时间; 另在颈项透明 层检查后需至孕 17 周才能行羊水细胞学检查，于孕 14 ,16 周临床上一般不进行 处理。中华医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 ?1881? 二、DS 胎儿的鼻骨发育情况 基于 DS 的特殊面容，如眼距宽、鼻梁塌陷及扁平、肢体短小等，20 世纪初国 内外学者对 DS 的鼻骨发育情况开始进行广泛研究，试图通过超声检查胎儿鼻骨 来提高 DS 的产前筛查率 ,1-3, 。其中 Cicero 于 2001 年首次报道 DS 胎儿和整倍体 胎儿之间鼻骨缺失的发生率存在极其明显的差别，DS 鼻骨缺失发生率为 73%， 染色体正常组为 0( 5%。随后他们又在中孕期对 15 , 22 周胎儿鼻骨亦进行研 究，发现鼻骨缺失或发育不良的发生率为: DS 胎儿 62%，18-三体为 7%，非整倍 体胎儿 1( 2% ,1，2, 。Bromley 等 ,3, 对 15 ,20 周胎儿进行了研究，得到了类似结果。 本组 DS 胎儿鼻骨发育不良 24 例，包括鼻骨缺失 20 例，鼻骨发育不良 4 例( 其中 2 例为一侧鼻骨缺失) ，鼻骨发育异常的发生率为 57( 1% ( 24 /42) ，与文献报道的 中孕期鼻骨缺失发生率 ,2，5, 接近，但低于 11 ,14 孕周鼻骨发育不良的发生率 ,1, ， 可能与 DS 胎儿骨化差和骨化慢及在孕 11 ,14 周易出现鼻骨缺失的假象等原因 有关。本组病例仅 2 例为 11 ,14 周胎儿，鼻骨发育不良病例绝大 部分为中孕期 病例，且大部分是产后高频超声检查证实，结果较可靠。文献报道鼻骨发育不良 是指鼻骨短小，低于其相应孕周正常胎儿鼻骨长度的第 5 百分位，且在整个孕期 鼻骨长度均维持在( 3( 5 ?0( 5) mm，本组也符合此标准，且还有 2 例胎儿鼻骨短 小同时存在一侧鼻骨缺失。本组产前发现染色体正常胎儿鼻骨发育不良仅 1 例， 表现为鼻骨短小，即低于同龄组正常胎儿鼻骨长度的第 5 百分位，发生率为 0( 4% ，与文献报道 ,3, 一致。 三、胎儿鼻骨产前超声检查方法 通过对本组病例的鼻骨进行产后高频超声检查，并对其产前超声图像进行回 顾性分析，本研究认为: 测量鼻骨必须要获得颜面部正中矢状切面，且声束应尽量 垂直鼻骨长轴，否则会因声波散射而导致测量误差; 另外当鼻骨缺失时，因未获得 标准的正中矢状切面而略向一侧偏斜，即可能将颌骨鼻突误认为鼻骨而漏诊鼻骨 缺失，本组产前漏诊的 5 例鼻骨缺失就属于此种情况。通过眼水平的鼻骨横切面 可避免未获得正中矢状切面而导致的鼻骨缺失漏诊，同时还非常有利于发现一侧 鼻骨缺失的存在，本组有 2 例鼻骨短小的 DS 胎儿引产后超声横切面显示尚存在 一侧鼻骨缺失。对于标准矢状切面发现的鼻骨缺失通过横切面可进一步验证而 提高诊断信心。横切面的获得较矢状切面相对容易，但声束应尽量从额前入射， 矢状切面技术难度较大，必须经过严格的培训才能进行熟练的遗传学超声检查。 本组产前超声诊断鼻骨缺失及发育不良的总体诊断率不高，仅 54( 2% ( 13/24) ， 主要原因有: ( 1) 研究早期对诊断鼻骨发育不良的认识不够以及鼻骨检测人员技 术水平不同。本组产前漏诊的 1 例鼻骨发育不良就是因为对其发育不良的诊断 认识不够。( 2) 由于技术不熟练未获得标准的鼻骨矢状切面，极易将颌骨鼻突误 认为鼻骨，未重视横切面。本组有 5 例就属于此种情况。( 3) 因发现其他与 DS 有关的严重结构畸形而忽略了鼻骨的观察。也有文献报道，鼻骨筛查 DS 的敏感 性变化较大以及超声与组织学和 X 线检查之间存在差别的原因可能与鼻骨的正?1882? 中华医学超声杂志( 电子版) 2010 年11 月 第7 卷 第11 期 Chin J Med Ultrasound ( Electronic Edition) ，November 2010，Vol 7，No(11 中矢状切面获得技术难度大和技术不够熟练有关 ,6, ，目前无文献强调鼻骨横切 面的检查。本研究认为鼻骨横切面对鼻骨完全缺失或一侧鼻骨缺失的诊断非常 有用，可纠正因非正中矢状切面而漏诊的鼻骨缺失，有望提高鼻骨缺失的产前超 声检测率，从而提高 DS 的产前筛查率。 四、胎儿鼻骨的超声检查可作为 DS 产前筛查方法 Viora 等 ,7, 的研究结果提示，中孕期 DS 组胎儿的鼻骨缺失发生率为 55( 5%， 而正常对照组为0( 5%。本组 DS 病例鼻骨缺失和发育不良的发生率为 57( 1%， 与 Viora 等的报道一致，且 DS 胎儿鼻骨缺失和发育不良的发生率( 57( 1%) 明显 高于染色体正常胎儿( 0( 4%) 。也有研究者用鼻骨长度第 5 百分位作为截断值， 筛查 DS 的敏感度为59( 1%，假阳性率为 5( 1% ,8, 。如果采用双顶径/鼻骨长度比 值为 10 作为截断值，则 DS 组的发生率为 62( 5%，而对照组为 9( 8%。本组研究 尚未对双顶径/鼻骨长度比值和正常对照组鼻骨缺失发生率做统计研 究分析。 Bromley 等 ,3, 认为孕15 ,22 周胎儿存在鼻骨缺如可使原有的 21-三体的风险增加 83 倍。通过对本研究结果以及相关文献的分析比较，本研究认为可将胎儿鼻骨 作为 DS 产前超声筛查的一个有效指标，可将鼻骨超声检测应用到临床 DS 筛查 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 中，进行进一步的前瞻性研究，指导临床产科处理，降低 DS 胎儿的出生率， 提高出生人口素质。 参 考 文 献 1 Cicero S，Longo D，Rembouskos G，et al( Absent nasal bone at 11-14 weeks of gestation and chromosomal defects( Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22( 1) : 31-35( 2 Cicero S，Sonek JD，McKenna DS，et al( Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks’gestation( Ultrasound Obstet Gyne- col，2003，21( 1) : 15-18( 3 Bromley B，Lieberman E，Shipp T，et al B( Fetal nasal bone length: a marker for Down syndrome in the second trimester( J Ul- trasound Med，2002，21( 12) : 1387-1394( 4 李胜利，刘菊玲，陈琮瑛，等( 颜面部畸形胎儿尸体超声研究( 中 华超声影像学杂志，2003，12( 5) : 316-317( 5 Chen M，Lee CP，Leung KY，et al( Pilot study on the midsecond trimester examination of fetal nasal bone in the Chinese popula- tion( Prenat Diagn，2004，24( 2) : 87-91( 6 Willian C，Jaquelyn P，Christopher P，et al( Fetal nasal bone length in euploid and aneuploid fetuses between 11 and 20 weeks’ gestation( J Ultrasound Med，2004，23( 10) : 1327-1333( 7 Viora E，Errante G，Sciarrone A，et al( Fetal nasal bone and trisomy 21 in the second trimester( Prenat Diagn，2005，25( 6) : 511-515( 8 Bunduki V，Ruano R，Miguelez J，et al( Fetal nasal bone length: reference range and clinical application in ultrasound screening for trisomy 21( Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21( 2) : 156-160( ( 收稿日期: 2009-12-07) ( 本文编辑: 曹静) 陈琮瑛，李胜利，文华轩，等( 胎儿鼻骨超声检查对唐氏综合征产 前筛查的价值,J/CD,( 中华医学超声 杂志: 电子版，2010，7( 11) :1875-1882(