【doc】R15指标和利用16排CT测评肝储备功能相关性研究

【doc】R15指标和利用16排CT测评肝储备功能相关性研究 R15指标和利用16排CT测评肝储备功能 相关性研究 - 748? 胰岛B细胞功能的影响.浙江临床医学,2006,8(7):694,695. 13彭晓荚,周小青,谭翠霞.诺和灵R和诺和锐在妇科肿瘤合并糖 尿病围手术期的疗效比较,.医学理论与实践,2010,23(1):1O , l1. 14李莉军.胰岛素泵在2型糖尿病患者骨科围手术期的应用.中国 浙江J临床医学2011年7月第13卷第7期 临床保健杂志,2008,l1(2):139,140. 15葛要武.实行分餐进食对糖尿病患者餐后血糖的影响.中国临床 保健杂志,2008,11(1):82. 16谷化平.宫颈上皮内瘤样变和宫颈癌中CD44v6和P53蛋白 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达及其意义.中国临床保健杂志,2008,11(1):57,59. R15指标和利用16排CT测评 肝储备功能相关性研究 魏勇顾京宁王剑余玉盛刘亮周京民 【摘要】目的ICG清除试验(DDG分析仪检测法)是测定肝脏储备功能的新方法.本文旨在明确DDG检测在测定肝脏 储备功能上的准确性,并讨论和评价基于DDG检测的肝脏储备功能与基于螺旋CT体积测定的半肝切除术后肝脏再生情况 与肝脏储备功能的相关性意义.方法本研究收集了152例原发性肝癌患者的病例及随访资料.对每例患者于规则性半 肝切除术前通过ICG清除试验检测测定ICG15min滞留率(R15),并于术前及术后对其进行16层螺旋CT扫描,并测定肝脏 体积,残余肝体积,求出残余肝脏术后1个月增殖率以代表残余肝再生能力.同时比 较R15和残余肝术后1个月增殖率的 相关性.结果所有患者均能在6—8rain内ICG清除试验检测,检测过程中未发现明 显的药物副作用及意外情况.本研究 原发性肝癌病例中129例患者合并有不同程度的肝硬化,另22例患者合并慢性肝 炎,但无明显肝硬化.合并肝硬化组与未 合并肝硬化组间R15值差异均具有统计学意义.经相关性分析得出,R15值与Child —Pugh分级评分之间具有良好相关性. 残余左半肝组和残余右半肝组再生增长率与DDGR15值之间均具有相关性.结论 ICG清除试验指标(R15)能很好的反 映原发性肝癌患者的肝储备功能;R15的数值与肝脏的再生有一定的相关性. 【关键词】DDG16排CT肝脏储备功能 【Abstract】 ObjectiveICGcleaningtest(DDGanalysisdetectingmethod)isanewmethodtomeasurehepaticreserving function.TheaimofthepaperistoidentifytheaccuratedegreeofthemethodoftheDDGwhichisusedtomeasurehepaticreserving function,andtodiscusstherelationbetweenthemethodbyDDGandthespiralCTmethodwhichalsocanbeusedtoevaluate hepaticreservingfunctionthroughdeterminingthevolumeoftheliver.Method152primaryhepaticcarcinomapatientsconsistedof thestudygroup.EverypatientunderwenttheDDGtest(ICGcleaningtest,IndexisR15)andthe16slicesspiralCTmeasurement whichincludedthevolumeofthetotalhepaticlobe,theresiduelobeafterprecisehepaticexairesis.Wegotthehepaticgrowthrate whichrepresentedtheliverregenerationcapacityaftertheoperationaboutonemonth.MeanwhiletherelationshipbetweentheR15 andtheregenerationcapacityoftheresiduehepaticlobe.ResultAllofpatientsunderwenttheICGtestinsixtoeightminutes.No anydrugsideeffectandemergencywasdetectedduringthetest.129patientshaddistinctdegre eofthehepaticcirrhosis,andthe other22oneshadchronichepatitisbutnoobvioushepaticcirrhosis.ThedistinctionoftheR15i nthehepaticcirrhosisgroupandthe non— hepaticcirrhosisgrouphadstatisticalsignificance.Throughthedependabilityresearch,ther ewasperfectrelationshipbetween theR15andChild— Pugh.Therelationbetweenthehepaticgrowthrateoftheresidueoftheleftorrighthepaticlobe andR15 existed.ConclusionR15fromICGcleaningtestcanwellrepresentthehepaticreservingfunct ionofthepatientswithprimary hepaticcarcinoma.ThereisrelationshipbetweentheR15andthehepaticregenerationcapaci ty. 【Keywords】DDGChild—Pugh16slicesCTLiverReservefunction 我国是肝癌的高发国度,其病死率占恶性肿 瘤的第二位.手术治疗方法仍然是目前公认的 治疗肝细胞性肝癌最有效的方法.而肝脏切除 作者单位:211100江苏省南京市江宁医院放射科 是一个风险较高的手术,特别是规则性肝部分切 除,所以术前细致的评估必不可少.由于以往的 Child—Pugh分级对肝脏手术风险的预测评估存在 一 定的局限性,近年来临床上开始重视在术前 进行定量肝功能试验来评价肝储备功能.ICG清 浙江临床医学2011年7月第13卷第7期 除试验是较为常用的一种评价方法,其检测的 ICG15min滞留率(R15)不仅能很好的反映肝储备 功能,并可用于指导手术方式的选择j.鉴于传 统的分光光度法进行ICG清除试验需要多次采 血,存在操作复杂等弊端,本院自2005年6月开 始,引进新型的脉动色素浓度图像分析仪(pulse dyedensitographanalyzer,DDG).用脉动色素浓 度测定法(pulsedyedensitometry,PDD)行ICG清 除试验检测评估肝储备功能.在部分肝脏切除术 后,患者接受多排螺旋CT的残余肝体积的测量, 从而观察患者的肝脏储备功能指标和部分肝切除 术后的肝脏再生功能之间的关系,现将应用情况 介绍如下 1材料与方法 1.1一般资料2007年6月至2010年2月在本 院肝胆外科住院治疗的原发性肝癌患者共152例, 其中男138例,女14例;年龄3O,77岁,平均 (54.67?11.21)岁.经影像学和病理学证实均为 肝细胞性癌,术后1个月门诊复查无肿瘤复发.排 除胆道肿瘤,结石,癌栓等胆道原发和继发性疾 病.肝炎情况,乙型肝炎132例,丙型肝炎8例,乙 型肝炎合并丙型肝炎3例.肝硬化129例,肝炎后 肝硬化120例,酒精性肝硬化9例,食管胃底静脉 曲张l8例.肝脏肿瘤情况:单发116例,多发(I>2 个)36例.肝脏手术:规则性左半肝切除67例,规 则性右半肝切除85例. 1.2试剂仪器ICG试剂(25mg/安瓿,沈阳济世 制药有限公司);DDG23300K分析仪及配套分析系 统软件(日本光电工业株式会社). 1.3检测方法(1)PDD法检测:操作步骤如下: ?取患者空腹外周静脉血,测定Hb(g/dL)输入 DDG分析仪;?测量患者体重(kg),以15mg/kg计 算ICG给药量;用灭菌注射用水配制ICG溶液 (5mg/dL);?患者安静状态下取平卧位,选择一侧 肘正中静脉穿刺,固定静脉留置针,将三通阀连接 到留置针上;?将DDG分析仪鼻感光探头正确连 接在患者鼻翼部,即刻便可出现血氧饱和度和脉 率信号;?根据DDG分析仪的指示音在10s内从 三通接口均匀注入ICG溶液,随即从另一接口快 速注入20ml生理盐水,确保留置针管道内的ICG 完全进入血液;?等待检测结果并导入DDG数据 分析软件中进行保存和输出处理.(2)CT检查方 ? 749? 法:取术前及术后1个月进行CT增强扫描.采用 CT机为GELightspeed16pro.CT.扫描层厚及层 距均为1.25mm,自膈顶向下螺旋扫描之肝脏结 束,进行平扫加增强检查,120kV,280—385mAs, FOV360mm,矩阵512×512.采集后的薄层图像 利用GEAW4.2工作站进行逐层圈划肝脏目标界 限方式,随后进行容积分析.求出残余肝1个月再 生增长率,计算 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 为:术后1个月残余肝体术 前拟定残余肝体积.(3)其他检测:其他常规检测 包括:血,尿,粪常规化验,肝肾功能,血糖,电解 质,凝血酶原时间,HBV血清学标记,肿瘤标记物 (如AFP等),上消化道钡餐或胃镜,腹部B超检 查.术前均进行Child—Pugh评分. 1.4治疗方法具体手术过程见参考文献J. 简述如下,上述患者均于全身麻醉下行规则性肝 切除术,所有手术均由具有>10年肝脏外科经验 的具有高级职称的肝胆外科医师完成.具体手术 方式见引文.简单描述如下:取双侧肋缘下 "人"形切口进腹,经初步探查肿瘤可以切除后游 离肝周韧带以显露病侧肝脏,结合术中超声确定 拟切除的肝叶或肝段解剖第一肝门,根据肝切除 的范围,结扎,切断需切除肝叶的肝动脉,门静脉. 按照解剖平面切肝采用钳夹法分离肝脏,管道分 别用电灼,结扎,缝扎等方法来处理,肝断面不予 缝合,热盐水纱布垫敷后,小针线8字或u字形缝 合大的出血和胆漏,常规关腹. 1.5统计学方法统计学分析使用SPSS10.0统 计软件.计量资料采用(mean?SD)表示,比较采 用Studentt检验.两种方法检测结果的相关性采 用一元线形回归相关分析.P<0.05为差异有统 计学意义 2结果 所有患者均能在6,8min内完成PDD法ICG 清除试验检测,检测结果包括R15,检测过程中未 发现明显的药物副作用及意外情况. 2.1肝硬化与肝储备功能本组原发性肝癌病 例中,129例患者合并有不同程度的肝硬化,占 84.87%;另22例患者合并慢性肝炎,但无明显肝 硬化.合并肝硬化组与未合并肝硬化组在年龄, 性别,肿瘤大小等方面比较差异无统计学意义(P >0.105),两组之问R15值差异有统计学意义(P = 0.010).本组原发性肝癌病例中,Child—Pugh ? 750? A级患者123例,B级患者29例.经相关性分析 得出,R15值与Child—Pugh分级评分之间具具有 良好相关性(P=0.0394). 2.2肝脏储备功能与手术治疗作者以R15< 10%为大范围手术的容许界限,结合Child—Pugh 分级和肿瘤局部情况对患者的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和手术方 式进行综合考虑,经过严格的围手术期处理,所有 手术患者术程顺利,术后均未出现严重并发症,如 期出院. 2.3手术前后肝脏体积和肝储备功能根据手术 将患者分为残余左半肝组(规则性右半肝切除组) 和残余右半肝组(规则性左半肝切除组).患者手 术前后体积测定及DDG检测R15结果,见表1. 表1PHC患者部分肝脏切除前后的检测结果平均值(x?s) 剩 cm 3 术 em 剩 3再生增长率手1R体积()体积(),…一(%) 残余左半肝506352?863536640323?7242741282-+025341249?7498 壁垒互兰竺::竺!竺三::竺:竺::塑:::!!:!:兰:!竺 经统计,残余左半肝再生增长率与DDGR15 之间具有相关性(P=0.0384),残余右半肝再生增 长率与DDGR15之间具有相关性(P=0.0441). 图1术前利用多层螺旋CT图2一个月后同一患者的右 估算的右半肝体积半肝体积 3讨论 肝脏储备功能是指受检者的所有储存肝细胞 功能的总和或肝细胞最大功能的总和,尤其体现 在患者对手术的耐受程度以及肝脏受到损伤之后 的恢复能力.主要由肝实质,网状内皮系统及肝 血流量所决定j,而ICGR15也同样决定于上述三 个因素.最初 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 应用于评估肝硬化门脉高压 断流术的Child分级至今仍然是指导肝切除的有 效方法.肝切除术后的并发症和病死率与Child 分级基本相符合,但Child分级只能反应肝脏分 泌排泄的整体功能,尚不能准确,量化地反映肝脏 的储备功能,其对肝脏切除风险的预测价值有限, 特别是对ChildB级的患者,尚有很大的争议. 浙江临床医学2011年7月第l3卷第7期 当肝脏发生病变,特别是合并有肝硬化时,尽管机 体处于高动力循环状态,门静脉血流量增加,但由 于肝脏内增生的纤维索和再生的肝细胞结节增加 了门静脉的血流阻力,因此流经肝窦的血流量减 少,有效肝脏血流量下降,肝脏清除异物的能力也 随之下降.在本试验中具体表现为血浆清除率下 降,染料滞留率升高,储备能力下降.而ICG是一 种无毒的红外感光染料,经静脉注入人体后能迅 速而完全地与or21脂蛋白及白蛋白结合,随血循 环迅速分布于全身血管内,高效率,高选择性地被 肝细胞摄取,直接以游离形式由肝细胞分泌至胆 汁.ICG在体内不参与任何生物转化,不参与肠肝 循环,无淋巴逆流,不经肾脏排泄,因此ICG清除 试验一定程度上可以反映肝功能的状况.自80年 代以后,国内开展ICG清除试验一般采用传统的 分光光度法,但由于这种方法一方面不能做到实 时检测,影响准确性,另一方面对患者有一定的创 伤,操作过程相对复杂,而且检测结果还需手工计 算,因此在一定程度上影响了ICG清除试验的广 泛应用.PDD法是13本学者Aoyagi等?提出的 新方法,根据这一方法Et本光电公司于1997年开 发出DDG分析仪,并在2005年2月进入国内临 床.PDD法的原理是当血液中存在两个不同的吸 光物质时,用两个不同的波长照射组织获得透过 光的脉冲,可以求出血液中的这两个吸光物质的 浓度比,这称为脉搏分光光度测定法(Pulsespctro— pho—tometry,PSP)简称为脉搏光度法(pulse photome—try).由于与血浆蛋白结合的ICG在 805nm波长处具有最高的吸收峰,而在940nm波 长处吸光度几乎为0,同时在这两个波长处,血红 蛋白的吸光系数对氧饱和度均不敏感,因此通过 检测在805nm,940nm两波长下的吸光度比值,利 用脉搏光度法原理就可以求得ICG和Hb浓度比, 将外周血测得的Hb浓度值代入就能得到ICG浓 度.相对于传统分光光度法而言,PDD法具有优 势.主要体现在:(1)微创:除注射ICG和采血测 量Hb外,该方法基本是无创的,患者无痛苦,易接 受;(2)简便:仪器体积小,操作简单,可直接在床 边进行检测;(3)实时:能实时定量测定ICG浓度, 提高了检测的准确性;(4)快速:所有指标的检测 能在6rain左右由分析仪自动完成;(5)兼容:检测 的数据可通过分析系统直接导入计算机进行处 理.从而ICG的R15指标现在在临床已经成为良 浙江临床医学201i年7月第13卷第7期 好的评估肝脏储备功能的指标.传统的CT对肝 功能储备的评估是通过螺旋CT对肝脏的薄层扫 描后,测量肝脏的体积.随着CT成像设备,扫描 和重建技术的不断进步,精确测量肝脏体积已经 成为常规日常工作.例如,Wigmorel11]采用cT三 维成像技术不仅测量出肝脏解剖学体积,而且还 计算出实质性肝脏切除比例及剩余肝体积,两者 均为正确估计肝切除量提供一种有效的方法.黎 一 鸣.对正常人和肝硬化患者分别进行肝脏体积 测量,并分析其与Child肝功能分级和术后并发症 之间的相互关系.结果显示:ChildA,B,C级之间 肝脏体积存在显着性差异.ChildB级和ChildC 级与正常组比较,肝脏平均体积明显缩小;当病肝 体积缩小>40%时,术后并发症发生率明显升高. 表明CT测量方法结合正常成人肝脏体积公式运 算,能定量评价病肝体积变化,从而有助于客观评 价病肝功能储备状况.文献?初步证实肝体积大 小与肝功能储备有关.肝脏体积的大小可以反映 实质细胞容量的变化,在国外已被视为与Child分 级同等重要的肝脏储备功能指标.作者在临床工 作中结合各种文献和自己的临床经验提出假设, DDG的R15指标是否和精确肝切除的体积之间有 某种相关性呢?本组资料表明:残余左半肝再生 增长率与DDGR15之间具有相关性(P= 0.0384),残余右半肝再生增长率与DDGR15之间 具有相关性(P=0.0441).既往有研究表明,肝脏 再生的能力跟肝硬化程度有正相关关系,肝硬化 程度越重,手术后肝脏再生的能力越差.其他 文献?和本文均证实DDG的R15值与肝硬化 程度具有相关性,所以有理由相信R15值能一定 程度的反应肝脏术后的再生能力.而且DDG作为 肝脏储备功能的检测方法,ICG清除与肝脏多种细 胞能力有关,其中包括肝实质和肝非实质细胞的 参与,而肝非实质细胞是肝脏再生因子(如HGF) 的重要来源,所以非实质细胞的能力下降也是导 致肝脏术后再生能力下降的重要原因.作者认 为,PDD法是行ICG清除试验快速检测肝储备功 能安全,实用可行的理想方法,其检测的R15能很 好的反映需要接受精确肝切除患者的肝储备功 能,且肝再生增长率与DDGR15之间具有相关性. 影响肝脏功能和预后评价的因素是多方面的,复 杂的,各种单项指标存在一定局限性,但同时又具 有一定的临床价值.对原发性肝癌患者需要接受 ? 751? 精准性肝切除的患者进行DDG分析仪的R15测 评和利用螺旋cT来进行显像,测量肝体积,旨在 发挥实验室测量指标和影像学检查在肝脏储备功 能和预后评估方面的综合积极作用. 参考文献 1JemalA,MurrayT,WardE,etal Clin,2005,55:10,30. 2AndrewX.Zhu.Systemictherapyofadvancedhepatocellularcarci— noma:howhopefulshouldwebe7.TheOncologist.2010,11:790 , 800. 3LaoXM,ZhangYQ,GuanYX,eta1.Evaluationofliverreserve functionbyICGR15detectionbeforehepatectomyforhepatocellular 1217. carcinoma.ChineseJournalofCancer,2004,23:1213, 4LauH,ManK,FanST,eta1.EvaluationofPreoperativehepatic functioninpatientswithhepatocellularcarcinomaundergoinghepatec— tomy.BrJSurg,1997,84:1255,1259. 5朱新华,仇毓东,丁义涛,等.解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的 安全性及疗效探讨.中华消化外科杂志,2007,6:373—376. 6VILLENEUVEJP,DAGENAISM,HUETPM.Thehepaticmicrocir- culationintheisolatedperfusedhumanliver.Hepatology,1996,23: 24,31. 7IMAMURAH,SANOK,SUGAWARAY.Assessmentofhepaticre- serveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingin— docyaninegreentest.JHepatobiliaryPancreatSm'g.2009,12:16,22. 8NOUNR,JAGOTP,FARGESO,eta1.Highpreoperativese/almal— aninetransferaselevels:effectOfftheriskofliverresectioninChild gradeAcirrhoticpatients.W0rdJSurg,1997.21:390,394. 9SCHNEIDERPD.Preoperativeassessmentofliverfunction.Surg ClinNAm,2004,84:355,373. 10AoyagiT.KishiM,YamaguchiK,WatanabeS.Improvementofan carpieceoximeter.Abstractsof13thConferenceofJapanSocietyof MedicalElectronicsandBiologicalEngineering.Osaka,Japan, 1974.90,91. 11WigmoreSJ,RedheadDN,YahXJ,eta1.Virtualhepaticresection usingthree—-dimensionalreconstructionofhelicalcomputedtomo- graphyangioportograms.AnnSurg,2001,233:221,226. 12黎一鸣,吕凡,吉鸿,等.肝体积变化与病肝储备功能的关系研 究.中华普通外科杂志,2003,18:79,81. 13SchianoTD,BodianC,SchwartzME,eta1.Accuracyandsignify- canceofcomputedtomographicscanassessmentofhepaticvolumein patientSundergoinglivertransplantation.Transpl,2008,69:545 , 550. 14伏爱国,郝波,任清华,等.奥曲肽辅助治疗肝硬化食管胃底静脉曲 张破裂出血疗效分析.中华实用诊断与治疗杂志,2009,1:68,69. 15姚洪森,刘蕾,姚希贤,等.IRIS,(13)c一美沙西汀呼气试验和 ICG试验对肝硬化肝功能评估比较.世界华人消化杂志,2005, 4:524,527. 16熊自忠.乙型肝炎后肝硬化l12例临床特征分析.中国临床保健 杂志,2007,10(5):464—465.