大脑后动脉卒中

大脑后动脉卒中 大脑后动脉卒中1 引言 1.1 背景 大脑后动脉PCA卒中较前循环卒中少见。了解 PCA 卒中的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现和发病机制需要熟悉该区的神经血管解剖和结构功能的关系。本文对 PCA 卒中作一综述，着重阐述 PCA 供血区的动脉源性卒中。 1.2 解剖 PCA 是由基底动脉终末端发出的成对血管，向后上方弯曲绕过中脑，供应部分中脑、底丘脑核、基底核、丘脑、颞叶诓嘞虏恳约罢硪逗驼矶ヒ镀ぶ省,硗猓琍CA 经后交通动脉成为大脑中动脉MCA供血区侧支循环的重要来源。 在血管造影片上，PCA 被后交通动脉分成 P1 和 P2 段。供应中脑、下丘脑和基底节以及背侧丘脑的穿支主要起源于 P1 段和后交通动脉，包括丘脑膝状体动脉(可单独分出，更多作为脉络膜后内侧动脉的分支)、胼胝体压部动脉、脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉。P2 段分出颞叶后动脉(先分出)和枕内动脉(后分出)。 颞叶后动脉进一步分出颞叶前支和颞叶后支，分别供应颞叶内侧下部、舌回和枕颞回。内枕动脉有 3 条终末动脉:(1)距状动脉，供应枕叶内侧面的距状皮质;(2)颞枕动脉，供应颞叶和枕叶的眶面;(3)顶枕动脉，供应楔前叶及附近皮质。 1.3 神经血管解剖 的人一侧或两侧 PCA 直接起源于颈内动脉或由后交通动脉的正常变异 大约 30 发出，前者称“胎儿型 PCA”，这时同侧 P1 段先天性缺如，可能会引起严重后果，因为前循环闭塞性疾病也可能会导致 PCA 卒中。 Percheron 中央动脉由一侧 P1 段发出，然后分为双侧的丘脑内侧穿支，一旦闭塞可引起双侧丘脑旁正中梗死，这是一侧脑血管同时供应中线两侧结构的少数例子之一。 1.4 病理生理学 血管闭塞导致局部血流量突然下降时，即可发生缺血性卒中。神经元死亡的速度随血流量下降的程度的不同而不同，如降至 15 ml/100 gmin以下，数分钟内即可出现能量衰竭和随后的细胞死亡。甚至在血流状态长期低于最佳时，细胞也可通过凋亡机制在数天或数周内发生死亡。因此，迅速恢复脑血流对挽救脑组织至关重要。 PCA 卒中的发病机制是多方面的，通常由来自心脏、主动脉弓、椎动脉或基底动脉的栓子栓塞引起，其他原因包括动脉粥样硬化性疾病和血管痉挛。偏头痛性卒中有优先累及 PCA 的趋势。当存在“胎儿型 PCA”时，前循环则可成为致病病因(如颈内动脉狭窄)。其他罕见的病因还包括凝血机制障碍、血管炎、拟交感神经药物及代谢性疾病。 1.5 发病率、病死率和致残率 在美国，PCA 及其分支的卒中约占缺血性卒中的 5。PCA 卒中引起的死亡不常见，同时伴有基底动脉闭塞和脑干梗死可能会导致死亡。PCA 卒中致残率很高，视野缺损的恢复非常有限，尽管运动功能正常，但可能会因不能驾车或阅读，使患者生活质量明显受到影响。其他神经心理缺损包括面容失认(不能识别面容)、视觉失认、遗忘以及不伴失写的失读。PCA 卒中很少引起同侧大脑脚梗死所致的偏瘫。累及丘脑时能引起对侧感觉丧失。 1.6 性别和年龄 近年的新英格兰医学中心后循环卒中资料库显示，男性占 58，女性占 42，平均年龄为 61.5 岁。 2 临床 2.1 病史 研究 PCA 卒中的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 与大脑其他部位的卒中一样，可采用以下简单的 3 个步骤:1确定是否为卒中，如患者在 3 h 时间窗内可考虑溶栓(静脉内 tPA 治疗);2根据神经症状确定 PCA 卒中;3根据卒中症状进行检查，明确发病机制或病因。实际上，这 3 步几乎是同时完成的。在此基础上还要确定适当的二级预防措施。 前已叙及，PCA 卒中的临床表现取决于神经解剖功能和相关的血管供应。根据受累部位，PCA 卒中可粗略地分为中脑、丘脑、枕叶、颞叶内侧、枕顶叶及混合性卒中。病史特点将在体格检查中讨论。 2.2 体格检查 PCA 卒中的临床表现复杂多样，因此全面的神经系统检查是必要的。 如考虑进行溶栓治疗，应用 510 min 重点检查神经功能障碍的主要方面，如意识水平、语言、半侧疏忽、视野、眼球运动、后组脑神经、粗略的运动功能、感觉缺失和共济失调。建议根据美国国立卫生研究院卒中量表HIHSS选择溶栓治疗患者。 体格检查还应包括心脏和动脉粥样硬化的检查，如血管杂音、提示心脏瓣膜疾病的心脏杂音、心房颤动和高脂血症(角膜环、腱黄瘤)的体征。 以下叙述 PCA 卒中的主要临床表现，其中许多临床表现常同时出现。 2.2.1 丘脑旁正中梗死 这种综合征的症状需与谵妄和昏迷鉴别，患者通常表现为反应迟钝、昏睡和躁动不安，可伴有或不伴有偏瘫或偏身感觉障碍。有时可因动眼神经受累导致眼肌麻痹。患者看上去处于昏睡样状态，可能需要数天到数周的时间恢复，尽管有可能逐渐恢复到醒觉状态，但因有严重的记忆障碍，预后仍很差。基底动脉尖端栓塞可能会导致此综合征。Percheron 动脉也可受累，可看作是运动不能性缄默综合征的晚期变异型。 2.2.2 纯偏身感觉缺失 丘脑腹后外侧核梗死可引起偏身感觉缺失，此为腔隙综合征的一种类型，通常是丘脑膝状体动脉受累引起的。一种相关的疾病是 Dejerine-Roussy 综合征，表现为可迅速缓解的轻偏瘫和偏身共济失调，患侧遗留迟发性、永久性的偏身感觉障碍和发作性疼痛。 2.2.3 视野缺损 视野检查的一般规律是损害部位越靠后，视野缺损越一致。 根据损害面积的不同，双侧枕叶梗死表现为不同程度的皮质盲。患者通常表现为 Anton 综合征:即患者坚信自己能看见，而事实上并不能。患者能详细地描绘出以前从未见过的物体，但却是完全错误的，并且对错误全然不知。另一有趣的现象是盲视blindsight ——尽管存在皮质盲，仍可对物体的运动、周围环境的突然变亮或变暗有反应。 单侧闭塞可导致同侧偏盲。PCA 闭塞导致的枕叶梗死常可出现黄斑回避，尽管黄斑视觉的双侧表现让人怀疑，但这可能是因为 MCA 后部的分支向枕极的侧支循环供血使视辐射得以保留引起的。 外侧膝状体核梗死可导致偏盲、象限盲或扇形盲。外侧膝状体核由双重血管供血，脉络膜前动脉供应前部和前外侧区，其余部分由脉络膜后动脉供血。脉络膜后动脉闭塞可导致一种独特的综合征，表现为偏盲、偏身感觉迟钝及因外侧膝状体、穹窿、丘脑背内侧核及丘脑枕后部梗死引起的记忆障碍。 2.2.4 视觉失认 视觉失认指缺乏识别或理解所看到的物体或物体结构的能力，是一种高级皮质功能障碍。视觉失认的严格诊断必须要求视力和语言功能完整。多数患者有双侧损害，视觉皮质未受累，但视觉信息不能与某些视觉记忆相关的视觉皮质相联系。视觉失认患者可通过其他方式识别物体，如通过触摸或听到叮当作响的声音来识别钥匙，但却无法看到钥匙。真性视觉失认可分为统觉型和联想型。 统觉型视觉失认者不能说出面前物体的名称，不能凭记忆画出物体，不能识别或搭配物体，但患者在走动时可以看见和避开障碍物，并能识别光线明暗的细微变化。 联想型视觉失认者可根据要求画出、搭配或指出物体，但不能说出物体的名称。患者可看见并画出物体的形状，但不能识别物体本身。 2.2.5 Balint 综合征 典型的 Balint 综合征多在退行性疾病中出现，双侧顶枕叶梗死亦可表现为这种综合征，病变部位多位于 MCA 和 PCA 血供的交界区。这种综合征包括视觉性综合失认visual simultanagnosia、视觉性共济失调和凝视不能。 视觉性综合失认是指丧失了将一个场景的各部分综合起来形成整体概念的能力，患者可识别一个场景的每个特定部分，但不能说明整个场景。视觉性共济失调是指手眼协调功能的丧失，即在视觉指引下执行一项运动任务时显得非常笨拙和不协调。而凝视不能实际上是一种错误的名称，它描述的是在接 受指令时核上性眼球快速扫视能力的缺失。 2.2.6 面容失认 面容失认是指不能识别面容。典型的面容失认由双侧舌回和梭状回损害引起，但也有病例报道单侧非优势半球损害也可引起。通常不会单独发生，常与其他失认同时出现。自体面容失认是指不能认识照片或镜中自己的面容，是面容失认的一种亚型。 2.2.7 视像存留、视物显小症和视物显大症 这些都是病理机制不明的幻觉现象，可能代表痫性活动，传统上可用抗惊厥药物治疗。视像存留是指在部分偏盲的视野内，视觉影像持续存在数秒至数天。视物显大症和视物显小症是所看到的物体比实际的要大或小。 2.2.8 阅读障碍失读症 纯失读症可由优势半球枕叶梗死引起。患者面对词汇时就像看完全不懂的另外一种语言，如果口头向他们拼出字母或者拿着他们自己的手描绘出字母轮廓时，则仍有陈述单词及其意思的能力。虽然速度非常慢，患者也可能以一个字母一个字母的方式学习阅读，但不能将多个字母整合在一起来阅读。 典型的不伴失写的失读最早是由 Dejerine 在 19 世纪后期报道的。在其病例研究中，他强调了左侧枕叶皮质损害和胼胝体压部梗死的重要性，后者中断了右侧枕叶与角回的联系纤维。 在极少数情况下，优势半球颞叶后部由 PCA 供血。在同时伴有左枕叶梗死时，该区的损害可导致伴有阅读障碍和右侧偏盲的感觉性失语。 2.2.9 颜色辨认障碍(全色盲、色觉障碍) 枕叶下部的舌回损害可引起颜色辨认障碍。用 Ishihara 板检验可发现这种障碍，患者会把实际的颜色说成无色或灰色，这种障碍通常仅出现在对侧视野，故称为“偏侧色盲”。另一相关的障碍是颜色举名困难，又称为“颜色失认”，患者可认识和搭配颜色，但不能正确说出颜色的名称，这种障碍也可用断开模型(disconnection model)来解释。 2.2.10 记忆功能缺损(遗忘症) 颞叶内侧、穹窿或丘脑内侧核梗死可出现永久性顺行性遗忘。尽管以往认为双侧梗死才会出现遗忘，但记忆功能可存在偏侧性，左侧脑组织梗死对口述功能影响更持久。老年患者的单侧 PCA 梗死常导致永久性的短期记忆障碍。最近，短暂性完全性遗忘患者的影像学检查已证实，单侧颞叶的弥散加权损害可导致短暂性遗忘。 2.2.11 运动功能障碍 当大脑脚的血供来自 P1 段的穿支动脉时，其梗死可引起偏瘫或轻偏瘫，临床表现与内囊梗死没有差异，但常因枕叶受累而伴有偏盲。这种综合征可与 MCA 主干闭塞相混淆。 2.3 病因 在确定为 PCA 卒中后，下一步是明确发病机制。一种方法是从心脏开始，向头部方向检查。 2.3.1 心源性栓塞 多种疾病可使心脏内形成栓子，最常见的病因是心房颤动。心房颤动导致的卒中可用长期抗凝治疗来预防。其他可能的病因包括心脏运动功能减退的附壁血栓(如心肌梗死、扩张性心肌病和房间隔动脉瘤)、细菌性心内膜炎、Libman-Sachs 心内膜炎、人工瓣膜、经未闭卵圆孔和房间隔缺损的反常性栓塞。二尖瓣脱垂和二尖瓣腱索断裂可能是较弱的卒中危险因素。 2.3.2 源于主动脉弓的粥样硬化栓子 随着经食管超声心动图(TEE)的发展，使检查和量化主动脉弓动脉粥样硬化疾病成为可能。当斑块厚度,4 mm 和(或)存在可移动血栓时，高度提示有发生卒中的可能性。 2.3.3 近端椎动脉病 后循环缺血患者常发现椎动脉起始部狭窄，与颈动脉狭窄相似，椎动脉狭窄也可导致动脉,动脉栓塞。 2.3.4 椎动脉夹层分离 由于经过 C1 横突孔穿硬脑膜进入枕骨大孔，椎动脉远端或 V3 段是特别容易发生夹层分离的部位。夹层分离的原因可能是自发性的，也可由较大或较小的外伤引起。继发于椎动脉夹层分离的 PCA 卒中，被认为是内膜撕裂后形成血栓进而引起的远端栓塞，其治疗方法通常为抗凝治疗，但还没有得到可靠的证据支持。 2.3.5 椎动 脉粥样硬化性疾病 Caplan 研究了 10 例有关椎动脉粥样硬化性栓塞所致的卒中，小脑最易受累，但 PCA 供血区梗死也有报道。 2.3.6 基底动脉疾病 在后循环中运行的栓子可在基底动脉尖端滞留，引起双侧 PCA 供血区、丘脑和中脑梗死。 2.3.7 PCA 疾病 动脉粥样硬化引起的 PCA 管腔狭窄十分少见，不过，它是一种公认的卒中病因。 2.3.8 血管痉挛和偏头痛 典型偏头痛通常影响后循环，临床先兆，如闪光性暗点可能代表了横跨枕叶皮质的 Le o 扩散性抑制。偏头痛患者的血管造影可发现串珠样血管痉挛。偏头痛性卒中多发生在枕叶。 3 鉴别诊断 卒中的诊断并不困难，对于突然起病者，临床医生应警惕脑血管病。常见的鉴别诊断包括其他脑血管病，如脑出血、血管畸形、静脉梗死、蛛网膜下腔出血和硬膜下出血。颅内占位性病变(如胶质瘤)很少突然起病。英国 TIA 研究中发现有 12的患者为肿瘤病变。 脱髓鞘病变(如多发性硬化)很少表现为偏盲，但确有少数患者发生偏盲。偏头痛一般伴有明显的头痛和恶心，最终(但极少)可发展为梗死。通过简单的实验室检查可排除低血糖。 本病应与以下疾病鉴别:急性播散性脑脊髓炎、淀粉样脑血管病、失语、动静脉畸形、基底动脉栓塞、脑干神经胶质瘤、颈动脉疾病导致的卒中、小脑出血、脑静脉血栓形成、复杂部分癫痫发作、动脉夹层分离综合征、多形性成胶质细胞瘤、HIV-1相关性脑血管病、颅内出血、低级别星形细胞瘤、脑膜瘤、代谢性疾病导致的卒中〔线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作MELAS〕、偏头痛、变异型偏头痛、多发性硬化、结节性多动脉炎、蛛网膜下腔出血和硬脑膜下血肿。其他应考虑的问题包括低血糖和静脉梗死。 4 检查 4.1 实验室检查 急性期的常规血液学检查是必需的，包括全血细胞计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(PTT)、国际标准化比率(INR)、缃庵省??铡? 寮?峒っ负脱 恰,ü 庑?觳榭善兰刍颊呤欠袷屎辖 腥芩ㄖ瘟疲 彩桥卸献渲蟹?』 频囊徊糠帧, 凶渲谢颊呔 α?唇 ?PT、PTT、INR 和心电图检查。 如影像学检查后仍不能明确卒中的发病机制，应行特殊的血液学和血清学检查。完整的凝血功能检查应包括抗磷脂抗体和狼疮抗凝物的测定。高凝状态常与静脉梗死有关，如果考虑卒中发病机制可能为静脉血栓形成或反常性栓塞，则有必要测定蛋白 C、蛋白 S、?因子 Leiden 活化的蛋白 C 抵抗、抗凝血酶?和凝血酶原基因多态性。这些检查最好在卒中后 23 周完成。阵发性夜间血红蛋白尿应行血涂片、血小板聚集试验和蔗糖溶血试验检查，还应该考虑进行 VDRL。上述检查任何一项异常都是卒中的罕见原因，然而应该考虑进行全面的检查，特别是对于年轻患者。 当卒中的病因是动脉粥样硬化性疾病时，应进行相应的血液学检查以评估动脉粥样硬化的危险因素。应考虑和排除糖尿病。急性期空腹血清胆固醇检查的结果会人为地降低，应在卒中后 812 周复查。高胆固醇是确切的卒中危险因素，应予治疗。 对有些患者应进行空腹血清同型半胱氨酸水平检查。高同型半胱氨酸血症是所有动脉硬化性疾病的独立危险因素，可用复合维生素 B(维生素 B6、叶酸和维生素 B12)治疗。目前正在进行补充维生素预防卒中的大规模随机研究〔卒中预防的维生素干预(VISP)〕。 4.2 影像学检查 所有卒中患者都应行神经影像学检查，如传统的 CT 或 MRI 弥散和灌注成像检查。如果考虑溶栓治疗，应先行急诊 CT 检查。由于颅骨伪影和组织清晰度较低，故 CT 对颅后窝卒中不太敏感。MRI 检查是较好的选择。MRI 可明确多发性损害，对中脑、丘脑和丘脑下结构显示清晰。利用弥散和灌注成像技术，可对梗死和半暗带组织进行更完整的评估。 其他颅脑影像学检查包括单光子发射计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射计算机断层扫描(PET)。SPECT 很少用于急诊患者，但可提供相对脑血流的信息。PET 是脑代谢的研究工具。在极少情况下，头颅平片能提示肿瘤或动脉瘤的钙化征象。 经颅多普勒超声TCD检查尚未广泛应用于临床，仍然主要作为研究工具。越来越多的证据表明，TCD 是急性期评估卒中非常有用的辅助手段。它有赖于操作者的技术和经验，有经验者可检测到基底动脉远端和 P1、P2 段血流情况，对于 MCA 能比 PCA获得更多的信息，但 TCD 能检测到 PCA 的急性血栓。 颈动脉双功超声检查已广泛应用于临床，在 PCA 卒中的检查中也不应被忽略。当出现“胎儿型 PCA”时，卒中原因可能是严重的颈动脉狭窄性疾病。作为二级预防的恰当治疗，颈动脉内膜切除术CEA优于内科治疗。 选择性插管脑血管造影仍是评价血管解剖的金标准，但具有侵入性和与操作相关的致残危险。可检测动脉解剖的无创性方法越来越多，如磁共振血管造影MRA、CT 血管造影CTA和 TCD，都能很好地评估近端循环状态。若有疑问或需要获得更多远端循环的信息，必须行血管造影检查。血管造影也可用于小动脉瘤或动脉炎的诊断，也是血管内治疗前必须进行的检查。血管成形术和支架置入术适合脑循环障碍疾病，这些技术应推广到临床运用。 SPECT 是用放射性核素 99 锝进行的核医学检查方法，用以检查静息状态下局部脑组织的相对血流量。它很少运用于卒中急性期检查，目前仍是一种研究工具。PET 用于检测脑细胞的代谢，目前也仍是一种研究工具。 常规经胸超声心动图(TTE)检查用于检测可能的心源性栓子，这种无创性检查在大多数三级医院都已常规应用。TEE 用于检测主动脉弓和心源性栓子，其敏感性是 TTE 的 3 倍。最近的一项研究表明，其在急性卒中中的效价比较高，而尽管 TEE 的成本较高，但 TTE 的效价比却不高。 5 治疗 5.1 内科治疗 卒中的治疗必须首先了解卒中的发病机制。其方法是先通过神经功能缺损定位明确受累血管的范围，然后根据病史、卒中亚型和辅助检查来明确卒中的发病机制。要明确可能的机制，有时很简单，如心电图提示有心房颤动;而有时却很困难，如 TEE显示的卵圆孔未闭。卒中的内科治疗可分急性期、亚急性期和慢性期 3 个阶段。 5.1.1 急性期治疗(发病 3 h 内) 国立神经病和卒中研究所(NINDS)1995 年发表了包括各种类型卒中的重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)试验。如卒中发生时间明确，可应用静脉内 rtPA 治疗 PCA 梗死。然而，由于偏盲尤其是左侧偏盲不易被立即觉察到，患者易弄错卒中发生的时间，因而非常危险。rtPA 治疗急性卒中的市场分析警告:如不严格遵守治疗指南，包括发病时间和 NINDS 制定的 rtPA治疗规范，颅内出血的危险性将明显增大。 5.1.2 亚急性期和慢性期治疗(发病 3 h 后) 即使不适合进行溶栓治疗，急性期和亚急性期治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择仍然取决于医生对卒中发病机制的理解。如有可能，急性卒中患者应住进卒中单元，由熟悉卒中及其并发症的治疗小组进行治疗。 肝素抗凝治疗是常用的方法，但缺乏肝素对各种类型卒中都有效的明确证据。ORG 10172(danaparoid，类肝素药物)治疗急性卒中试验TOAST提示，虽然该研究的主要终点变量并没有证实抗凝治疗有任何益处，但抗凝治疗对于因大动脉粥样硬化疾病伴明显狭窄所致的卒中可能有效，尽管提倡对后循环疾病进行长期抗凝治疗，但选择肝素治疗 PCA 卒中应遵循个体化原则。 业已证实，阿司匹林对降低急性卒中发病 14 d 内的复发有效，入院时就应开始服用(假如抗凝药物尚未开始应用)。尽管 PCA 卒中患者深静脉血栓形成(DVT)少见，但任何卧床不起的患者都应接受 DVT 预防性治疗。卒中患者的护理要密切关注吞咽障碍，预防吸入性肺炎。 卒中的病因一旦明确，即应开始长期的二级预防治疗，包括心源性栓子(如心房颤动)、内源性椎基底动脉疾病和椎动脉夹层分离的抗凝治疗。卒中机制不明确者一般进行长期抗血小板治疗。 当卒中病因为颈内动脉疾病时，颈动脉内膜切除术(CEA)可能是最恰当的治疗方法。其他一些新的治疗方法，如椎动脉支架置入术正在研究之中，有望替代内科治疗，但这仅仅针对椎动脉疾病。特殊情况可考虑椎动脉分流术，但这种外科治疗方法的效果尚未得到证实。 应尽早进行康复治疗。一旦出现失读，无论是否伴有失语，都需要语言治疗师参与治疗;作业训练师应帮助患者多转向偏盲侧看物体。患者常因视野缺损而不得不吊销驾驶执照，使其独立性下降，容易出现激怒和悲观情绪，这些患者同时需要进行心理辅导。 5.2 外科治疗 后循环卒中的外科治疗和血管内治疗在很大程度上尚处于研究阶段，仅作为一种研究方案或在特殊情况下使用。目前很少有关于内科和外科或血管内治疗的病例报道或回顾性报道。下面介绍几种已报道的方法。 5.2.1 椎动脉分流术和闭塞术 颅外EC,颅内IC椎动脉分流术可通过连接枕动脉和椎动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉或小脑后下动脉来完成。颞浅动脉可用作供血动脉，或用静脉、人造血管来建立到 PCA 的分流。自从 EC-IC 分流术研究的阴性结果发表以后，EC-IC 分流术仅限于在特殊情况下使用。 椎动脉开口处的动脉粥样硬化疾病已开始采用分流术(通常是颈总动脉,椎动脉分流术)和锁骨下动脉重建方法进行治疗。尽管可行动脉内膜切除术，但很少有人应用。椎动脉近端血管成形术或支架置入术也是可行的。 椎动脉闭塞术可用于动脉瘤、动脉瘤破裂和假性动脉瘤的治疗。在少数情况下，椎动脉夹层分离可向颅内段扩展，发生破裂和.