重度臀肌挛缩症的手术治疗
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目:重度臀肌挛缩症的手术治疗
编辑:司马小
作者:王栋～刘增霞～贺西京～李浩鹏～徐思越
【摘要】 [目的]了解重度(III度)臀肌挛缩症的手术治疗方法及并发症。[方法]通过对本院83例重度臀肌挛缩症患者术中、术后症状改善效果及术后的长期随访～分析重度臀肌挛缩症手术松解的疗效。[结果]重度臀肌挛缩症患者平均年龄14.6岁(6，24岁)～71例在髋关节囊后外侧切开松解后Ober’s征阴性～12例患者加行股二头肌长头近起点部分肌纤维切断松解～术后效果良好。所有患者获得随访～随访时间4.2年(6个月，7年)～随访结果总体优良率为94.0%。[结论]重度臀肌挛缩症术中常规松解后Ober’s征仍为阳性时～应松解髋关节后外侧关节囊～必要时松解股二头肌长头挛缩纤维。
【关键词】 臀肌挛缩症; 髋关节囊; 股二头肌
臀肌挛缩症是儿童及青少年中常见的疾病,手术以挛缩带切断松解为主～但对于不同分度的患者手术方法有别～本院1997年4月，2006年
6月手术治疗臀肌挛缩症976例～积累了一定的经验～对重症臀肌挛缩症83例患者(III度～根据贺西京的臀肌挛缩症分度方法)的手术治疗方法提出了一些改进～报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组83例～男66例～女17例;年龄6，24岁～平均14.6岁。发现约1/8患者有苯甲醇作为溶媒稀释青霉素注射史。检查患者发现双侧臀部瘦小～大部分患者有尖臀畸形、站立时足成外旋位。双臀存在硬韧的纤维条索或索带～严重者呈现板状臀～日常生活受困～蹲位时双腿不能并拢～坐位髋内收受限～ Ober’s征阳性。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉～分次侧卧进行两侧手术。采取髂后上棘至大转子连线中、下1/3切口～挛缩纤维切断分两部分～一部分为切口的前外方阔筋膜张肌部分～一部分为切口的下后方臀大肌部分。沿挛缩肌纤维边缘分离～用电刀将其横断～并且在切断过程中屈髋内收～在大转子上后方显露挛缩增厚的关节囊～进行松解。若此时Ober’s征不能达到正常～则需加行臀部内侧切口～检查臀部后内方挛缩的片状股二头肌长头肌纤维～予以切断～即可改善Ober’s征。
1.3 术后处理 固定下肢于并膝位～术后第2 d床上
练习
飞向蓝天的恐龙练习非连续性文本练习把字句和被字句的转换练习呼风唤雨的世纪练习呼风唤雨的世纪课后练习
并腿屈髋屈膝。术后第3 d开始下床功能锻炼～锻炼内容包括:(1)并膝下蹲;(2)交叉步行走(模特步)。进行上述锻炼1，3个月～训练行走的正确姿势。
2 结果
本研究发现随年龄增加～臀肌受累纤维逐渐加重加深～严重者伴关节囊和股二头肌长头的挛缩～占本组病例的16%～术后锻炼3个月后可轻松并膝下蹲。术后血肿感染、伤口裂开1例;出现腓总神经症状1例～足背伸肌力3级～经保守治疗后痊愈。本组病例全部获随访～随访时间6个月，7年～平均4.2年。根据黄耀天等的疗效判定标准～优64例～占77.1%;良14例～占16.9%;可5例～占6.0%;差0例～优良率达94%。
典型病例:男性～12岁～以步态异常并下蹲困难2年之主诉入院～查体双侧Ober’s征阳性(图1)～术前诊断为双侧臀肌挛缩症～于
2005年7月12日行双侧臀肌挛缩松解手术～手术松解程度达髋关节囊(图2)～术后双髋关节功能改善明显～Ober’s征阴性～患者步态及下蹲姿态明显较术前改善(图3)。 图1a、b臀肌挛缩症III度患者在下蹲时双腿不能并拢
图1cOber’s征阳性 图2a手术图片示术中切开髋关节囊后外侧 图2b术后3 d让患者练习并膝下蹲 图3术后6个月～患者可轻松并膝下蹲
3 讨论
臀肌挛缩症与臀部反复多次的肌肉注射有密切关系～药物沿肌纤维方向在肌肉条索间扩散～这也是临床患者臀肌的挛缩束带总与肌纤维方向一致的原因。作者在对III度臀肌挛缩病例的治疗中发现～除了臀大肌纤维、臀中、小肌纤维及阔筋膜张肌挛缩外～髋关节囊及股二头肌也是构成重度臀肌挛缩的主要因素。其臀中、小肌对髋内收影响较大。臀大肌、股二头肌挛缩后对髋关节的内旋限制较大～易引起Ober’s症的弹响～并限制髋关节的内收。
褚峰等认为髂嵴下外侧横切口能满足各种程度的臀肌挛缩松解术, 直视下手术操作安全可靠, 最大限度减少术后并发症。作者应用术中可双侧卧位～髂后上嵴至大转子连线中下1/3切口～根据Ober’s征情况松解挛缩的臀大肌、臀中、小肌～髋关节囊后外方～甚至股二头肌部分肌纤维～直至症状完全缓解～松解彻底～伤口方向不影响术后患者功能锻炼,是一种比较合适的切口及体位选择～相对于髂嵴下横切口暴露范围广泛。
通过对治疗病例的分析～
总结
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了臀肌挛缩症在手术治疗过程中的并发症:(1)伤口局部血肿、感染或裂开:由于术中止血不彻底～术后加压包扎不足所致～与术后过早开始剧烈的功能锻炼也有一定关系;(2)手术切口皮肤瘢痕在该病患者中十分突出～本组73例瘢痕高出皮肤0.8 cm。臀肌挛缩症患者自身有纤维组织过度增生的趋势(3)坐骨神经损伤是手术治疗的严重并发症之一～除了手术直接损伤外～术后姿势矫正的牵拉损伤也需注意。(4)腓总神经损伤见于术后绷带并膝位固定时压迫腓总神经所致。
采用术中双侧卧位～髂后上嵴至大转子连线中下1/3切口～显露充分～松解范围广泛～对重度臀肌挛缩症手术治疗效果满意～术后3，6个月患者可恢复正常。
【参考文献】
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