tct、hr-hpv、阴道镜下活检及leep术联合

tct、hr-hpv、阴道镜下活检及leep术联合 TCT、HR-HPV、阴道镜下活检及LEEP术联合 在宫颈上皮内瘤变诊治中的临床应用 【摘要】目的:探讨液基薄层细胞学技术(thin prep liquidbasedcytology test，TCT)、高危型人乳头状瘤病毒(high-riskhuman papillomavirus，HR-HPV)检测、阴道镜下活检与宫颈电圈环切除术(loop electrosurgicalexcision procedure，LEEP)在诊治宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)中的临床应用价值。方法:回顾性分析本院妇科住院行LEEP手术的CIN患者386例，分析TCT、HR-HPV检测结果，对比阴道镜下活检以及LEEP术后病理检查结果的差异及符合情况。结果:?TCT筛查HSIL的诊断符合率高于LSIL(P,0.05)。?HR-HPV阳性组CIN发病率明显高于阴性组(P,0.01)。?随着细胞学检查级别增加，HR-HPV阳性率增加(P,0.05)，宫颈活检?CIN?检出率增加(P ,0.05)，TCT、HR-HPV检测联合阴道镜下宫颈活检可以提高宫颈病变的检出率。?阴道镜下活检病理与LEEP术后标本病理符合率:总符合率为57.3%，CIN?为56.9%，CIN?为62.3%，CIN?为71.7%，级别下降为23.5%，级别上升为19.2%。 随着CIN级别增高，两者符合率增加(P,0.05)。结论:联合应用TCT、HR-HPV检测及阴道镜下活检是CIN诊断的最佳筛查手段，而LEEP术在治疗CIN的同时能进一步地准确诊断，提高宫颈病变的检出率，减少漏诊误 不可或缺的作用，具有重要的临诊，四者联合互补在CIN的临床诊治中发挥了 床应用价值。 【关键词】宫颈上皮内瘤变;TCT;HR-HPV;阴道镜;宫颈活检;LEEP术 宫颈癌是妇科最常见恶性肿瘤之一，严重威胁着妇女的健康。近年来，我国宫颈癌的发生呈明显上升和年轻化的趋势，发病率以每年2% , 3%的速度 [1]增长。CIN是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，是宫颈癌防治的重要阶段[2][3]。研究证明HR-HPV持续感染是CIN及宫颈癌发生的主要原因。目前宫颈细胞学TCT和(或)HR-HPV 检测、阴道镜检查、组织病理学检查即“三阶梯”法的普及使得CIN诊断率大大提高，而LEEP术则被广泛应用于CIN患者的诊治，但是在临床上存在LEEP术前术后病理级别改变的情况，特别是漏诊高级别癌前病变、微小浸润癌甚至浸润癌。因此，本文通过分析TCT、HR-HPV检测结果，对比阴道镜下活检以及LEEP术后病理检查结果，评价其在CIN诊治中的临床应用价值，以期实现四者的联合互补，为宫颈癌的早期筛查、早期干预提供更有效的措施。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选取2013年01月至2014年06月于本院妇科住院行LEEP手术患者共386例，患者年龄为20-68岁，平均年龄36.8岁。主要临床表现为白带量多、白带带血丝、接触性阴道出血、腰骶部不适、部分无临床症状体检时发现异常。纳入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为:既往无宫颈癌及宫颈上皮内瘤变病史，无子宫切除史，无盆腔放疗史。 1.2 方法 1.2.1 TCT检测 按照美国新柏氏公司TCT检测仪器的说明采样，用特制的宫颈刷收集宫颈 口及宫颈管的脱落细胞，放入含有甲醛的细胞保存液的小瓶内漂洗。样本经新柏氏2000系统进行程序化处理，制成薄层细胞涂片，人工巴氏染色，由病理科专业医师在光学显微镜下进行阅片，采用2001年国际癌症协会(NCI)推荐的TBS分级诊断标准阅片。具体描述方式为:无上皮内病变或恶性病变(NILM);非典型鳞状上皮细胞(ASC，包括ASC-US与ASC-H);低度鳞状上皮内病变(LSIL);高度鳞状上皮内病变(HSIL);鳞状细胞癌(SCC)。 1.2.2 HR-HPV检测 采用港龙生物技术(深圳)有限公司生产的人乳头瘤病毒核苷酸检测试剂盒(高危型)，运用PCR-荧光法定性检测宫颈脱落细胞中13种高危HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)核苷酸。标本采集应在非月经期内进行，将专用宫颈刷伸入宫颈外口，轻压并顺时针方向旋转3-4周，取得宫颈脱落细胞后迅速将宫颈刷浸入盛有1mL无菌生理盐水的样本管中，充分漂洗，4?冰箱保存，尽快送检，具体检验方法参照试剂盒说明书进行。 1.2.3 阴道镜下活检 采用美国wallach(华莱士)光电一体阴道镜数字成像系统，由专科医生进行检查，暴露宫颈后，用棉签拭净宫颈分泌物作初步观察，然后分别行醋酸和碘试验，阴道镜下观察宫颈移行上皮及血管的细微变化，并在阴道镜下对病变部位或可疑部位行宫颈活检，若阴道镜下未发现明显异常图像或图像不满意者，则在宫颈3、6、9 和12点取活检和行颈管搔刮，所取组织标本经10,甲醛固定后行病理学检查。病理检查结果由两位资深病理医生分别阅片后诊断。 1.2.4 LEEP 手术方法 手术在月经干净后3-7 d进行，术前行常规检查排除阴道炎、盆腔炎或其它器质性疾病。采用深圳金科威型号HF-120B高频电波刀，用碘标志宫颈移行区范围，切除范围距碘不着色区外缘0.5cm，手术范围取决于阴道镜下转化区的类型与CIN 分级:CIN?根据宫颈形态切除加电灼，力求术后使宫颈保留较好的形态;CIN?切除深度约1.2-1.5 cm;CIN?切除深度约1.5-2.5cm，必要时补切1-2次。切除宫颈组织标识后送病检，术后创面采用电凝止血。 1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据统计学处理，计数资料采用配对χ2检验，P,0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 TCT结果与阴道镜下宫颈活检结果比较(见表1) 表1 TCT与阴道镜下宫颈活检结果比较 (n) 阴道镜下宫颈活检结果 TCT结果 合计 炎症 CIN? CIN? CIN? NILM 6 8 16 2 32 ASC 21 68 97 20 206 LSIL 8 36 52 12 108 HSIL 2 4 15 19 40 合计 37 116 180 53 386 在386例LEEP手术患者中，TCT检查结果:NILM 8.3%(32/386)，ASC53.4%(206/386)，LSIL29.39%(108/386)，HSIL10.4%(40/386)。阴道镜下宫颈活检病理结果:炎症9.6%(37/386)，CIN?30.0%(116/386)，CIN?46.6% (180/386)，CIN?13.7%(53/386)。TCT与宫颈活检病理诊断符合率:LSIL33.3%(36/108)，HSIL85.0%(34/40)。结果显示，TCT筛查HSIL的诊断符合率高于LSIL，两者比较差异具有统计学意义(P,0.05)。 2.2 HPV检测与TCT结果比较(见表2) 表2 HR-HPV检测与TCT结果比较 (n) TCT结果 HR-HPV 合计 NILM ASC LSIL HSIL 阳性 32 162 89 36 319 阴性 0 44 19 4 67 合计 32 206 108 40 386 在386例LEEP手术患者中，HR-HPV阳性检出率高达82.6%(319/386)。TCT细胞学诊断从ASC、LSIL、HSIL的依次分级中HR-HPV阳性检出率分别为:78.6%(162/206)、82.4%(89/108)、90.0%(36/40)。结果显示:随着细胞学检查级别的增加，HR-HPV阳性率增加(P ,0.05)，HR-HPV检测可以降低TCT的假阴性。 2.3 TCT、HR-HPV检测与阴道镜下宫颈活检结果比较(见表3、表4) 表3 HR-HPV检测与阴道镜下宫颈活检结果比较 (n) 阴道镜下宫颈活检结果 HR-HPV 合计 炎症 CIN? CIN? CIN? 阳性 14 91 161 53 319 阴性 23 25 19 0 67 合计 37 116 180 53 386 表4 319例HR-HPV检测阳性的TCT与阴道镜下宫颈活检结果比较 (n) 阴道镜下宫颈活检结果 TCT结果 合计 炎症 CIN? CIN? CIN? NILM 6 8 16 2 32 ASC 5 53 84 20 162 LSIL 3 27 47 12 89 HSIL 0 3 14 19 36 合计 14 91 161 53 319 在386例LEEP手术患者中，宫颈活检组织病理学诊断从炎症、CIN?、CIN?、CIN?的依次分级中HR-HPV阳性检出率分别为:37.8%(14/37)、78.4%(91/116)、89.4%(161/180)、100%(53/53);CIN组(活检病理结果?CIN?)HR-HPV阳性检出率为87.4%(305/349)，炎症组HR-HPV阳性检出率为37.8%，两组间比较有显著性差异(P,0.01);HR-HPV阳性组?CIN?的检出率为95.6%(305/319)，HR-HPV阴性组?CIN?的检出率为65.7%(44/67)，两组间比较差异也有显著性(P,0.01)。结果显示:随着活检病理级别的增高，HR-HPV的感染率呈上升趋势，二者存在正关系，HR-HPV阳性组CIN发病率明显高于阴性组(P,0.01)，阴道镜下宫颈活检可降低HR-HPV检测的漏诊率。 TCT筛查为ASC，活检病理为炎症组和CIN组HR-HPV阳性检出率分别为:23.8%(5/21)、84.9%(157/185)，两组间比较差异有显著性(P,0.01); TCT筛查为LSIL，活检病理为炎症组和CIN组HR-HPV阳性检出率分别为:37.5%(3/8)、86.0%(86/100)，两组间比较差异有显著性(P,0.01);TCT筛查为HSIL，活检病理为炎症组和CIN组HR-HPV阳性检出率分别为:0%(0/2)、90.0%(36/40)，两组间比较差异有显著性(P,0.01)。且TCT筛查ASC 206例中，HR-HPV阳性率78.6%(162/206)，宫颈活检?CIN?的检出率为89.8%(185/206);LSIL108例中，HR-HPV阳性率82.4%(89/108)，宫颈活检?CIN?的检出率为92.6%(100/108);HSIL40例中，HR-HPV阳性率90.0%(36/40)，宫颈活检?CIN?的检出率为95.0%(38/40)。结果显示:随着细胞学检查级别的增加，HPV感染发生率增加(P,0.05)，宫颈活检?CIN?检出率随之增加(P ,0.05)，TCT、HR-HPV检测联合阴道镜下宫颈活检可以提高宫颈病变的检出率。 2.4 LEEP术后病理与阴道镜下宫颈活检结果比较(见表5) 表5 LEEP术后病理与阴道镜下宫颈活检结果比较 (n) LEEP术后病理结果 病理级别比较 活检结果 例数 炎症 CIN? CIN? CIN? SCC 相等 上升 下降 炎症 37 5 21 8 3 0 5 32 0 CIN? 116 24 66 19 6 1 66 26 24 CIN? 180 18 38 112 11 1 112 12 56 CIN? 53 0 3 8 38 4 38 4 11 合计 386 47 128 147 58 6 221 74 91 LEEP术后病理结果:炎症12.2%(47/386)，CIN?33.2%(128/386)，CIN?38.1%(147/386)，CIN?15.0%(58/386)，微小浸润癌1.6%(6/386)。阴道镜下活检与LEEP术后病理符合率及级别比较:总符合率为57.3%(221/386)，CIN?符合率为56.9%(66/116)，CIN?为62.3%(112/180)，CIN?为71.7%(38/53)。病理级别相等221例，级别上升74例，级别下降91例。结果显示:CIN级别越高，符合率呈上升趋势，有统计学意义(P,0.05)。 3 讨论 宫颈癌存在着一个较长的可逆转的癌前病变期，从宫颈癌前病变发展为宫[4][5]颈癌需要10-15年时间，因此宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病。临床上，如何对CIN和早期癌进行高效筛查、及时阻断、正确处理，对于宫颈癌的防治具有重要意义。 3.1 TCT检查在CIN筛查中的意义 [6]TCT检查作为目前国内外宫颈癌筛查中细胞学检查的首选，能显著提高对低度及以上病变的检出率，与病理学诊断结果符合率较高。本研究中TCT细胞学检查LSIL诊断符合率为33.3%，HSIL为85.0%，随着宫颈病变级别的升高， [7,8]符合率也越高，与国内一些报道相似。这充分表明了TCT在CIN筛查中的诊断意义，但是也有一定的假阴性和假阳性。本研究TCT检查NILM32例，经阴道镜下活检病理发现CIN?8例，CIN?16例，CIN?2例，出现漏诊的原因可能有:(1)取材问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，病灶局限或宫颈移行带位于刮取范围之外，取样刷未能刷到病灶处的异常细胞;(2)采集因素，所采集的脱落细胞数量不够;(3)医师的阅片水平不足。鉴于TCT的局限性，对于有临床症状或宫颈病变高危因素者，联合HPV检测及阴道镜下活检以进一步提高宫颈癌筛查的准确率就变得非常必要。 3.2 HPV检测在CIN筛查中的意义 大量流行病学研究证实，持续的HR-HPV感染是宫颈发生CIN及发展成宫 [9,10]颈癌的必要条件。本研究显示:在386例行LEEP术治疗的患者中，HR-HPV感染率高达82.6%，且随着宫颈病变级别的增高而升高，提示HR-HPV和CIN高 [11-13]度相关，与已有的报道相一致。在宫颈疾病筛查中，我们发现ASC占了TCT阳性的大多数，而由于ASC包括的细胞内容大，诊断常会受到阅片者主观性影响，本研究386例患者中ASC 206例，活检病理为炎症21例、CIN?68例、CIN?97例、CIN?20例，研究发现CIN组HR-HPV感染率显著高于炎症组，因此临床上对于ASC患者，应及时行HR-HPV检测，阳性应在阴道镜下活检行病理学检查并密切随访;阴性者可重复细胞学检查或根据高危因素选择直接阴道镜下活检。对比结合本研究HR-HPV在TCT阳性患者中的阳性率，表明HR-HPV检测能降低TCT的假阴性;HR-HPV与TCT联合进行CIN及宫颈癌的筛查能够明显提高疾病敏感性及临床阳性率，减少漏诊率，对临床宫颈疾病的筛检具有重要意义。 3.3 阴道镜下宫颈活检在CIN诊断中的意义 阴道镜检查利用光学放大技术不仅可以观察宫颈上皮、血管等的微小形态学变化，而且可以在定位下做活检，提高了盲目活检的准确性，是宫颈病变的 [14]重要辅助诊断方法。本文资料显示，206例ASC及32例炎症患者行阴道镜下活检发现CIN?76例，CIN?113例和CIN?22例，说明阴道镜检查对于TCT为 TCT、ASC及宫颈炎症但临床上高度怀疑病变的患者有十分积极的意义，与HR-HPV检测三者联合可明显提高宫颈癌前病变的诊断率。但是由于阴道镜检查对宫颈管内的病变无法了解，同时活检所取标本较少，容易造成漏诊。本文研究显示阴道镜下宫颈活检的符合率为57.3%，病理级别下降为23.5%，病理级[15,16]别上升为19.2%，与国内外文献报道基本相符。导致LEEP术后病理级别下降的原因可能有:(1)宫颈病变范围小，阴道镜下活检时切除了病灶;(2)TCT检查、阴道镜及组织学检查假阳性结果的影响;(3)宫颈活检后可刺激人体免疫机能，消除了残余病灶，从而具有治疗作用。导致LEEP术后病理级别上升的原因可能有:(1)取材因素，所取组织过小或深度不够或定位不准;(2)宫颈管内的病变组织无法取得;(3)CIN属于多中心局灶性，阴道镜下活检并不能代表整个宫颈病变级别;(4)阴道镜操作不对或经验不足。 3.4 LEEP术在CIN诊治中的意义 LEEP术是目前临床治疗CIN的重要方法，具有操作简单、安全微创、并发症少等优点，在治疗的同时有诊断的作用，能够有效地弥补阴道镜下活检的缺陷，及时地发现严重病变，提高了诊断的准确率，减少和避免漏诊延诊。本文结果显示:活检病理为CIN?的患者中，有19例术后病理诊断为CIN?，6例术后病理诊断为CIN?，1例术后病理诊断为微小浸润癌;活检病理为CIN?的患者中，有11例术后病理诊断为CIN?，1例术后病理诊断为微小浸润癌;活检病理为CIN?的患者中，有4例术后病理诊断为微小浸润癌。但Leep术亦存在过度治疗的可能，本文386例患者中术后病理为炎症的有47例(12.2%)。 综上所述，TCT、HR-HPV检测、阴道镜下活检三者联合可提高CIN及宫颈癌的阳性检出率、诊断符合率，但是也会漏诊宫颈高级别癌前病变及微小浸润癌，而LEEP术则可弥补这方面的不足。当宫颈HR-HPV感染阳性，特别是阴道镜下活检病理结果与TCT不符，且怀疑颈管内病变时，行LEEP术，可提高宫颈病变的筛查率和确诊率，降低宫颈癌的发病率和死亡率，四者联合互补在CIN的 临床诊治中发挥了不可或缺的作用，具有重要的临床应用价值。 参考文献 [1] Bekkers BL,Massuger LF,Bumen J,etal. 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