2.输卵管结扎手术

2.输卵管结扎手术 服务机构名称:黔西南州XX 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育服务站 编号:2012136 输卵管结扎手术知情同意书 经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 切断(阻断)输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。 通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是:避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。 术中可能会出现:出血、损伤脏器;极少数人会发生手术失败;术后可能出现感染;偶见麻醉意外等情况。 我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发 生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务;我和我家属予以理解并会积极配合治疗。 事后我有权按照规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。 受术者(或家属)签名: 张 X X (家属关系: 本人 ) 医生签名: 谭 X X 日期: 2012 年 11 月 15 日 日期:2012 年 11 月 15 日 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 高 危:(是 否?) 输卵管结扎手术记录 (一)术前记录 姓名: 张XX 年龄:26岁 职业: 农民 就诊日期: 2012 年 11月15 日 家庭住址: 兴义市乌沙镇云脚村三组 电话: 1398509XXXX 邮编: 5624XX 主诉: ,生育二孩,,无再生育愿望,经后X天～自愿要求行绝育,结扎、女扎,术 月经史:初潮年龄: 13 岁 经期: 4-5 天 周期: 28 天 经量:多,中?,少 痛经:无?,轻,重 末次月经: 2012 年 11 月 7 日 婚育史:未婚,已婚?，孕次: 2 次 产次: 2 次，哺乳:是?,否( 2 个月) 末次分娩日期: 2012 年9 月 5 日 方式: 平产 现有子女: 1 男 1 女 引(流)产次数: 0次，末次引(流)产日期:/ 年 / 月 / 日，方法 / 避孕史: 2009年3月生育一孩后上环～术后无特殊。2011年4月在本站取出。 既往病史: 否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。 过敏史: “磺胺”过敏史 体格检查:体温: 36.6 ? 脉博: 84 次/分 血压: 104 / 76 mmHg 甲状腺:无肿大 心:心率84次/分～律齐～未闻及杂音肺: 呼吸音清 肝: 无肿大 脾:无肿大 腹部压痛: 无 其他: 无特殊 妇科检查:外阴: 已婚经产型 阴道:光畅～分泌物正常 宫颈:光滑,无接触性出血 子宫:位置: 前位 大小: 正常 质地: 中等 活动度: 好 附件:双附件区未扪及包块及增厚 ，无压痛 其他: 未发现异常 9辅助检查:血常规: WBC7.2X10/L N64% L32% B4% HB118g/L 尿常规: 黄清～蛋白,-, 凝血功能:纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝 血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S 妊娠试验: 尿HCG 阴性 白带常规:清洁度?～未检出滴虫、假丝酵母菌 肝、肾功能:总胆红素12.8umol/L.ALT6U/L.尿素4.6mmol/l.肌酐78 umol/L B超: 子宫双附件未见异常 其他: ------ 诊断: 适宜输卵管结扎 医生签名: 谭X X 2012 年 11 月 15 日 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 (二)手术记录 姓名: 张X X 年龄: 26 岁 床号: 3 手术日期:2012 年 11 月 15 日 手术时期:系月经周期第/天，哺乳期 月，闭经(是,否)，剖宫产同时、人流、2? 引产、分娩后/天，其他:/ 术前用药: 无 麻醉方法: 局麻 麻醉药(剂量): 2%盐酸利多卡因20ml 效果: 佳,好, 腹部切口部位:距耻骨联合上缘二横指,3—4cm, ，切口方式:(横切口?,直切口) 术中探查:输卵管:左侧: 未见异常 右侧: 未见异常 卵 巢:左侧: 未见异常 右侧: 未见异常 子 宫: 前位～表面光滑～正常大小～表面无结节～活动度好～无压痛 取管法:指板法?,吊钩法,卵圆钳夹取法，其他: / ,难(详述) / 找管情况:左侧:易? 右侧:易?,难(详述) / 手术方式:抽芯近端包埋法?,银夹法，其他: / 结扎输卵管部位:左侧切除部位: 输卵管峡部 长度: 1.2 cm 右侧切除部位: 输卵管峡部 长度: 1.2 cm 术中出血量: 5ml 术中出血处理: 钳夹止血 附加手术: 无 术中特殊情况记录: 无 术后处理:输卵管结扎术后常规护理观察, 给予抗生素预防感染。 手术者签名:谭X X 助手签名: 陈X X 巡回护士签名: 邹X X 日期:2012 年 11 月 15 日 (注:结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录) 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 手 术 护 理 记 录 姓名张X X 性别女 年龄 26 体重49 kg 科室计生 床号 5住站(所)号 20 12136 ?手术日期2012 年 11 月 16 日 手术间 1 药物过敏:?无 ?有 手术名称 经腹双侧输卵管结扎术 术前诊断 适宜输卵管结扎 ??术前:入室时间 10:00 神志 清楚 静脉输液?无 ?有 深静脉穿刺 ?无 ?有 ?? 管道 ?无 ?有: 皮肤情况 ?正常 ?破损: ?术中:体位 ?仰卧 ?俯卧 ?左侧 ?右侧 ?坐位 ?截石位 ?其他: ? 高频电刀 ?无 ?有 ? 负极板位置 ?大腿 ?臀部 ?小腿部 ?前臂 ?其他 未使用 ? 止血带 ?无 ?有(部位、压力) 护 体位支持用物 ?沙袋 ?枕头 ?手托 ?头圈 ?头架 ?背部扶托 ? ?模型垫 ?其他: 未使用 理 ? 标本 ?无 ?有 送检:?普通 ?快递 ?标本名称: ? 体内置入物 ?无 ?有: 情 ?术毕:离室时间 10:30 送至:?病室 ?ICU ?复苏室 ?其他: ? 静脉输液?无 ?有: 况 引流管 ?胃管 ?导尿管 ?腹腔引流管 ?胆道引流管 ?胸腔引流管 ??脑室引流管 ?膀胱造瘘 ?肠造瘘 ?其他: 未使用 ?皮肤情况 ?同前 ?改变: 备注:无特殊 交班护士: 娄X X 接班护士: 罗X X 灭菌效果监测指示卡及体内置入物标识粘贴 粘 贴 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 色 STEAM 121? 20min 压力蒸气灭菌化学指示卡 时 请 与 此 线 对 齐 第1页 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 器 械 清 点 术前术中关前关后术前术中关前关后器械名称 器械名称 清点 加数 清点 清点 清点 加数 清点 清点 大弯血管钳 扁桃体钳 中弯血管钳 3 0 3 ? 尖镊 小弯血管钳 平镊 直血管钳 3 0 3 ? 牙镊 柯克钳 肺叶钳 蚊弯血管钳 1 0 1 ? 心房钳 蚊直血管钳 1 0 1 ? 心耳钳 长有齿镊 气管钳 长无齿镊 持瓣钳 短有齿镊 1 0 1 ? 开胸器 短无齿镊 1 0 1 ? 哈巴狗 巾钳 4 0 4 ? 脊柱牵开器 卵圆钳 2 0 2 ? 黏膜剥离子 刀柄 2 0 2 ? 肠钳 刀片 2 0 2 ? 胆石钳 持针钳 1 0 1 ? 胆道探子 组织钳 剪刀 2 0 2 ? 拉钩 2 0 2 ? 指板 1 0 1 ? 鼠齿钳 2 0 2 ? 直角钳 胃钳 肾蒂钳 输尿管钳 深部止血钳 阻断钳 三翼钳 髓核钳 敷 料 清 点 术前术中关前关后术前术中关前关后名 称 名 称 清点 加数 清点 清点 清点 加数 清点 清点 大盐水垫 空针针头 小盐水垫 电刀头 纱布 4 0 4 ? 大号 梭 1 0 1 ? 纱条 中号 针 棉片 小号 缝 针 棉签 大号 1 0 1 ? 圆 阻断带 中号 1 0 1 ? 针 纱布子宫垫 小号 橡皮管 器械护士签名: 谭X X 娄X X 巡回护士签名: 娄X X (第2 页) 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 输卵管结扎术生殖健康教育处方 , 术后请您注意: (应住站，卧床休息6小时，注意观察有无切口渗血、头晕、腹痛等。 1 2(半流食2天或普通饮食。 3(如果没有不适的感觉，应尽早下床活动。 (根据具体情况，酌情使用抗生素预防感染;出现腹痛、发热时可在医生指导下4 对症治疗。 5(外缝丝线5天左右拆线，可吸收线无须拆线。术后建议休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。 6(保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。 7(按医嘱返诊复查。术后1个月随访。 8(输卵管结扎术仍然有一定的失败率，一般再孕率为2‰左右，如果停经必须及时检查是否怀孕。 9(如有不适，随时就诊。 10:其他注意事项: 医师(签字/章): 谭 X X 2012 年 11 月 15日 咨询电话: 323XXXX(服务站电话) 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 输卵管结扎手术后随访记录 姓名: 张 X X 年龄:26岁 住址:兴义市乌沙镇云脚村三组 电话: 1398509XXXX 手术名称: (经腹,双侧输卵管结扎术 手术日期:2012 年 11 月 15日 施术单位: 手术医生: 黔西南州XX计划生育服务站谭 X X 随 访 记 录 手 月 检查 日 术 经 主 诉 处理 随访者 效 情 期 切口 盆腔 其 他 果 况 定期2012年输卵管结扎术后无异未发现随访～12月18吕X X 好 正常 ?/甲 不适日 1月 常 异常 随诊。 2013年定期输卵管结扎术后无异未发现随访～2月21吕X X 好 正常 ?//甲 不适 日3月 常 异常 随诊。 特殊记录: 无特殊情况。 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 化 验 报 告 粘 贴 单 粘 贴姓名张 X X 科别计生科 床号 3 住院(站)号 2012136 文书号2012136 胶2012(01.15 血常规 水 ——————————————————————————————————— 2012(01.15 肝功能 ——————————————————————————————————— 2012(01.15 凝血功能 ——————————————————————————————————— 2012(01.15 尿常规+尿HCG ——————————————————————————————————— 2012(01.15 白带常规 检 验 单 2012011503 编号: 检验费记帐联 检验结果: 姓名 张 X X PH:4.5 姓姓 性别 女 年龄25岁 清洁度:II度 床床编号: 镜检:白细胞,0-3/HP, 住院(站)号2012136 上皮细胞,++/HP, 姓名张 X X 假丝酵母菌 ,未检出, 计生科 3床号 门诊号 滴虫,未检出, 临床诊断输卵管结扎术前 杆菌,++/HP , 住院(站所)号 红细胞,未检出, 2012136 检验项目 白带常规 线索细胞,阴性, 计生科 3 床号 检验费 免费 送检医师 谭X X 批价人 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 日期2012.01.15 检验者陈XX 2012年01月15日 核对:刘 X X 2012年01月15日 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 临时医嘱单 姓名: 张 X X 科室: 计生科 床号: 5 编号:136 医师护士执行 执行护核对 日期 时间 医嘱 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 备注 签名 签名 时间 士签名 签名 2012.11.15 8:30 体格检查 谭X X 罗X X 8:30 〃〃 妇科检查 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 查血、尿、白带常规 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 凝血四项、尿HCG 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 肝功能+HbsAg 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 2012.11.15 8:30 子宫、双附件B超 谭X X 罗X X 8:30 2012.11.15 16:30 拟定于明日上午10时在 谭X X 罗X X 16:30 娄XX 罗X X 〃〃 〃〃 局麻下行输卵管结扎术 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 术前4小时禁食 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 术前排空膀胱 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 备腹部皮 〃〃 罗X X 〃〃 娄XX 罗X X 2012.11.15 16:30 青霉素皮试,-, 谭X X 罗X X 16:50 2012.11.18 9:30 腹部伤口换药一次 谭X X 罗X X 9:30 2012.11.19 9:00 出院 谭X X 罗X X 9:00 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 长期医嘱单 姓名:张 X X 科室: 计生科 床号: 5 编号:136 起始 医护核对停止 医师护士核对备医 嘱 内 容 师士签名 签名 签名 签名 注 日期 时日期 时 签签2012.11.15 8:30 输卵管结扎术前常规护理 谭X X 罗X X 娄XX 间 间 名 名 〃〃 〃〃 ?级护理 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 普食 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 2012.11.15 8:30 自动体位 谭X X 罗X X 娄XX X X 2012. 11 15 10:30 术 后 医 嘱 谭 2012.11.16 10:30 输卵管结扎术后常规护理 谭X X 罗X X 娄XX X X 〃〃 ?级护理 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 普食 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 自动体位 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 〃〃 阿莫西林胶囊0.5mg 〃〃 〃〃 〃〃 11.18 9:00 谭XX 娄XX 罗XX 〃〃 2012.11.15 10:30 Po tid 谭X X 罗X X 娄XX 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 日常诊疗服务记录 (至少每日记录一次) 科别 计生科 床号 5 住院(站)号 2012136 文书号136 姓名 张X X 性别 女 年龄26 2012.11.16.14:30 今日上午10时在局麻下行双侧输卵结扎术～术中顺利～出血量约5ml,安返康复室。受术者精神、饮食 ?P78次/分R17次/分BP102/76mmHg,腹部 好～诉腹部伤口疼痛～可耐受～小便已自解～黄清。查T36.8 伤口敷料清洁干燥～嘱下床适当运动。继观～ 谭X X 2012.11.17.8:30 ? 今日术后第一天～受术者诉腹部伤口疼痛较前减轻～精神饮食可～大小便自解～无异常。查T36.5P76次/分R18次/分BP100/70mmHg,腹部伤口敷料清洁干燥～嘱下床适当运动。继观。 谭X X 2012.11.18.9:30 ? 今日术后第二天～受术者诉腹部伤口疼痛轻～精神饮食可～大小便自解～无异常。查T36.8P70次/分R19次/分BP102/74mmHg～今行腹部伤口换药～见切口对合好～无红肿、硬结及渗液。今日停 抗生素预防感染治疗～继观病历变化。 谭X X 2012.11.18.9:30 今日术后第三天～受术者诉腹部伤口疼痛轻微～精神饮食可～大小便自解～无异常。可自由活动 ?P78次/分R18次/分BP102/76mmHg～腹部伤口敷料清洁干燥。准予出院。嘱按生殖健康处方 查T36.4 指导出院后康复～定期随访～不适随诊。 谭X X 以下空白 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 住站(所)医疗文书首页 1医疗付款方式?(1.免费2.医保3.保险4.自费5.其他)第1次住站(所) 编号:136 21姓名张X X 性别?(1.男2.女) 年龄 26 婚姻?(1.未 2.已 3.离 4.丧 5.再) 职业 出生地 省(市) 县(区) 民族 国籍 农民贵州兴义汉中国身份证号 52232119860304XXXX 工作单位及地址兴义市乌沙镇云脚村三组电话 1398509XXXX邮政编码 5624XX 联系人姓名 李X X 关系 夫妻 地址乌沙镇云脚村三组电话 1336859XXXX 入站(所)日期: 2012 年 11月15 日 8:30 时 入站(所)科别:计生床: 5 转科科别: 无 出站(所)日期2012 年 11月19日 9 时 出站(所)科别:计生床: 5 实际住站(所)天数 4 天 3门(急)诊诊断: 适宜输卵管结扎 入站(所)时情况?(1.危 2.急3.一般) 入站(所)诊断: 适宜输卵管结扎 入站(所)后确诊日期:2012 年11月15日 ICD-10 出 站(所) 诊 断: 出 站(所) 情 况 主要诊断:双侧输卵管结扎术后 无 其他诊断:1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 (1) ?双侧已结扎 (2)左侧已结扎 (3)右侧已结扎 (4)双侧未结扎 (5)已引产 (6)未引产 (7)其他 并发症:无 站(所)内感染名称:无 损伤、中毒的外部因素: / 病理诊断: / 病理号 X线号 B超号 手 术 医 师 操作 手术 麻醉切口愈合麻醉 手术名称 编码 日期 方式 等级 医师 术者 ?助 ?助 2012.11.16 双侧输卵管结扎术 谭XX 陈XX 邹XX 局麻 ?//甲 朱XX / / / 服务机构名称:黔西南州XX计划生育服务站 编号:2012136 111过敏药物:(红字) 磺胺 HbsAg?HCV-Ab?HIV-Ab? (0.未做1.阴性2.阳性) 1100诊断符合情况:入站(所)与出站(所) ? 术前与术后? 临床与病理? B超与病理? 0放射与病理?(0.未做1.符合2.不符合3.基本符合4.不能肯定) 抢救 次 成功 次 00 121血型?(1.A 2.B 3.AB.4.O5.其他)Rh?(1 阴性 2阳性)输血反应?(1.未输血2.有反应3.未输) 11出站(所)方式?(1.常规2.自动3.转站)随诊?(1.是2.否)随诊期限 1年 科主任: 谭X X 主(副)主任医师: / 主治医师: 谭X X 住站(所)医师: 胡X X 进修医师: / 实习医师: / 1病案质量?(1.甲2.乙3.丙)质控医师:孙X X 质控护士:娄X X 红细胞 / 单位2.血小板 / 单位3.血浆 / ml4.全血 / ml5.其他 / ml 输血品种:1. 11病例分型?(1.A 2.B 3.C 4.D)病案质量评定?(1.?级2.?级3.?级4.?级5.?级) 质控签名: 孙X X 娄X X 床位/ 护理/西药 / 中成药 / 检查 / 治疗 / 放射 / 麻醉 / 陪护 / 化验/ 输血 / 输氧 / 接生 / 手术 / 其它 / 住站所费用总计: 0 元