谷城县人民医院产前筛查申请单
姓名： 出生日期： 年 月 日
体重： kg 孕周： 周 天
联系电话： 末次月经： 年 月 日
月经是否规则： 是 否 B超检查： 是 否
怀的是否双胎： 是 否 曾生过先天愚型胎儿： 是 否
吸烟： 是 否 曾生过先天神经管缺陷儿：是 否
INS依赖性糖尿病： 是 否
申请医生：
抽血日期： 年 月 日 申请日期： 年 月 日
以上内容涉及筛查结果，请产检医生必须每项准确填写
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产前筛查知情同意书
产前筛查是针对所有怀孕在14—20周又6天（98—146）之间的孕妇所怀胎儿进行21三体（唐氏综合征）和18三体（爱德华氏综合征）及开放性神经管缺陷（ONTD）的排查。18三体95%的患儿在出生前流产和出生后一年内死亡；开放性神经管缺陷一般在出生前后很快死亡，有些虽可以外科手术治疗但容易出现智力低下；21三体综合征出生后表现为严重智力低下，部分还伴有畸形，且出生后无有效治疗手段。
该检查只需抽取孕妇2ml静脉血即可，不会对胎儿和孕妇造成任何身体上的损害。
如果筛查结果为高风险（唐氏综合征风险率>1/380，爱德华氏综合征>1/350，开放性神经管缺陷>2.0）者需在医生的指导下做进一步的确认：如胎儿染色体核型
分析
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等；若筛查结果为低风险（唐氏综合征风险率<1/380，爱德华氏综合征<1/350，开放性神经管缺陷<2.0）者一般不建议做进一步检查。
另告知孕妇该检查的筛查检出率约为75%，也就是说有小部分的21三体和18三体及开放性神经管缺陷患儿不能被筛查出来。
本人完全理解以上所述，了解并清楚产前筛查的意义所在，本人同意进行产前检查。
此签字具有
协议
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效果！
孕妇签字：（必须签字）
浙公网安备 33021202002483