AEFI调查表格

表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1  疑似预防接种异常反应（AEFI）个案 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 卡 1. 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 2. 姓名*   3. 性别* 1男 2女 □ 4. 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 5. 职业 □□ 6. 现住址   7. 联系电话   8. 监护人   9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）   疫苗 名称 * 规格 (剂/支或粒) 生产 企业 * 疫苗 批号 * 接种 日期 * 接种组织形式 * 接种 剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1                     2                     3                                           10. 反应发生日期* 年    月    日 □□□□/□□/□□ 11. 发现/就诊日期* 年    月    日 □□□□/□□/□□ 12. 就诊单位   13. 主要临床经过*   发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无 □ 局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5    2 2.6-5.0  3 ＞5.0  4 无 □ 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5    2 2.6-5.0  3 ＞5.0  4 无 □ 14. 初步临床诊断 □□ 15. 是否住院* 1是    2否 □ 16. 病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 □ 17. 初步分类* 1 一般反应    2 待定 □ 18. 反应获得方式 1被动监测报告    2主动监测报告 □ 19. 报告日期* 年    月    日 □□□□/□□/□□ 20. 报告单位*   21. 报告人   22. 联系电话             说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。 表3  疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表 一、基本情况 1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□ 2. 姓名*   3. 性别* 1男 2女 □ 4. 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 5. 职业 □□ 6. 现住址   7. 联系电话   8. 监护人           二、既往史 1. 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称   2. 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □ 如有，过敏物名称   3. 家族患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称   4. 既往异常反应史 1有 2无 3不详 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称   临床诊断         三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合格证 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期 6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格 六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员 10. 有无预防接种 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 合格证 11．接种实施是否正确         七、临床情况 1. 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2. 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 3. 就诊单位   4. 主要临床经过*   发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 5. 初步临床诊断 □□ 6. 是否住院* 1是 2否 □ 如是，医院名称   病历号   住院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 7. 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 如死亡，死亡日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 是否进行尸体解剖 1是 2否 □ 尸体解剖结论             八、其他有关情况 1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程   2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况   3. 当地类似疾病发生情况         九、报告及调查情况 1. 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告 □ 2. 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 3. 报告单位*   4. 报告人   5. 联系电话   6. 调查日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 7. 调查单位   8. 调查人         十、结论 1. 做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位 □ 组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 □ 2. 反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定 □ 如为异常反应，机体 损害程度 （参照《医疗事故分级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》） □ 3. 最终临床诊断* □□ 如为其它，其它临床诊断   4. 是否严重AEFI 1是 2否 □ 是否群体性AEFI 1是 2否 □ 如是，群体性AEFI编码 □□□□□□□□□□□□         说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。