110分娩镇痛

110分娩镇痛 第110章 分娩镇痛 分娩疼痛是一种正常的生理现象，是产妇在临产时由于子宫收缩所引起的一种重要 的生物学效应，提示产程的开始。但进而出现持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到 痛苦、烦躁或忧郁，以此为应激所产生的神经-内分泌反应，可引起一系列生理改变， 最终对分娩过程和胎儿造成不利影响。一项对100例产妇进行分娩镇痛认知程度的调查 研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，分娩镇痛前91,的产妇认为产痛难以忍受，并表现紧张、恐惧，88,的产妇 迫切要求分娩镇痛，75,的产妇担心分娩镇痛会对胎儿产生影响。分娩镇痛后97,的产 妇对镇痛效果表示满意，95,的产妇认为分娩镇痛是必要的。因此，在分娩时正确实施 镇痛，有助于提高围产期质量和产妇的身心健康，并正被越来越多的产妇所认识和期待。 第1节 分娩疼痛的产生机制 一、分娩疼痛的原因 分娩过程中，由于子宫肌阵发性收缩，子宫下段和宫颈管扩张以及盆底和会阴受压 可激惹其中的神经末梢产生神经冲动，沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓，再上传至 大脑痛觉中枢，使产妇产生剧烈疼痛的感受，即分娩疼痛(或称“产痛”)。此外，分娩 痛尚与产妇的心理因素有关。疼痛的强度可因个体的痛阈而异，也与分娩次数有关。大 多数初产妇自子宫收缩开始即出现疼痛，且随产程进展而加剧。经产妇则多数在第二产 程开始后方见疼痛加剧。 二、子宫和产道的神经支配 1. 子宫的神经支配 子宫受交感和副交感神经支配，司理子宫体运动的交感神经纤 维来自脊髓胸5,10节段，子宫体感觉由胸11,腰1脊神经传导;子宫颈的运动和感觉主 要由骶2,4(属骶神经从)副交感神经(子宫阴道丛)传递。 2. 阴道的神经支配 阴道上部的感觉由骶2,4发出的副交感神经传递，阴道下部则 由骶2,4脊神经传导。 3. 外阴及会阴部的神经支配 外阴及会阴部的疼痛刺激由骶神经丛发出的阴部神 经(骶1,4)传入中枢。 三、分娩痛的神经传导径路 经阴道自然分娩分为三个阶段(产程)。分娩痛主要出现于第一和第二产程。不同 产程疼痛的神经传导不同。 1. 第一产程自规律子宫收缩开始到宫口开全，其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出 现巨大变化，胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大; 子宫肌纤维伸长和撕裂;圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈 刺激信号，刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10、11、12和 腰1脊髓节段，然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹 部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是:腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定， 周身不适。 2. 第二产程自宫颈口开全至胎儿娩出，此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张 外，胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因。疼痛冲动经阴部 神经传入骶2、3、4脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的“躯体痛”，其疼痛性质与第 一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和 会阴部。 3. 第三产程胎盘娩出，子宫体缩小，子宫内压力下降，痛觉显著减轻。 第2节 分娩镇痛 一个半世纪来，人们一直在寻找如何能使产妇在清醒、无痛苦状态中分娩，诞生新 的生命。虽然近半个世纪以来，对产科镇痛进行了更深入的研究和大量的临床实践，经 阴道分娩的镇痛效果不断提高，但迄今为止尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的 分娩镇痛 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和药物。 理想的分娩镇痛应具备以下条件:?对母婴影响小;?易于给药，起效快，作用可 靠，满足整个产程镇痛的需求;?避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动;? 产妇清醒，可参与分娩过程;?必要时可满足手术的需要。 常用的分娩镇痛方法主要包括非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛两大类。尽管每一方 法均有其特点和优点，但目前公认以腰段硬膜外镇痛最为有效且副作用较少，可使产妇 保持一定的活动能力，主动参与分娩过程，即使自然分娩失败，仍可继续用于剖宫产的 麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。最近对蛛网膜下隙,硬膜外联合镇痛的研究认 为，这是一种颇有前景的分娩镇痛方法，但仍需反复的临床实践予以证明。 一、非药物分娩镇痛 (一)心理疗法 心理疗法是消除产妇紧张情绪和减少子宫收缩疼痛的一种非药物疗法。通过减少大 脑皮质对疼痛传入冲动(或信号)的感应，很大程度地消除产痛。心理疗法通过对产妇 及其家属进行解剖、生理、妊娠与分娩等知识教育，训练产妇采取特殊呼吸技术，转移 注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张，使其在医护人员的鼓励(或暗示)和帮助下，顺 利度过分娩期。心理疗法使产妇在第一产程中可不用或仅用很少量镇痛药物，在第一产 程和第二产程中，可在局限镇痛技术下，达到减轻产痛而完成分娩。其优越性在于:能 积极调动产妇的主观能动性，主动参与分娩过程，保持良好产力，使产程缩短，避免不 必要的难产或手术产以及药物镇痛对胎儿和母体的影响，从而减少围产儿的发病率和死 亡率。 1. 自然分娩法 1933年由英国学者Read提出。主要是对产妇进行解剖与生理知识 的教育，消除紧张和恐惧、，训练肌肉放松，在分娩期加强特殊呼吸及体操训练，减轻 疼痛。 2. 精神预防性分娩镇痛法 50年代初苏联根据巴甫洛夫的条件反射学说，结合按摩 方法实行无痛分娩，主要是增强大脑皮层的功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的 调节，分娩在无痛感下进行。此法我国亦曾广泛应用，并取得一定效果。精神预防性分 娩应首先从产前做好，成立孕妇学校，让孕妇及其丈夫参加听课。在孕期给以生动易理 解的宣传教育，介绍妊娠和分娩的知识，让产妇了解分娩的机理，学会分娩时的助产动 作，建立家庭式病房，由其丈夫及家属陪伴。 3. 陪伴分娩 Daula陪伴分娩在70年代由美国医生M.Klaus首先倡导，其 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 是由 一个有经验的妇女帮助另一个妇女。Daula陪伴分娩者，是由有过生育经验，有分娩基 本知识，并富有爱心、有乐于助人品德的助产士或受过培训的妇女，在产前、产时及产 后陪伴产妇，尤其在分娩过程中持续地给产妇生理上、心理上、感情上的支持。Daula 陪伴分娩可消除产妇疑虑和恐惧情绪，增强自信心，从而提高痛阈，减轻产痛。这是目 前心理疗法分娩镇痛的重要方法。 (二)水针分娩镇痛 是一种简单、易行且符合自然分娩规律，对产妇和胎儿无不良影响的分娩镇痛方法。 其可能的作用机制是:(1)诱使体内释放内源性吗啡样物质如体内β,内啡肽;(2)局 部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分神经 传导，促进体内β,内啡肽水平的升高，从而产生镇痛作用。其操作方法是:根据疼痛 涉及的神经传导部位，在第五腰椎棘突划一中线，左右各旁开2cm，由此再各向下2cm 共4个点，皮内注射0.5ml无菌注射用水，形成直径1.5cm的皮丘。有研究显示，水针 分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显著，显效率为91.67%，有效率为 8.33%，总有效率达100%。对腹痛缓解不明显。对母婴安全，缩短产程，减少产后出血。 二、药物分娩镇痛 (一)全身给药与分娩镇痛 当产妇精神过度紧张，对分娩疼痛难以忍受，影响宫口扩张速度或血压较高，需要 镇静、降压时，可给予适当的镇静药、镇痛药或麻醉药，以缓解产妇情绪紧张，减轻分 娩疼痛但大多数镇静药、镇痛药和麻醉药都具有中枢抑制作用，而且或多或少能通过子 宫胎盘屏障进入胎儿血循环，抑制新生儿呼吸、循环中枢。因此要严格掌握用药时机和 用量，尤其强调个体化给药，以避免或减少副作用的发生。 1. 麻醉性镇痛药与分娩镇痛 (1)哌替啶:适用于第一产程，用量50~100mg，肌肉注射，10~20分钟后出现镇 痛作用，1~1.5小时达高峰，2小时后消退。静脉注射时用量为25~50mg/次。有的产妇 出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等副反应。连续用药不宜超过两次，最后一次应在估 计分娩前4小时用药，以免发生新生儿呼吸抑制或窒息。约50%产妇可获止痛效果。产 妇应用哌替啶可使胎儿对糖的利用和代谢下降，并改变胎儿的正常的脑电图，使之呈现 与窘迫胎儿相似的脑电图波形。母体应用哌替啶的剂量和给药至胎儿娩出的时间间隔 (DDI)是导致新生儿抑制的药理学基础。肌肉注射哌替啶DDI在1小时以内或4小时 以上的新生儿和正常未用药的新生儿相比无显著性差别，而DDI为2~3小时的新生儿， 出现呼吸抑制的几率明显增加。采用新生儿神经行为评分法进行评定发现，产妇即使肌 肉注射小剂量(25~50mg)的哌替啶，也可影响新生儿的神经精神行为，并可持续3天; 产妇静脉注射哌替啶50mg，90秒后可达胎儿血液循环，6分钟后胎儿和母体的血药浓 度达到平衡。有研究发现，产妇静脉注射哌替啶1mg/kg，DDI在1小时内，对新生儿 的呼吸和神经行为虽有一定影响，但无明显的临床意义，且产后48小时可完全恢复。 需指出的是，在母体的乳汁中可检测出阿片类及其代谢产物，应用同等镇痛效果的哌替 啶，其代谢产物在对母体产生相当强的镇痛作用的同时，可在新生儿体内蓄积，产生明 显的中枢兴奋作用，引起抽搐。因此哌替啶应用于分娩镇痛时，应严格掌握用药时机、 用量和给药方式。由于哌替啶存在以上缺点，目前已少用。倘由于应用不当出现新生儿 呼吸抑制时，可用纳洛酮拮抗之。 (2)芬太尼:用于分娩镇痛的常用剂量为50~100μg肌肉注射或25~50μg静脉注射。 静脉给药后3~5分钟达峰值效应，维持30~60分钟。剖宫产时，在取出胎儿之前的15 分钟内以1μg/kg静脉注射，不会导致新生儿Apgar评分或神经行为评分以及脐带血气 分析的异常。因此，认为芬太尼可用于剖宫产时区域阻滞或全身麻醉。芬太尼用于分娩 镇痛已进行许多研究，给予芬太尼50~100μg肌肉注射后出现短暂的镇痛和中度的镇静 效应，并且于给药即时可观察到胎儿心率(FHR)有短暂的不同程度的减慢。但在对新 生儿的检查中，未发现芬太尼有致胎儿宫内窘迫的不良影响。 (3)丁啡喃(Butorphannol)和盐酸纳布啡(nalbuphine):丁啡喃和盐酸纳布啡是 两种阿片受体部分激动剂。在非妊娠妇女，丁啡喃的镇痛剂量(2mg)和盐酸纳布啡 (10mg)产生的呼吸抑制与10mg吗啡相等，大剂量吗啡可产生明显的呼吸抑制，而大 剂量的丁啡喃和盐酸纳布啡则不然。然而，大剂量的丁啡喃和盐酸纳布啡可引起产妇眩 晕、嗜睡以及新生儿神经行为的不良影响。甚至在常用临床剂量下，这两种药物也能迅 速转移到胎盘及产生室性FHR。有限的研究显示，这些药物在产科应用与其他阿片类药 物比较并无显著优点。 2. 镇静药或静脉麻醉药与分娩镇痛 分娩早期(第一产程早期)为了提供产妇休息，可以使用安定镇静药，可单纯应用 或联合阿片类药物使用。短效或中效的巴比妥类药如司可巴比妥(戊巴比妥、利眠灵) 应用的主要问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 是对胎儿的抑制作用延长，甚至使用较少量也会造成无临床表现而通过 新生儿Apgar评分可发现的抑制，新生儿的注意力不足可持续2~4天。因此，镇静药只 用于分娩早期，估计12~24小时不会完成分娩时行催眠状镇静。可应用的镇静药主要和 静脉麻醉药主要有安定或咪唑安定、依托咪酯。 (1)安定或咪唑安定:在分娩的很早期或剖宫产之前可用小剂量。对安定已进行广 泛的研究，静脉注射后数分钟母体和胎儿的血药浓度接近相等。当母体在分娩全程总剂 量不超过30mg时，虽然新生儿具有代谢小剂量安定的能力，但是药物及其有效作用浓 度仍可持续一周。超过此剂量可产生明显的抑制作用，主要表现为新生儿Apgar评分肌 张力降低、嗜睡、反应迟钝、低血压、低体温和尿潴留。小剂量时，安定对胎儿和新生 儿的心率可减慢，但咪唑安定更常用于剖宫产。快速静脉注射可产生深度镇静、催眠。 不能完全达到无痛，主要用于有先兆子痫或子痫以及精神紧张的孕妇，可与镇痛药合用 以提高效果。用量为0.2~0.3mg/kg，肌肉注射或静脉注射，需重复用药时应间隔4~6小 时。 (2)依托咪酯:因其血流动力学稳定而适用于硫喷妥钠禁忌的患者。常用的静脉诱 导剂量为0.2~0.3 mg/kg，它可以迅速通过胎盘到达胎儿体内，但注药后5分钟脐静脉血 与母体血药浓度比值(1:24)明显低于硫喷妥钠(1:1.3)，且2小时后母体血药浓度 近乎零，而12小时后母体仍存在一定量的硫喷妥钠，提示依托咪酯的代谢较硫喷妥钠 快。值得指出的是，临床用量的依托咪酯可暂时抑制产妇11~β~羟化酶，降低皮质醇的 合成。这种影响也表现在新生儿身上，对非应激状态的新生儿这种抑制作用在产后2小 时达顶峰后开始下降，而应激状态的新生儿产后皮质醇的水平更低，多同时伴有新生儿 低血糖，这种对皮质醇的抑制作用6小时后消失。 3. 吸入麻醉药与分娩镇痛 所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，对胎儿的抑制程度与母体肺泡药物浓 度、肺的通气量和心排血量等有关。浓度大，通气量大，血药浓度高，则作用持续时间 长，对胎儿抑制重。临床一般应用亚麻醉浓度的吸入麻醉药如0.25%~0.8%的氟烷、0.5% 的安氟醚、0.5%的异氟醚、3%的地氟醚和1.5%的七氟醚及1:1的氧气和笑气混合气体， 可产生较为满意的镇痛效果。即使吸入时间长，也不会对胎儿产生明显的抑制。值得指 出的是，除氧化亚氮外，其他吸入麻醉药极少用于分娩镇痛。甲氧氟烷过去曾用于缓解 分娩疼痛。如今，吸入麻醉药用于分娩镇痛已受到限制，但仍可使用。例如，当阴道手 术产时。这种情况下吸入麻醉药仅以低浓度面罩吸入，以预防产妇神志消失和保护气道 反射。麻醉医师必须守候在产妇身旁，加强观察和给予鼓励。吸入麻醉的主要危险是意 外的麻醉药过量并导致保护性反射消失，呕吐或反流可能发生，导致吸入性肺炎、气道 梗阻和窒息。氧化亚氮可用于分娩镇痛，常与50%氧合用。为减少产房内氧化亚氮的污 染，应备有专用的轻便(或可携带的)设施。 (1)氧化亚氮(笑气)吸入:可用于第一产程和第二产程，尤其适用于第一产程， 一般以50%氧化亚氮和50,氧混合气体，当宫口开大至3cm后开始吸入。笑气钢筒上 装有活瓣，随产妇呼吸而启闭，由产妇自行将面罩紧扣在口鼻部，在预计子宫收缩前 20~30秒，经面罩深呼吸3,5次，当疼痛消失时去掉面罩待下次宫缩来临前再次吸入， 如此反复直至进入第二产程。本法镇痛可靠、迅速;药物排除较快;对胎儿影响轻微; 不影响子宫收缩和产程;对循环、呼吸无明显抑制;操作方便;产妇始终处于清醒状态， 能主动配合完成分娩。但产妇对笑气的敏感性和耐受性个体差异较大，有些产妇镇痛效 果不够理想。 (2)安氟醚和异氟醚:在第二产程时，将0.5%安氟醚和0.2%~0.7%异氟醚混于氧 气中，产妇通过面罩吸入，可获满意镇痛效果，一般均由有经验的麻醉医师实施。挥发 性麻醉药虽然镇痛可靠，但能迅速通过胎盘并减少子宫血流量和抑制宫缩，抑制影响胎 儿和延长产程，故一般不用于分娩镇痛。 (二)区域阻滞与分娩镇痛 1. 宫颈旁神经阻滞 适用于第一产程。在两侧阔韧带的基部有来自子宫神经丛和骨 盆神经丛的丰富神经分布，经子宫两侧的阴道穹隆注射局麻药可阻滞子宫下段和阴道上 段的神经，从而消除宫颈扩张时的疼痛。在分娩进入活跃期、宫颈口开大3~4cm时，产 妇取膀胱截石位，术者以右手食、中指作引导，将7号长针刺入宫颈3点、9点处，深 度0.5cm左右，每点注射1%利多卡因(或2%的2~氯普鲁卡因)10ml。因阻滞后可能 出现胎儿心率缓慢，持续时间可达十数分钟。宫颈旁神经阻滞禁用于胎儿宫内窒息、妊 娠高血压综合征，糖尿病以及过期妊娠等。 2. 阴部神经阻滞 阴部神经阻滞是经阴道分娩常用的镇痛与麻醉方法。适用于第二 产程。该法是通过局麻药阻滞阴部神经，减轻分娩过程中由于产道和盆底扩张所致的疼 痛，并使阴道、会阴松弛，从而缩短第二产程。阴部神经阻滞可经阴道或会阴途径实施。 经阴道途径阻滞时，产妇取膀胱截石位，左侧阻滞者以左手食、中指伸入阴道作引导， 向下、向后摸到坐骨棘后，在左侧肛门与坐骨棘之间，局麻后把10cm长的7号针刺入 至坐骨棘尖端，退出少许并转向坐骨棘尖端内侧1cm处，穿入骶棘韧带时有突破感。抽 吸无回血后注射1%利多卡因(或2%的2~氯普鲁卡因)10ml，拔针至皮下，向外侧坐 骨结节外注入10ml，最后向阴道及会阴侧切口处注射10ml，共30ml。经会阴途径阻滞 时，一手食、中指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用细长针自坐骨结节与肛门间的 中点进针，向坐骨棘尖端内侧约1cm处穿过骶棘韧带时有落空感，抽吸无回血后注射 1%利多卡因(或2%的2~氯普鲁卡因)10ml。阴部神经阻滞时应选用毒性最低的局部麻 醉药;每次注药之前须反复回抽无血方可注药，以免发生局麻药中毒反应;穿刺准确定 位，避免反复穿刺引起血肿、感染等;一旦发现局麻药中毒早期症状如头晕、耳鸣等时 应立即停止给药，发生惊厥时应注意保护产妇，防止意外损伤，同时吸氧及进行辅助呼 吸，静脉注射安定5~10mg，维持血流动力学稳定。 (三)椎管内给药与分娩镇痛 经椎管内给药是目前常用的分娩镇痛方法(见表110,1)。其中公认以硬膜外镇痛 最为有效，镇痛效果理想，且副作用较小。仅在药物选择和剂量不当时出现诸如对宫缩 的感觉消失、下腹部以下镇痛区域麻木、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收缩无力以致影 响宫缩等副作用。其不良反应主要表现在:?抑制子宫收缩，减慢宫口扩张速度，使第 一、第二产程延长，复合麻醉性镇痛药时可减少局麻药的剂量并明显减轻对产程和子宫 收缩的影响;?硬膜外置管时间过早可致剖宫产率明显提高，宫口小于3cm置管的产妇 剖宫产率为28%，大于5cm为11,，且产妇下床活动也不能改善过早置管对产程的影 响;?硬膜外镇痛可影响子宫血流的重新分布，引起胎心率的加快或减慢。 施行椎管内阻滞前，应开放静脉输液，准备好复苏和治疗并发症的仪器、设备和药 物。包括氧气、通气道、咽喉镜、气管内导管、吸引装置，硫喷妥钠或安定、麻黄碱、 纳洛酮等。在麻醉或阻滞前必须对产妇进行评价，对产妇和胎儿情况充分了解。监测仪 器必须到位，阻滞前至少静脉滴注平衡盐溶液500ml，以减少由于交感神经被阻滞所引 起的低血压意外的发生。 许多研究推荐在局麻药中加入肾上腺素以减少全身吸收，提供更长时间的麻醉作 用，增强运动神经阻滞。一些研究报道提出，在产科病人硬膜外麻醉的局麻药中加入肾 上腺素是否减少前者的全身吸收是易变的。阴道分娩硬膜外麻醉时除非为了试验剂量， 加入肾上腺素是不必要的，因为局麻药用量很小且不足以阻滞运动神经，虽然被吸收的 肾上腺素所致的全身作用可能引起短暂的子宫收缩力降低，但其实际意义仍不清楚。当 需要使用更大量局麻药及剖宫产手术时，许多人仍主张在局麻药中加入1:20万的肾上 腺素。 1. 腰部硬膜外阻滞镇痛 (1)单次或分次硬膜外腔给药镇痛:在第一产程末期，产妇宫口开大3~4cm(指经 产妇，初产妇为5~6cm)时，行硬膜外穿刺置管后开始硬膜外注射局麻药。也可在第一 产程活跃期、宫口开大2cm时进行穿刺和注药。一点穿刺者选择腰2~3或腰3~4椎间隙穿 刺，向头侧置入硬膜外导管3~4cm;两点置管者，上点选择腰1~2穿刺，向头端置管3~4cm， 下点在腰4~5穿刺，向尾端置管3~4cm。常用局麻药为0.125~0.25%布比卡因、0.75%~1% 利多卡因或0.125%~0.25%罗哌卡因。试验剂量为2~3ml，观察5分钟，排除局麻药误 入血管或蛛网膜下腔阻滞及其他不良反应。首次注射局麻药6~8ml(<10ml)，阻滞平面 控制在胸10~腰1;第二产程酌情再给药10~12ml，阻滞平面控制在腰2~骶5。目的是减 轻产道疼痛，使会阴松弛，并保持腹肌张力，使产妇能主动增加腹压。一点置管者，在 第二产程追加局麻药时应缓慢注射并注意控制容量，避免阻滞平面过高而影响产力。如 采用两点穿刺置管者，必要时可用较高浓度局麻药如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因 5~7ml经下管注入，以达会阴肌肉松弛，则效果更为满意。 (2)连续硬膜外镇痛(CIEA):硬脊膜外腔单次或间断给药镇痛法往往因为对麻醉 药维持时间估计不足或个体差异的原因而不能及时追加麻醉，以致影响镇痛效果。研究 及临床实践表明，采用低浓度局麻药连续硬膜外滴注的方法可获得持续而稳定的麻醉平 面。各种微量输液泵的应用为连续硬膜外滴注镇痛提供了有利条件。该方法的主要优点 有:?避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动，维持连续而稳定的镇痛效果，提高了 病人满意度;?减少了由于分次追加局麻药阻滞交感神经所引起的血压波动及低血压; ?由于采用更低浓度局麻药，减轻了对运动神经的阻滞，有利于产妇行动;?减轻了麻 醉医师和护理的工作量。?减少感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。缺 点在于:产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过实 际需要，因此副作用发生率相同，甚至大于按需给药法。 该方法的实施要点为:?先注入试验剂量局麻药(1.5%利多卡因3ml加1:20万肾 上腺素2~3滴)，排除局麻药误入血管或蛛网膜下腔;?注入首次剂量。常用药为 0.125%~0.25%布比卡因、1%利多卡因、0.125%~0.25%罗哌卡因、0.0625%~0.125%布比 卡因加芬太尼50μg或舒芬太尼10μg，用量8~10ml;?然后采用连续硬膜外滴注镇痛， 常用药为0.04%~0.125%布比卡因加芬太尼1~2μg/ ml或舒芬太尼0.1~0.3μg/ ml，也可单 纯使用0.125%布比卡因，用量8~15 ml/h;采用PCEA者，背景剂量为4~6ml/h，自控 剂量3~4 ml/次，锁定时间10~20 分钟，由于此方法所用局麻药的浓度较低，部分产妇 在第二产程可能出现会阴松弛不够满意或胀痛，可追加0. 25%布比卡因5~7 ml。研究表 明，PCEA镇痛效果优于传统的连续滴注法。 (3)硬膜外腔阿片类药加局麻药分娩镇痛:在硬膜外分娩阻滞镇痛时局麻药中加入 阿片类药物的方法越来越普遍。这两类药物的作用部位不同，局麻药作用于神经轴突， 而阿片类药物则作用于脊髓内的阿片受体，而且这两类药物可能有相互协同作用。局麻 药中加入阿片类药物可降低局麻药的浓度并减少其用量，使运动神经阻滞减轻。阿片类 中的芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶、纳布啡等均可加入局麻药混合注射。常用的组 合配方有:?0.04%~0.25%布比卡因6,10ml加芬太尼50μg或舒芬太尼10μg用于首次 量注射，然后以0.04%~0.25%布比卡因加芬太尼1~2.5μg/ml或舒芬太尼0.1~0.3μg/ml, 按8~15ml/h速率连续给药，于第一产程末期停药，以足以保证第二产程镇痛需要，且 运动阻滞比单纯滴注0.125%布比卡因轻，有利于产妇在第二产程作屏气用力配合，使 产钳助产率降低;?0.0625%布比卡因加芬太尼2.5μg/ml或舒芬太尼0.25μg/ml，以12ml/h 连续硬膜外输注。舒芬太尼可能导致蓄积而引起母体和新生儿抑制，使用总量宜限制在 30μg以内;?0.125%~0.25布比卡因加哌替啶25mg单次注射，可增强低浓度布比卡因 的镇痛效应;?0.25%布比卡因加丁啡喃1~2mg单次注射可加速起效和增强镇痛效果， 但产妇可能嗜睡。事实上，按照不同的给药方法(如单次注射、连续输注、病人自控镇 痛)和每个医师的临床经验，局麻药和阿片类药物的组合方式还可有许多变化，但一个 共同的原则是镇痛必须有效并足以保证产妇和胎儿的安全。 (4)“可行走的硬膜外镇痛”(ambulatory or walking epidural analgesia):产妇进入产 程后接受硬膜外镇痛时，不影响产妇的活动能力，即所谓“可行走的硬膜外镇痛”，是 目前较为理想的分娩镇痛方法。关于产妇在产程中行走，临床报道其可能的优点包括: 增强子宫收缩;降低子宫收缩频率;提高子宫活性;减轻产痛;缩短第一产程;胎心率 异常的发生率降低;有助于提高新生儿的Apgar评分;减少加强宫缩 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 (如静滴催产 素)的运用;降低器械助产率;产妇满意，且有助于自主排尿。临床上也有研究认为其 对分娩过程无任何影响。但产妇在产程中行走无害已获肯定。要达到仅有镇痛作用而没 有麻醉或运动阻滞，需减少每小时局麻药的用量(毫克数)并适当增加麻醉性镇痛药。 已报道的方法有三种:?将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔可将整个产程所需的镇痛 药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联合应用;?利用局麻药和 阿片类药的协同作用，将两者联合应用可将布比卡因的需要量减少一半;?采用间断控 制性加药或病人自控性给药(PCA)可将药物剂量减少35%。该法的优点在于镇痛期间 可使应激反应明显控制，并且不影响产妇的运动功能，产妇仍可下床活动和自行排尿， 保持压力和扩张冲动的敏感性，分娩产程和分娩方式均不受影响。在临床应用中，因罗 哌卡因心脏毒性小，对母婴均较安全，其感觉与运动阻滞分离明显，低浓度下尤其显著， 用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而运动阻滞小，故较为常用;此外，α2肾上腺受体 激动药-可乐定(clonidine)，用于硬膜外镇痛效果良好，且不影响机体感觉与运动功能， 不产生呼吸抑制，也不出现吗啡等阿片类药物引起的恶心、呕吐和搔痒等副反应。Celleno 等报道在0.125%布比卡因中加入75μg可乐定和100μg芬太尼，使镇痛时间延长到177 分钟，但硬膜外给予可乐定易致产妇产生低血压和心动过缓，对胎心率(FHR)有一定 影响，且有剂量依赖性，应加以注意。 2. 骶管阻滞镇痛 骶管阻滞术如果注射的局麻药容量恰当仅阻滞骶段神经，可使产 妇的产道和盆底肌肉松弛，外阴和阴道痛觉消失，适用于第二产程，而对第一产程效果 较差。对于已行抗凝治疗或有凝血障碍，穿刺部位有感染，骶裂孔畸形，低血容量、低 血压和休克者不宜采用此法。 (1)单次骶管阻滞:产妇在宫口开至9~10 cm，胎头S+1(坐骨棘以下1cm);经产妇 宫口开至5~6cm，胎头S+1时进行。产妇取侧卧位，于骶裂孔用Touhy针穿刺成功后给 予试验剂量，无不良反应再注入?1%利多卡因或?0.25%布比卡因15ml。增加局麻药用 量至20~30ml时，阻滞平面可达腰段脊神经甚至胸11~10，但往往对第一产程镇痛不全， 阻滞平面上升缓慢，且由于用药量大增加了不安全因素。此外因骶段和下产道过早被阻 滞，将减弱Ferguson氏反射刺激子宫收缩的效应，盆腔肌张力缺乏，先露旋转受障碍， 使胎头停滞于枕后位或横位，增加高位产钳率。 (2)连续骶管阻滞:可经导管分次给药，局麻药的维持量一般为15ml，可使阻滞 范围扩大，因此获子宫收缩无痛的效果。但此法易损伤血管，促使局麻药迅速吸收中毒 或误入蛛网膜下腔，且麻醉平面不易控制。双管阻滞者，选择腰1~2间隙行硬膜外腔穿 刺，并向头侧置管2~3cm，，然后行骶管穿刺并置管。第一产程初产妇宫口开至5~6cm， 经产妇宫口开至3~4cm时，自腰部硬膜外导管注射试验剂量镇痛浓度的局麻药(一般 2~3ml)，观察5分钟后无不良反应再注入5ml镇痛浓度的局麻药，如0.8%~1.0%利多卡 因，或0.125%~0.25%布比卡因，或0.2%~0.25%罗哌卡因，注药后忌平卧。也常采用 0.0625%~0.125%布比卡因加芬太尼1~2μg/ml或舒芬太尼0.25~1.0μg/ml，产程中同样剂 量的局麻药可重复注射。当先露部压迫盆腔组织和会阴，引起下肢和会阴疼痛时，则从 骶部导管注入5~7ml镇痛浓度的局麻药，达到下肢和会阴部止痛。当完成俯屈和内旋转 后，再经骶部导管注射5~7ml高浓度的局麻药，如1.5%的利多卡因，或0.375%~0.5% 布比卡因，或0.5%~0.075%罗哌卡因，以达到会阴肌肉的松弛和麻醉。 鉴于骶管穿刺置管并发症较多，易损伤血管，注射局麻药量较大，故临床应用较少， 多主张以双管连续硬膜外阻滞代替连续腰部硬膜外加骶管阻滞。 3. 蛛网膜下腔阻滞镇痛 蛛网膜下腔阻滞又称脊麻或腰麻，用于镇痛又称鞘内镇痛。 蛛网膜下腔阻滞分娩镇痛主要有以下几种方法: (1)鞍区阻滞:阻滞范围仅限于会阴部，故主要适用于第二产程镇痛。一般在第二 产程，宫口完全开大之后进行。产妇取坐位穿刺，蛛网膜下腔注入小剂量局麻药，常用 重比重液布比卡因5mg或利多卡因15~20mg。注射后保持坐位5分钟。 (2)低位蛛网膜下腔阻滞:阻滞范围在胸10以下，可消除子宫收缩痛。当宫口开大 4~5cm、疼痛发作在间隔3分钟、持续35~50秒时应用本法。产妇取坐位或左侧卧位行 腰穿，在宫缩减弱时注入重比重布比卡因6~8mg或利多卡因30~50mg，注药后调整体 位，控制阻滞平面上界在T11~10。单纯使用局麻药蛛网膜下腔阻滞由于存在作用时间有 限、阻滞平面不易精确控制以及术后头痛等缺点，近来已很少应用。鞘内注射阿片类药 物分娩镇痛所引起的呼吸、循环抑制已引起注意。细导管连续腰麻镇痛因器材昂贵、来 源缺乏，也不易推广。而蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛被认为优于单纯蛛网膜下腔阻滞。 (3)椎管内注入阿片类药物镇痛:蛛网膜下腔注入吗啡0.5~2mg，对第一产程可提 供持续6~8小时的良好镇痛，对第二产程则往往无效。常在第一产程宫口开大1~3cm时， 于蛛网膜下腔注入吗啡0.25mg加芬太尼25μg混合液，第二产程改用连续硬膜外导管， 仅用0.0625%~0.125%布比卡因即可获得良好镇痛效果。哌替啶10~20mg蛛网膜下腔注 入可用于第一、第二产程，出现类局麻药作用，需注意交感神经阻滞和低血压。 (4)连续蛛网膜下腔给药镇痛(CSA):最近一项多中心研究的初步结果显示，在 分娩镇痛中应用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。Maes 等人研究发现单纯布比卡因难以产生长时间的镇痛效果，而加用芬太尼则可明显改善镇 痛效果，延长镇痛作用时间。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获满意分娩镇 痛，并可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加入肾上腺素对镇痛效果 和副作用均无明显影响。 4. 蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛(CSEA) CSEA技术用于分娩镇痛正逐渐得到普 及，此方法最大限度地阻滞了子宫和阴道的感觉神经，而对运动神经的阻滞则较轻微， 可弥补单纯硬膜外镇痛对骶神经阻滞不完善或蛛网膜下腔阻滞过深的缺陷，镇痛作用起 效快、效果好,不影响宫口扩张、胎头下降速度及第一、第三产程时间，虽延长第二产程， 但不增加剖宫产率及产后出血，对新生儿呼吸也无明显影响。在产程早期蛛网膜下腔注 射短效脂溶性阿片类镇痛药如芬太尼5~25μg或舒芬太尼5~10μg可提供持续性运动及满 意的第一产程镇痛，因CSEA可致第二产程延长，因此在第一产程后期或宫口开大8cm 时及时停止硬膜外用药并正确指导产妇运用腹压配合宫缩对缩短第二产程，减少剖宫产 率甚为关键。该方法是在产妇宫口开至2~3cm时，取腰2~3或腰3~4间隙行硬膜外腔穿刺， 成功后将一长度长于硬膜外穿刺针的25G~29G脊麻针经硬膜外穿刺针穿入蛛网膜下腔 (或使用专用的腰麻-硬膜外联合阻滞套件进行穿刺)，回抽有脑脊液流出时注入芬太尼 2.5μg加布比卡因2.5mg共2ml，退出脊麻针后，置入硬膜外导管，回抽及注射试验剂 量，排除局麻药注入血管或导管注入蛛网膜下腔后，接微量泵备用。经1~2小时待脊麻 镇痛效果消失后，自硬膜外导管微量泵持续滴注0.0625%~0.125%布比卡因与芬太尼 1~2μg/ml的混合液，滴速为10ml/h，总剂量不超过40ml，也可用病人自控镇痛(PCA) 方法给药(见后述)。阻滞平面控制在胸10~骶4之间，以保持正常的子宫收缩力。已有 报道证实，使用0.1,罗哌卡因和0.001,芬太尼混合液用于CSEA效果佳，安全性好， 对运动神经阻滞轻于0.075,布比卡因，能较好地控制麻醉平面和减少“多余”的麻醉 药进入体内，在有人陪伴下可实现“可行走的分娩镇痛”(见下述)。 (四)分娩自控镇痛 1. 静脉自控镇痛(PCIA) PCIA选用的阿片类药物有:哌替啶、吗啡、芬太尼、 纳布啡等;在产妇进入第一产程剧烈疼痛时开始PCIA，宫口开全时停止;PCA给药一 般选择LP模式(即负荷剂量+PCA量

)或CP模式(即持续剂量+PCA/bolus)。 使用方法:?哌替啶负荷剂量25~50mg,bolus为10~15mg，锁定时间5~10分钟，限量 每4小时200mg;?吗啡负荷剂量为3~5mg，bolus为1mg，锁定时间5~6分钟，限量 每4小时20mg;?芬太尼负荷剂量为25~30μg，bolus为10~20μg，锁定时间5~12分钟， 限量每4小时400mg;?纳布啡负荷剂量为2~4mg，bolus为1mg，锁定时间6~10分钟， 限量每4小时20mg;根据临床需要可适当调节剂量。PCIA操作简单，起效快、效果可 靠、适用药物较多，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，较易产生嗜睡、新生儿呼 吸抑制等不良反应。目前临床上较少应用。 2. 硬膜外自控镇痛(PCEA) PCEA最大的优点是产妇处于主动地位，可根据自己 的感受最大限度地调控用药量，是目前临床上应用最为广泛的分娩镇痛技术。方法是在 产妇宫口开大3cm后行硬膜外穿刺置管，单管法可选腰2~3间隙。局麻药可选择 0.0625%~0.125%布比卡因、0.0825%~0.2%罗哌卡因或1%利多卡因;阿片类药物可选择 芬太尼2~10μg/ml、吗啡0.05~0.1mg/ml或舒芬太尼1~2μg/ml。PCEA选用LCP模式(即 负荷剂量+持续剂量+PCA量)。硬膜外穿刺置管成功后，以1%利多卡因3,5ml为试验 剂量，连接PCA泵，开始PCEA。负荷剂量一般为3~5ml，持续剂量为6~12ml/h(根据 配伍药物浓度来调整)，PCA量为3,5ml，锁定时间10~30分钟，4小时限量40~50ml。 研究表明，PCEA是一种安全有效的分娩镇痛方法，对宫缩和子宫血流无影响，不使分 娩过程延长、停滞或导致产后出血，不抑制胎儿的呼吸和循环，因此对产程、剖宫产率 和新生儿Apgar评分均无明显影响。应用PCEA于分娩镇痛，应注意以下几点:?以局 麻药(布比卡因或罗哌卡因)配伍麻醉性镇痛药(芬太尼、舒芬太尼等)，既满足镇痛 要求，又减少麻醉药的用量，可消除对产程的影响;?施行镇痛后，宫颈变松、变薄， 产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压，应及时观察产妇，必要时行阴道检查以确 诊;?在活跃期的减速期，即宫口开至9,10cm抬高床头40度，并停止注药，以恢复 盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压;? 将分娩镇痛与Doula陪伴分娩相结合，专人指导产妇配合宫缩使用腹压;?必须选用合 适底麻醉药，并按产妇的个体情况调整首剂与注药速度以提高PCEA分娩镇痛产妇的顺 产率;?在产程中及时检查发现胎位异常并纠正，可降低产妇的手术产率，对宫缩乏力 者在除外头盆不称后，应用缩宫素调整宫缩，有利于提高产妇的顺产率。总之，PCEA 使得产妇可以改善镇痛效果，提高舒适程度，并减少不良反应;缺点在于给药速度需要 产妇理解和控制。 3. 蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛(CSEA)后PCEA CSEA后PCEA应用于分娩疼痛时，蛛网膜下腔给药能迅速达到镇痛作用，在产程 早期镇痛效果确切，无运动阻滞，产妇可行走。CSEA使用的局麻药量少，药物在母婴 体内的血药浓度也更低，具备了脊麻和硬膜外麻醉的共同优点。操作时一般选择腰3~4 或腰2~3间隙，在宫口开大2~3cm时运用“针套针”(25G/17W)方法进行穿刺置管;镇 痛用药首选短效脂溶性镇痛药，如舒芬太尼5~10μg或芬太尼10~25μg加布比卡因 2.0~2.5mg或罗哌卡因2.5~3.0mg。PCA模式以持续剂量+单次剂量(即CP模式)更为 合适，可有效降低产妇的应激反应和耗氧量，并能降低胎儿酸中毒的发生。Morgan等 采用CSEA技术，先将25μg芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入SAS，随后采用0.0625% 布比卡因加芬太尼2μg/ml以6~10ml/h连续输注，结果91%的产妇满意，11%的产妇分 娩时仍有疼痛，60%的产妇可坐立和行走，53%的产妇直立活动的时间占整个产程的25% 以上，皮肤搔痒发生率为25%，其中3%需要纳洛酮对症治疗。CSEA的安全程度与传 统的硬膜外阻滞相同，但鞘内注射阿片类药用于分娩镇痛可能出现一些并发症和不良反 应，如搔痒、恶心、呕吐、低血压、尿潴留、子宫高张性和胎儿心动过缓、产妇呼吸抑 制、硬脊膜穿破后头痛、硬膜外导管误入注网膜下腔、硬膜外用药向蛛网膜下腔扩散等。 产妇在CSEA~PCEA期间活动需注意:?CSEA后至少卧床30分钟，必须监测胎 心率(FHR)和血压(BP);?活动前必须征得产房护士、产科医师和麻醉医师的同意， 此时胎心率要正常;?麻醉医师须排除运动阻滞存在才能允许产妇行走活动(运动阻滞 的评价包括病人在仰卧位时抬腿，站立及深度屈膝);?产妇只能在病房内活动，FHR 和BP测定前产妇活动应少于15分钟;?活动产妇活动的一侧需有人陪伴扶持，另一侧 有一静脉输液杆可扶持，无陪同情况下产妇禁止活动;?如产妇不愿活动，而只想离床， 可帮助产妇坐在床边。 (五)药物分娩镇痛的并发症 1. 低血压 分娩镇痛采用硬膜外、蛛网膜下腔阻滞或硬膜外~蛛网膜下腔联合麻醉 时，如收缩压降至<90mmHg，或比基础值降低20%~30%，谓低血压。其发生机制是下 胸腰段脊神经阻滞后，腹肌松弛，妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回流障碍，心排出量 突然减少。此外，交感神经阻滞后，外周血管扩张也是引起血压下降的原因之一。如低 血压时间过长，可能导致胎盘血流灌注减少，胎儿低氧血症和酸血症，重者危及新生儿 存活。因此，采用任何区域阻滞时均应密切监测血压、心率、呼吸及产妇其他变化，同 时行胎儿心率监测，开放静脉输液，避免阻滞平面过广，及时变换产妇体位。当出现低 血压时，将产妇置于左侧卧位，必要时静脉注射麻黄碱5~10mg。 2. 头痛 采用硬膜外镇痛时，如穿破硬脊膜可引起头痛。至于脊麻后头痛由于采用 25G~29G细针穿刺技术，因脑脊液外漏而引起的头痛已大为减少。 3. 局麻药中毒 多发生在区域阻滞过程中，尤其是骶管阻滞者。其主要原因是局麻 药误注入血管或因局麻药用量大，经局部血管吸收迅速引起。 4. 全脊髓麻醉 穿刺过程因子宫收缩影响可误穿破硬脊膜或在施行“可行走的硬膜 外镇痛”过程中导管穿破硬脊膜，如大量局麻药持续输注进入蛛网膜下腔可发生全脊髓 麻醉，甚至出现心跳、呼吸停止。但实际上由于硬膜外连续滴注或PCEA分娩镇痛时所 使用的局麻药浓度很低，因此不容易在短时间内引起全脊髓麻醉。只要密切观察阻滞平 面的变化，并监测血压、呼吸等生命体征，是能够及时发现和处理的。 5. 神经损伤 常常发生在硬膜外穿刺尤其骶管穿刺过程当中。 6. 其他 如嗜睡、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等也较常见。 (谭冠先) 参考资料 1. Owen MD, D'Angelo R, Gerancher JC, et al. 0.125% ropivacaine is similar to 0.125% bupivacaine for labor analgesia using patient-con-trolled epidural infusion. Anesth Analg, 1998, 86: 527 2. Rawal N, Holmstrom B, Crowhurost JA, et al: The combined spinal-epidural technique. Anesthesiol clin Worth America, 2000, 18: 267 3. Fischer C, Blanie P,Jaouen E, et al: Ropivacaine, 0.1%,plus sufentanil, 0.5 microg/ml, versus bupivacaine, 0.1%, plus sufentanil, 0.5 microg/ml, using patient-controlled epidural analgesia for labor: a double-blind comparison. Anesthesiology, 2000, 92: 1588 4. Gormar C, Fernandez C. Epidural analgesia-anaesthesia in obstetrics. Eur J Anaesthesiol, 2000, 17: 542 5. Meister GC, D'Angelo R, Owen M, et al. A comparison of epidural analgesia with 0.125% ropivacaine with fentanyl versus 0.125% bupivacaine with fentanyl during labor. Anesth Analg, 2000, 90: 632 6. 佘守章(自控镇痛方法应用于分娩镇痛(中国实用妇科与产科杂志，2000，16:71 7. 曲元，吴新民等(腰麻~硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性(中 华麻醉学杂志，2000，20:217 8. 徐惠芳(分娩镇痛及其研究进展(中华麻醉学杂志，2001，21:319 9. 金胜威，徐旭仲等(罗哌卡因腰麻复合硬膜外阻滞用于分娩镇痛对初产妇产程的影 响，中华妇产科杂志，2002，37:171 10. 陈治军，田玉科等(罗哌卡因复合芬太尼用于可行走硬膜外分娩镇痛的可行性(中 华麻醉学杂志，2001，21:727