医院感染诊断标准
医院感染诊断标准(试行)
医院感染定义:医院感染(Nosocomial Infection,
Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染～包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 说明:
一、下列情况属于医院感染
1(无明确潜伏期的感染～规定入院48小时后发生的感染为医院感染,有明确潜伏期的感染～自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)～或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染～如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染
1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
1
2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染～如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告～力求做出病原学诊断。
呼吸系统
一、上呼吸道感染
临床诊断
发热,?38.0?超过2天,～有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。
病原学诊断
临床诊断基础上～分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。
说明:
必须排除普通感冒和非感染性病因,如过敏等,所致的上呼吸道急性炎症。
二、下呼吸道感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.患者出现咳嗽、痰粘稠～肺部出现湿罗音～并有下列情况
2
之一:
?发热。
?白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。
?X线显示肺部有炎性浸润性病变。
2.慢性气道疾患患者稳定期,慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症,继发急性感染～并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述六条之一即可诊断。
1.经筛选的痰液～连续两次分离到相同病原体。
2.痰细菌定量培养分离病原菌数?106cfu/ml。
3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数? 105cfu/ml,经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数?104cfu/ml,或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌～而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须?103cfu/ml。
5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。
6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
说明:
1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低
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倍视野和白细胞>25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞:白细胞?1:2.5,免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在～白细胞数量可以不严格限定。
2.应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。
3.病变局限于气道者为医院感染气管,支气管炎,出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)～报告时需分别标明。
三、胸膜腔感染
临床诊断
发热～胸痛～胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数 ?1000×106/L。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述两条之一即可诊断。
1.胸水培养分离到病原菌。
2.胸水普通培养无菌生长～但涂片见到细菌。
说明:
胸水发现病原菌～则不论胸水性状和常规检查结果如何～ 1.
均可作出病原学诊断。
2.应强调胸水的厌氧菌培养。
3.邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染～如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染,诊断操作促使感
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染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染～如其并发脓胸按医院感染肺炎报告～另加注括号标明脓胸。
4.结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。
5.病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时～仅需报告下呼吸道感染。
心血管系统
一、侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜)的心内膜炎
临床诊断
病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现,如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块,、充血性心力衰竭、心脏传导异常～并合并有下列情况之一:
1.外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。
2.超声心动图发现赘生物的证据。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述三条之一即可诊断。
1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。
2.临床诊断基础上～两次或多次血液培养阳性。
3.临床诊断基础上～心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。
二、心肌炎或心包炎
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临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、胸痛、奇脉、心脏扩大～并合并有下列情况之一:
?有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
?心脏组织病理学检查证据。
?影像学发现心包渗出。
2.病人?1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释:发热、胸痛、奇脉或心脏扩大～呼吸暂停～心动过缓～并至少有下列情况之一:
?有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
?心脏组织病理学检查证据。
?影像学发现心包渗出。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述两条之一即可诊断。
1.心包组织培养出病原菌或外科手术?针吸取物培养出病原体。
2.在临床诊断基础上～血中抗体阳性,如流感嗜血杆菌、肺炎球菌,～并排除其它部位感染。
血液系统
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一、血管相关性感染
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.静脉穿刺部位有脓液排出～或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。
2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
3.经血管介入性操作～发热>38?～局部有压痛～无其它原因可解释。
病原学诊断
导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。
说明:
1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm～在血平板表面往返滚动一次～细菌菌数 ?15cfu/平板即为阳性。
2.从穿刺部位抽血定量培养～细菌菌数?100cfu/ml～或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4,10倍,或对侧同时取血培养出同种细菌。
二、败血症
临床诊断
发热,38?或低体温,36?～可伴有寒战～并合并下列情况之一:
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1.有入侵门户或迁徙病灶。
2.有全身中毒症状而无明显感染灶。
3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移～且无其它原因可以解释。
4.收缩压低于12kPa(90mmHg)～或较原收缩压下降超过 5.3kPa(40mmHg)。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述两条之一即可诊断。
1.血液培养分离出病原微生物。
2.血液中检测到病原体的抗原物质。
说明:
1.入院时有经血液培养证实的败血症～在入院后血液培养又出现新的非污染菌～或医院败血症过程中又出现新的非污染菌～均属另一次医院感染败血症。
2.血液培养分离出常见皮肤菌～如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等～需不同时间采血～有两次或多次培养阳性。
3.血液中发现有病原体抗原物质～如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌～必须与症状、体征相符～且与其它感染部位无关。
4.血管相关败,菌,血症属于此条～导管相关动静脉炎计入心血管感染。
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5.血培养有多种菌生长～在排除污染后可考虑复数菌败血症。
三、输血相关感染
常见有病毒性肝炎,乙、丙、丁、庚型等,、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。
临床诊断
必须同时符合下述三种情况才可诊断。
1.从输血至发病～或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。
2.受血者受血前从未有过该种感染～免疫学标志物阴性。
3.证实供血员血液存在感染性物质～如:血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述四条之一即可诊断。
1.血液中找到病原体。
2.血液特异性病原体抗原检测阳性～或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平～ 或双份血清IgG呈4倍升高。
组织或体液涂片找到包涵体。 3.
4.病理活检证实。
说明:
1.病人可有症状、体征～也可仅有免疫学改变。
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2.艾滋病潜伏期长～受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性～后者可作为初步诊断依据～但需进一步进行确证试验。
腹部和消化系统
一、感染性腹泻
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.急性腹泻～粪便常规镜检白细胞?10个/高倍视野。
2.急性腹泻～或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。
3.急性腹泻每天3次以上～连续2天～或1天水泻5次以上。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述四条之一即可诊断。
1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。
2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。
3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体～达到诊断标准。
4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。
说明:
1.急性腹泻次数应?3次/24小时。
2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗
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原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。
二、胃肠道感染
临床诊断
患者出现发热(?38?)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻～无其它原因可解释。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述三条之一即可诊断。
1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。
2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。
3.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。
三、抗菌药物相关性腹泻
临床诊断
近期曾应用或正在应用抗生素～出现腹泻～可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜～可合并下列情况之一:
发热?38?。 1.
2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。
3.周围血白细胞升高。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述三条之一即可诊断。
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1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血～或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。
3.细菌毒素测定证实。
说明:
1.急性腹泻次数?3次/24小时。
2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
四、病毒性肝炎
临床诊断
有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史～出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常～无其它原因可解释。
1.发热。
2.厌食。
3.恶心、呕吐。
4.肝区疼痛。
5.黄疸。
病原学诊断
在临床诊断基础上～血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。
说明:
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应排除非感染性病因(如:α1,抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道疾病引起的肝炎或损害。
五、腹(盆)腔内组织感染
包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染～含持续腹膜透析继发性腹膜炎。
临床诊断
具有下列症状、体征中任何两项～无其它原因可以解释～同时有检验、影像学检查的相应异常发现。
1.发热?38?。
2.恶心、呕吐。
3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。
4.黄疸。
病原学诊断
在临床诊断基础上～符合下述两条之一即可诊断。
1.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。
2.血培养阳性～且与局部感染菌相同或与临床相符。
说明:
1.应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。
2.原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。
六.腹水感染
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临床诊断
腹水原为漏出液～出现下述两条之一即可诊断。
1.腹水检查变为渗出液。
2.腹水不易消除～出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞 >200×106/L～中性粒细胞 >25%。
病原学诊断
临床诊断基础上～腹水细菌培养阳性。
中枢神经系统
一、细菌性脑膜炎、脑室炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。
2.发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高～或经抗菌药物治疗后症状体征消失～脑脊液恢复正常。
3.在应用抗生素过程中～出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多～并具有下列情况之一:
?脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准～或IgG呈4倍升高～或脑脊液涂片找到细菌。
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?有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史～或颅脑外伤或腰椎穿刺史。
?脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。
?新生儿血培养阳性。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述三条之一即可诊断。
脑脊液中培养出病原菌。 1.
2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。
3.脑脊液涂片找到病原菌。
说明:
1.一岁以内婴儿有发热(>38?)或低体温(<36?)～出现意识障碍、呼吸暂停或抽搐～如无其它原因可解释～应疑有脑膜炎并及时进行相关检查。
2.老年人反应性低～可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现～应及时进行相关检查。
3.细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖量的降低～C-反应蛋白增高等。
二、颅内脓肿(包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等)
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.发热、颅高压症状之一、颅内占位体征(功能区定位征)～
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并具有以下影像学检查证据之一:
?CT扫描。
?脑血管造影。
?核磁共振扫描。
?核素扫描。
外科手术证实。 2.
病原学诊断
临床诊断基础上～穿刺脓液或组织活检找到病原体～或细菌培养阳性。
三、椎管内感染
包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿。
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.发热、有神经定位症状和体征或局限性腰背痛和脊柱运动受限～并具有下列情况之一:
?棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。
?神经根痛。
?完全或不完全脊髓压迫征。
?检查证实:脊髓CT、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、脑脊液蛋白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性椎管梗阻。
2.手术证实。
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病原学诊断
手术引流液细菌培养阳性。
说明:
1.并发脑膜炎的椎管内感染～归入细菌性脑膜炎统计报告。
2.此类医院感染少见～多发生于败血症、脊柱邻近部位有炎症、脊柱外伤或手术有高位椎管麻醉史者。
3.应排除败血症的转移性病灶或脊柱及其临近部位炎症的扩散所致。
泌尿系统
临床诊断
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状～或有下腹触痛、肾区叩痛～伴或不伴发热～并具有下列情况之一:
1.尿检白细胞男性?5个/高倍视野～女性?10个/高倍视野～插导尿管患者应结合尿培养。
2.临床已诊断为泌尿道感染～或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述四条之一即可诊断。
1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留臵导尿)培养革兰阳性球菌菌数? 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数?105cfu/ml。
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2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数?103cfu/ml。
3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)～在30个视野中有半数视野见到细菌。
4.无症状性菌尿症:患者虽然无症状～但在近期(通常为1周)有内镜检查或留臵导尿史～尿液培养革兰阳性球菌浓度?104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度?105cfu/ml～应视为泌尿系统感染。
说明:
1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌～需考虑污染可能～建议重新留取标本送检。
2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放臵超过2小时～即使其接种培养结果细菌菌数?104或105cfu/ml～亦不应作为诊断依据～应予重新留取标本送检。
3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染～报告时应分别标明。
手术部位
一、表浅手术切口感染
仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织～感染发生于术后30天
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内。
临床诊断
具有下述两条之一即可诊断。
1.表浅切口有红、肿、热、痛～或有脓性分泌物。
2.临床医师诊断的表浅切口感染。
病原学诊断
临床诊断基础上细菌培养阳性。
说明:
1.创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口～为避免混乱～不用"创口感染"一词～与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。
2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。
3.切口脂肪液化～液体清亮～不属于切口感染。
二、深部手术切口感染
无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
临床诊断
符合上述规定～并具有下述四条之一即可诊断。
1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液～感染性手术后引流液除外。
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2.自然裂开或由外科医师打开的切口～有脓性分泌物或有发热?38?～局部有疼痛或压痛。
3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。
4.临床医师诊断的深部切口感染。
病原学诊断
临床诊断基础上～分泌物细菌培养阳性。
三、器官(或腔隙)感染
无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关,除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外,的器官或腔隙感染。
临床诊断
符合上述规定～并具有下述三条之一即可诊断。
1.引流或穿刺有脓液。
2.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。
3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。
病原学诊断
临床诊断基础上～细菌培养阳性。
说明:
1.临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染～即使细菌培养阴性～亦可以诊断。
2.手术切口浅部和深部均有感染时～仅需报告深部感染。
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3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染～不须再次手术者～应视为深部切口感染。
皮肤和软组织
一、皮肤感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。
2.患者有局部疼痛或压痛～局部红肿或发热～无其它原因解释者。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述两条之一即可诊断。
1.从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。
2.血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。
二、软组织感染
软组织感染包括:坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.从感染部位引流出脓液。
2.外科手术或组织病理检查证实有感染。
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3.患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热～无其它原因解释。
病原学诊断
临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。
1.血液特异性病原体抗原检测阳性～或血清IgM抗体效价达到诊断水平～或双份血清IgG呈4倍升高。
2.从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。
三、褥疮感染
褥疮感染包括:褥疮浅表部和深部组织感染。
临床诊断
褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀～并有脓性分泌物。
病原学诊断
临床诊断基础上～分泌物培养阳性。
四、烧伤感染
临床诊断
烧伤表面的形态或特点发生变化～如:焦痂迅速分离～焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色～烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一即可诊断。
1.创面有脓性分泌物。
2.患者出现发热>38?或低体温<36?～合并低血压。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述两条之一即可诊断。
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1.血液培养阳性并除外有其它部位感染。
2.烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。
说明:
1.单纯发热不能诊断为烧伤感染～因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染。
2.移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)～视为医院感染。
供皮区感染属烧伤感染。 3.
五、乳腺脓肿或乳腺炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热～排除授乳妇女的乳汁淤积。
2.外科手术证实。
3.临床医生诊断的乳腺脓肿。
病原学诊断
临床诊断基础上～引流物或针吸物培养阳性。
六、脐炎
临床诊断
新生儿脐部有红肿或有脓性渗出物。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述两条之一即可诊断。
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1.引流物或针吸液培养阳性。
2.血液培养阳性～并排除其它部位感染。
说明:
与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。
七、婴儿脓疱病
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.皮肤出现脓疱。
2.临床医生诊断为脓疱病。
病原学诊断
临床诊断基础上～分泌物培养阳性。
骨、关节
一、关节和关节囊感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释:关节疼痛、肿胀、触痛、发热、渗出或运动受限。并合并下列情况之一:
?关节液检验发现白细胞。
?关节液的细胞组成及化学检查符合感染且不能用风湿病
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解释。
?有感染的影像学证据。
2.外科手术或组织病理学检查发现关节或关节囊感染的证据。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.关节液或滑囊活检培养出病原体。
2.临床诊断的基础上～关节液革兰染色发现病原体。
二、骨髓炎
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释:发热,>38?,～局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物～并有感染的影像学证据。
2.外科手术或组织病理学检查证实。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.骨髓培养出病原体。
2.在临床诊断的基础上～血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体,如流感嗜血杆菌、肺炎球菌,～并排除其它部位感染。
三、椎间盘感染
临床诊断
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符合下述三条之一即可诊断。
1.病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛～并有感染的影像学证据。
2.外科手术或组织病理学检查发现锥间盘感染的证据。
3.手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。
病原学诊断
在临床诊断的基础上～符合下述两条之一即可诊断。
1.感染部位组织中培养出病原体。
2.血或尿中检出抗体,如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组链球菌,～并排除其它部位感染。
生殖道
一、外阴切口感染
经阴道分娩～病人外阴切口感染发生于产后2周内。
临床诊断
符合上述规定～并有下述两条之一即可诊断。
外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。 1.
2.外阴切口有脓肿。
病原学诊断
临床诊断基础上～细菌培养阳性。
说明:
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1.外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。
2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。
二、阴道穹隆部感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.子宫切除术后～病人阴道残端有脓性分泌物。
2.子宫切除术后～病人阴道残端有脓肿。
病原学诊断
临床诊断基础上～细菌培养阳性。
说明:
阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。
三、急性盆腔炎
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.有下列症状或体征且无其它原因解释～发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛～尿频、尿急或腹泻～里急后重～阴道分泌物增多呈脓性。
2.后穹隆或腹腔穿刺有脓液。
病原学诊断
在临床诊断基础上～宫颈管分泌物细菌培养阳性。
说明:
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仅限于入院48小时后～或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。
四、子宫内膜炎
临床诊断
发热或寒战～下腹痛或压痛～不规则阴道流血或恶露有臭味。
病原学诊断
临床诊断的基础上～宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。
说明:
1.入院时～病人无羊水感染～羊膜破裂时间不超过48小时。
2.子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。
五、男女性生殖道的其它感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释:发热、局部疼痛、触痛或尿痛～并有影像学证实或病理学证实。
2.外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。
2.临床诊断基础上～血液中培养出病原体。
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口腔
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
口腔组织中有脓性分泌物。 1.
2.通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。
3.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。
病原学诊断
临床诊断基础上～符合下述五条之一即可诊断。
1.革兰染色检出病原微生物。
2.氢氧化钾染色阳性。
3.粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。
4.口腔分泌物抗原检测阳性。
5.IgM抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。
说明:
原发性单纯疱疹应属于此类感染。
其它部位
涉及多个器官或系统～而又不适合归于某系统的感染～通常为病毒感染:如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症,病毒性皮
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疹也应列入此类～如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。
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医院感染管理办法
中华人民共和国卫生部令
第48号
《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过～现予以发布～自2006年9月1日起施行。
部长 高强
二??六年七月六日
医院感染管理办法
第一章 总则
第一条 为加强医院感染管理～有效预防和控制医院感染～提高医疗质量～保证医疗安全～根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定～制定本办法。
第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护～按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
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县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章 组织管理
第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制～制定并落实医院感染管理的
规章制度
食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度
和工作规范～严格执行有关技术操作规范和工作标准～有效预防和控制医院感染～防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专,兼,职人员。
第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成～主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是:
,一,认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准～制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施,
,二,根据预防医院感染和卫生学要求～对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见,
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,三,研究并确定本医院的医院感染管理
工作计划
幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划
～并对计划的实施进行考核和评价,
,四,研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施～明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任,
,五,研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案,
,六,建立会议制度～定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题,
,七,根据本医院病原体特点和耐药现状～配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见,
,八,其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专,兼,职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是:
,一,对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导,
,二,对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈～针对问题提出控制措施并指导实施,
,三,对医院感染发生状况进行调查、统计分析～并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告,
,四,对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物
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管理等工作提供指导,
,五,对传染病的医院感染控制工作提供指导,
,六,对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导,
,七,对医院感染暴发事件进行报告和调查分析～提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理,
,八,对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作,
,九,参与抗菌药物临床应用的管理工作,
,十,对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核,
,十一,组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作,
,十二,完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组～成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是:
,一,研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范,
,二,对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导,
,三,对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析,
,四,对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导,
,五,完成卫生部交办的其他工作。
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第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组～负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章 预防与控制
第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范～加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》～严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范～并达到以下要求:
,一,进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平,
,二,接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平,
,三,各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第十三条 医疗机构应当制定具体措施～保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求～对医院感染的危险因素进行控制。
第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范～根据病原体传播途径～采取相应的隔离措施。
第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施～提供必要的防护物品～保障医务人员的职业健康。
第十六条 医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》～
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加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例～建立有效的医院感染监测制度～分析医院感染的危险因素～并针对导致医院感染的危险因素～实施预防与控制措施。
医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发～分析感染源、感染途径～采取有效的处理和控制措施～积极救治患者。
第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时～应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告～并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后～应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后～应当在24小时内上报至卫生部:
,一,5例以上医院感染暴发,
,二,由于医院感染暴发直接导致患者死亡,
,三,由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
第十九条 医疗机构发生以下情形时～应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范,试行,》的要求进行报告:
,一,10例以上的医院感染暴发事件,
,二,发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染,
,三,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的～应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件
应急预案
办公室装修施工应急预案 下载公司关于消防应急预案火灾的应急预案防汛防洪应急预案施工生产安全应急预案
》的规定进行报告和处理。
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第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时～所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查～查找感染源、感染途径、感染因素～采取控制措施～防止感染源的传播和感染范围的扩大。
第二十二条 卫生行政部门接到报告～应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作～并可以组织提供相应的技术支持。
第四章 人员培训
第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设～建立专业人才培养制度～充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度～加强继续教育～提高医院感染专业人员的业务技术水平。
第二十五条 医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划～对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识～并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
第二十七条 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识～落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识～并在工作中正确运用。
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第五章 监督管理
第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定～对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
第二十九条 对医疗机构监督检查的主要内容是:
,一,医院感染管理的规章制度及落实情况,
,二,针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施,
,三,消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况,
,四,医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况,
,五,现场检查。
第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时～应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。
第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作～应当予以配合～不得拒绝和阻碍～不得提供虚假材料。
第六章 罚则
第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责～造成严重后果的～对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。
第三十三条 医疗机构违反本办法～有下列行为之一的～由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正～逾期不改的～给予警告并通报批评,情节严重的～对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行
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政处分:
,一,未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范,
,二,未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专,兼,职人员负责医院感染预防与控制工作,
,三,违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范,
,四,违反无菌操作技术规范和隔离技术规范,
,五,未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核,
,六,未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。
第三十四条 医疗机构违反本办法规定～未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施～造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的～对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分,情节严重的～依照《传染病防治法》第六十九条规定～可以依法吊销有关责任人员的执业证书,构成犯罪的～依法追究刑事责任。
第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的～由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评,造成严重后果的～对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第七章 附则
第三十六条 本办法中下列用语的含义:
,一,医院感染:指住院病人在医院内获得的感染～包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染～但不包括入院前已开
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始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
,二,医源性感染:指在医学服务中～因病原体传播引起的感染。
,三,医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中～短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
,四,消毒:指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
,五,灭菌:杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物～包括致病微生物和非致病微生物～也包括细菌芽胞和真菌孢子。
第三十七条 中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作～由中国人民解放军卫生部门归口管理。
第三十八条 采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。
第三十九条 本办法自2006年9月1日起施行～原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范,试行,》同时废止。
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消毒管理办法
中华人民共和国卫生部令
第27号
《消毒管理办法》的修订已于2001年12月29日部务会通过～现予以发布～自2002年7月1日起施行。1992年8月31日发布的《消毒管理办法》同时废止。
部 长: 张文康
二??二年三月二十八日
消毒管理办法
第一章 总 则
第一条 为了加强消毒管理～预防和控制感染性疾病的传播～保障人体健康～根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法的有关规定～制定本办法。
第二条 本办法适用于医疗卫生机构、消毒服务机构以及从事消毒产品生产、经营活动的单位和个人。
其他需要消毒的场所和物品管理也适用于本办法。
第三条 卫生部主管全国消毒监督管理工作。
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铁路、交通卫生主管机构依照本办法负责本系统的消毒监督管理工作。
第二章 消毒的卫生要求
第四条 医疗卫生机构应当建立消毒管理组织～制定消毒
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
～执行国家有关规范、标准和规定～定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
第五条 医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识～并按规定严格执行消毒隔离制度。
第六条 医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
第七条 医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。
第八条 医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。
第九条 医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时～应当及时报告当地卫生行政部门～并采取有效消毒措施。
42
第十条 加工、出售、运输被传染病病原体污染或者来自疫区可能被传染病病原体污染的皮毛～应当进行消毒处理。
第十一条 托幼机构应当健全和执行消毒管理制度～对室内空气、餐,饮,具、毛巾、玩具和其他幼儿活动的场所及接触的物品定期进行消毒。
第十二条 出租衣物及洗涤衣物的单位和个人～应当对相关物品及场所进行消毒。
第十三条 从事致病微生物实验的单位应当执行有关的管理制度、操作规程～对实验的器材、污染物品等按规定进行消毒～防止实验室感染和致病微生物的扩散。
第十四条 殡仪馆、火葬场内与遗体接触的物品及运送遗体的车辆应当及时消毒。
第十五条 招用流动人员200人以上的用工单位～应当对流动人员集中生活起居的场所及使用的物品定期进行消毒。
第十六条 疫源地的消毒应当执行国家有关规范、标准和规定。
第十七条 公共场所、食品、生活饮用水、血液制品的消毒管理～按有关法律、法规的规定执行。
第三章 消毒产品的生产经营
第十八条 消毒产品应当符合国家有关规范、标准和规定。
第十九条 消毒产品的生产应当符合国家有关规范、标准和规定～对生产的消毒产品应当进行检验～不合格者不得出厂。
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第二十条 消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品的生产企业应当取得所在地省级卫生行政部门发放的卫生许可证后～方可从事消毒产品的生产。
第二十一条 省级卫生行政部门应当自受理消毒产品生产企业的申请之日起一个月内作出是否批准的决定。对符合《消毒产品生产企业卫生规范》要求的～发给卫生许可证,对不符合的～不予批准～并说明理由。
第二十二条 消毒产品生产企业卫生许可证编号格式为:,省、自治区、直辖市简称,卫消证字,发证年份,第XXXX号。
消毒产品生产企业卫生许可证的生产项目分为消毒剂类、消毒器械类、卫生用品类和一次性使用医疗用品类。
第二十三条 消毒产品生产企业卫生许可证有效期为四年～每年复核一次。
消毒产品生产企业卫生许可证有效期满前三个月～生产企业应当向原发证机关申请换发卫生许可证。经审查符合要求的～换发新证。新证延用原卫生许可证编号。
第二十四条 消毒产品生产企业迁移厂址或者另设分厂,车间,～应当按本办法规定向生产场所所在地的省级卫生行政部门申请消毒产品生产企业卫生许可证。
产品包装上标注的厂址、卫生许可证号应当是实际生产地地址和其卫生许可证号。
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第二十五条 取得卫生许可证的消毒产品生产企业变更企业名称、法定代表人或者生产类别的～应当向原发证机关提出申请～经审查同意～换发新证。新证延用原卫生许可证编号。
第二十六条 卫生用品和一次性使用医疗用品在投放市场前应当向省级卫生行政部门备案。备案时按照卫生部制定的卫生用品和一次性使用医疗用品备案管理规定的要求提交资料。
省级卫生行政部门自受理申请之日起十五日内对符合要求的～发给备案凭证。备案文号格式为:,省、自治区、直辖市简称,卫消备字,发证年份,第XXXX号。不予备案的～应当说明理由。
备案凭证在全国范围内有效。
第二十七条 进口卫生用品和一次性使用医疗用品在首次进入中国市场销售前应当向卫生部备案。备案时按照卫生部制定的卫生用品和一次性使用医疗用品备案管理规定的要求提交资料。必要时～卫生部可以对生产企业进行现场审核。
卫生部自受理申请之日起十五日内对符合要求的～发给备案凭证。备案文号格式为:卫消备进字,发证年份,第XXXX号。不予备案的～应当说明理由。
第二十八条 生产消毒剂、消毒器械应当按照本办法规定取得卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件。
第二十九条 生产企业申请消毒剂、消毒器械卫生许可批件的审批程序是:
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,一,生产企业应当按卫生部消毒产品申报与受理规定的要求～向所在地省级卫生行政部门提出申请～由省级卫生行政部门对其申报资料和样品进行初审,
,二,省级卫生行政部门自受理之日起一个月内完成对申报资料完整性、合法性和规范性的审查～审查合格的方可报卫生部审批,
,三,卫生部自受理申报之日起四个月内作出是否批准的决定。
卫生部对批准的产品～发给消毒剂、消毒器械卫生许可批件～批准文号格式为:卫消字,年份,第XXXX号。不予批准的～应当说明理由。
第三十条 申请进口消毒剂、消毒器械卫生许可批件的～应当直接向卫生部提出申请～并按照卫生部消毒产品申报与受理规定的要求提交有关材料。必要时～卫生部可以对生产企业现场进行审核。
卫生部应当自受理申报之日起四个月内做出是否批准的决定。对批准进口的～发给进口消毒剂、消毒器械卫生许可批件～批准文号格式为:卫消进字,年份,第XXXX号。不予批准的～应当说明理由。
第三十一条 消毒剂、消毒器械卫生许可批件的有效期为四年。有效期满前六个月～生产企业或者进口产品代理商应当按照
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卫生部消毒产品申报与受理规定的要求提出换发卫生许可批件申请。获准换发的～卫生许可批件延用原批准文号。
第三十二条 经营者采购消毒产品时～应当索取下列有效证件:
,一,生产企业卫生许可证复印件,
,二,产品备案凭证或者卫生许可批件复印件。
有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。
第三十三条 消毒产品的命名、标签,含说明书,应当符合卫生部的有关规定。
消毒产品的标签,含说明书,和宣传内容必须真实～不得出现或暗示对疾病的治疗效果。
第三十四条 禁止生产经营下列消毒产品:
,一,无生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件的,
,二,产品卫生质量不符合要求的。
第四章 消毒服务机构
第三十五条 消毒服务机构应当向省级卫生行政部门提出申请～取得省级卫生行政部门发放的卫生许可证后方可开展消毒服务。
消毒服务机构卫生许可证编号格式为:,省、自治区、辖市简称,卫消服证字,发证年份,第XXXX号～有效期四年～每年复核一次。有效期满前三个月～消毒服务机构应当向原发证机关
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申请换发卫生许可证。经审查符合要求的～换发新证。新证延用原卫生许可证编号。
第三十六条 消毒服务机构应当符合以下要求:
,一,具备符合国家有关规范、标准和规定的消毒与灭菌设备,
,二,其消毒与灭菌工艺流程和工作环境必须符合卫生要求,
,三,具有能对消毒与灭菌效果进行检测的人员和条件～建立自检制度,
,四,用环氧乙烷和电离辐射的方法进行消毒与灭菌的～其安全与环境保护等方面的要求按国家有关规定执行,
,五,从事用环氧乙烷和电离辐射进行消毒服务的人员必须经过省级卫生行政部门的专业技术培训～以其他消毒方法进行消毒服务的人员必须经过设区的市,地,级以上卫生行政部门组织的专业技术培训～取得相应资格证书后方可上岗工作。
第三十七条 消毒服务机构不得购臵和使用不符合本办法规定的消毒产品。
第三十八条 消毒服务机构应当接受当地卫生行政部门的监督。
第五章 监 督
第三十九条 县级以上卫生行政部门对消毒工作行使下列监督管理职权:
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,一,对有关机构、场所和物品的消毒工作进行监督检查,
,二,对消毒产品生产企业执行《消毒产品生产企业卫生规范》情况进行监督检查,
,三,对消毒产品的卫生质量进行监督检查,
,四,对消毒服务机构的消毒服务质量进行监督检查,
,五,对违反本办法的行为采取行政控制措施,
,六,对违反本办法的行为给予行政处罚。
第四十条 有下列情形之一的～省级以上卫生行政部门可以对已获得卫生许可批件和备案凭证的消毒产品进行重新审查:
,一,产品配方、生产工艺真实性受到质疑的,
,二,产品安全性、消毒效果受到质疑的,
,三,产品宣传内容、标签,含说明书,受到质疑的。
第四十一条 消毒产品卫生许可批件的持有者应当在接到省级以上卫生行政部门重新审查通知一个月内～按照通知的有关要求提交材料。超过上述期限未提交有关材料的～视为放弃重新审查～省级以上卫生行政部门可以注销产品卫生许可批准文号或备案文号。
第四十二条 省级以上卫生行政部门自收到重新审查所需的全部材料之日起一个月内～ 应当作出重新审查决定。有下列情形之一的～注销产品卫生许可批准文号或备案文号:
,一,擅自更改产品名称、配方、生产工艺的,
,二,产品安全性、消毒效果达不到要求的,
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,三,夸大宣传的。
第四十三条 消毒产品检验机构应当经省级以上卫生行政部门认定。未经认定的～不得从事消毒产品检验工作。
消毒产品检验机构出具的检验和评价报告～应当客观、真实～符合有关规范、标准和规定。
消毒产品检验机构出具的检验报告～在全国范围内有效。
第四十四条 对出具虚假检验报告或者疏于管理难以保证检验质量的消毒产品检验机构～由省级以上卫生行政部门责令改正～并予以通报批评,情节严重的～取消认定资格。被取消认定资格的检验机构二年内不得重新申请认定。
第六章 罚 则
第四十五条 医疗卫生机构违反本办法第四、五、六、七、八、九条规定的～由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正～可以处5000元以下罚款,造成感染性疾病暴发的～可以处5000元以上20000元以下罚款。
第四十六条 加工、出售、运输被传染病病原体污染或者来自疫区可能被传染病病原体污染的皮毛～未按国家有关规定进行消毒处理的～应当按照《传染病防治法实施办法》第六十八条的有关规定给予处罚。
第四十七条 消毒产品生产经营单位违反本办法第三十三、三十四条规定的～由县级以上地方卫生行政部门责令其限期改
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正～可以处5000元以下罚款,造成感染性疾病暴发的～可以处5000元以上20000元以下的罚款。
第四十八条 消毒服务机构违反本办法规定～有下列情形之一的～由县级以上卫生行政部门责令其限期改正～可以处5000元以下的罚款,造成感染性疾病发生的～可以处5000元以上20000元以下的罚款:
,一,消毒后的物品未达到卫生标准和要求的,
,二,未取得卫生许可证从事消毒服务业务的。
第七章 附 则
第四十九条 本办法下列用语的含义:
感染性疾病:由微生物引起的疾病。
消毒产品:包括消毒剂、消毒器械,含生物指示物、化学指示物和,灭菌物品包装物,、卫生用品和一次性使用医疗用品。
消毒服务机构:指为社会提供可能被污染的物品及场所、卫生用品和一次性使用医疗用品等进行消毒与灭菌服务的单位。
医疗卫生机构:指医疗保健、疾病控制、采供血机构及与上述机构业务活动相同的单位。
第五十条 本办法由卫生部负责解释。
第五十一条 本办法自2002年7月1日起施行。1992年8月31日卫生部发布的《消毒管理办法》同时废止。
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医疗废物管理条例
《医疗废物管理条例》已经,,,？年,月,日国务院第十次常务会议通过～现予公布～自公布之日起施行。
总理 温家宝
二,,三年六月十六日
医疗废物管理条例
第一章 总 则
第一条 为了加强医疗废物的安全管理～防止疾病传播～保护环境～保障人体健康～根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》～制定本条例。
第二条 本条例所称医疗废物～是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
医疗废物分类目录～由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。
第三条 本条例适用于医疗废物的收集、运送、贮存、处臵以及监督管理等活动。
医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾～按照医疗废物进行管理和处臵。
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医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理～依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
第四条 国家推行医疗废物集中无害化处臵～鼓励有关医疗废物安全处臵技术的研究与开发。
县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处臵设施。
国家对边远贫困地区建设医疗废物集中处臵设施给予适当的支持。
第五条 县级以上各级人民政府卫生行政主管部门～对医疗废物收集、运送、贮存、处臵活动中的疾病防治工作实施统一监督管理,环境保护行政主管部门～对医疗废物收集、运送、贮存、处臵活动中的环境污染防治工作实施统一监督管理。
县级以上各级人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责与医疗废物处臵有关的监督管理工作。
第六条 任何单位和个人有权对医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位和监督管理部门及其工作人员的违法行为进行举报、投诉、检举和控告。
第二章 医疗废物管理的一般规定
第七条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～应当建立、健全医疗废物管理责任制～其法定代表人为第一责任人～切实履行职责～防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。
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第八条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～应当制定与医疗废物安全处臵有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案,设臵监控部门或者专,兼,职人员～负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作～防止违反本条例的行为发生。
第九条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员～进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
第十条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～应当采取有效的职业卫生防护措施～为从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员～配备必要的防护用品～定期进行健康检查,必要时～对有关人员进行免疫接种～防止其受到健康损害。
第十一条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定～执行危险废物转移联单管理制度。
第十二条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～应当对医疗废物进行登记～登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处臵方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存？年。
第十三条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～应当采取有效措施～防止医疗废物流失、泄漏、扩散。
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发生医疗废物流失、泄漏、扩散时～医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位应当采取减少危害的紧急处理措施～对致病人员提供医疗救护和现场救援,同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告～并向可能受到危害的单位和居民通报。
第十四条 禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。
禁止在运送过程中丢弃医疗废物,禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
第十五条 禁止邮寄医疗废物。
禁止通过铁路、航空运输医疗废物。
有陆路通道的～禁止通过水路运输医疗废物,没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的～应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准～并采取严格的环境保护措施后～方可通过水路运输。
禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。
禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。
第三章 医疗卫生机构对医疗废物的管理
第十六条 医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物～并按照类别分臵于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。
医疗废物专用包装物、容器～应当有明显的警示标识和警示说明。
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医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定～由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。
第十七条 医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备～不得露天存放医疗废物,医疗废物暂时贮存的时间不得超过,天。
医疗废物的暂时贮存设施、设备～应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所～并设臵明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。
医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。
第十八条 医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具～按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线～将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。
运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。
第十九条 医疗卫生机构应当根据就近集中处臵的原则～及时将医疗废物交由医疗废物集中处臵单位处臵。
医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物～在交医疗废物集中处臵单位处臵前应当就地消毒。
第二十条 医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物～应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后～方可排入污水处理系统。
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第二十一条 不具备集中处臵医疗废物条件的农村～医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求～自行就地处臵其产生的医疗废物。自行处臵医疗废物的～应当符合下列基本要求:
,一,使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物～应当消毒并作毁形处理,
,二,能够焚烧的～应当及时焚烧,
,三,不能焚烧的～消毒后集中填埋。
第四章 医疗废物的集中处臵
第二十二条 从事医疗废物集中处臵活动的单位～应当向县级以上人民政府环境保护行政主管部门申请领取经营许可证,未取得经营许可证的单位～不得从事有关医疗废物集中处臵的活动。
第二十三条 医疗废物集中处臵单位～应当符合下列条件:
,一,具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处臵设施或者设备,
,二,具有经过培训的技术人员以及相应的技术工人,
,三,具有负责医疗废物处臵效果检测、评价工作的机构和人员,
,四,具有保证医疗废物安全处臵的规章制度。
第二十四条 医疗废物集中处臵单位的贮存、处臵设施～应当远离居,村,民居住区、水源保护区和交通干道～与工厂、企
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业等工作场所有适当的安全防护距离～并符合国务院环境保护行政主管部门的规定。
第二十五条 医疗废物集中处臵单位应当至少每,天到医疗卫生机构收集、运送一次医疗废物～并负责医疗废物的贮存、处臵。
第二十六条 医疗废物集中处臵单位运送医疗废物～应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定～使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。
运送医疗废物的专用车辆使用后～应当在医疗废物集中处臵场所内及时进行消毒和清洁。
运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。
第二十七条 医疗废物集中处臵单位在运送医疗废物过程中应当确保安全～不得丢弃、遗撒医疗废物。
第二十八条 医疗废物集中处臵单位应当安装污染物排放在线监控装臵～并确保监控装臵经常处于正常运行状态。
第二十九条 医疗废物集中处臵单位处臵医疗废物～应当符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范。
第三十条 医疗废物集中处臵单位应当按照环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门的规定～定期对医疗废物处臵设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价。检测、评价结果存
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入医疗废物集中处臵单位档案～每半年向所在地环境保护行政主管部门和卫生行政主管部门报告一次。
第三十一条 医疗废物集中处臵单位处臵医疗废物～按照国家有关规定向医疗卫生机构收取医疗废物处臵费用。
医疗卫生机构按照规定支付的医疗废物处臵费用～可以纳入医疗成本。
第三十二条 各地区应当利用和改造现有固体废物处臵设施和其他设施～对医疗废物集中处臵～并达到基本的环境保护和卫生要求。
第三十三条 尚无集中处臵设施或者处臵能力不足的城市～自本条例施行之日起～设区的市级以上城市应当在,年内建成医疗废物集中处臵设施,县级市应当在,年内建成医疗废物集中处臵设施。县,旗,医疗废物集中处臵设施的建设～由省、自治区、直辖市人民政府规定。
在尚未建成医疗废物集中处臵设施期间～有关地方人民政府应当组织制定符合环境保护和卫生要求的医疗废物过渡性处臵方案～确定医疗废物收集、运送、处臵方式和处臵单位。
第五章 监督管理
第三十四条 县级以上地方人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门～应当依照本条例的规定～按照职责分工～对医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位进行监督检查。
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第三十五条 县级以上地方人民政府卫生行政主管部门～应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位从事医疗废物的收集、运送、贮存、处臵中的疾病防治工作～以及工作人员的卫生防护等情况进行定期监督检查或者不定期的抽查。
第三十六条 县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门～应当对医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵中的环境污染防治工作进行定期监督检查或者不定期的抽查。
第三十七条 卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门应当定期交换监督检查和抽查结果。在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位存在隐患时～应当责令立即消除隐患。
第三十八条 卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门接到对医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位和监督管理部门及其工作人员违反本条例行为的举报、投诉、检举和控告后～应当及时核实～依法作出处理～并将处理结果予以公布。
第三十九条 卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门履行监督检查职责时～有权采取下列措施:
,一,对有关单位进行实地检查～了解情况～现场监测～调查取证,
,二,查阅或者复制医疗废物管理的有关资料～采集样品,
,三,责令违反本条例规定的单位和个人停止违法行为,
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,四,查封或者暂扣涉嫌违反本条例规定的场所、设备、运输工具和物品,
,五,对违反本条例规定的行为进行查处。
第四十条 发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或者环境污染事故～或者有证据证明传染病传播或者环境污染的事故有可能发生时～卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门应当采取临时控制措施～疏散人员～控制现场～并根据需要责令暂停导致或者可能导致传染病传播或者环境污染事故的作业。
第四十一条 医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位～对有关部门的检查、监测、调查取证～应当予以配合～不得拒绝和阻碍～不得提供虚假材料。
第六章 法律责任
第四十二条 县级以上地方人民政府未依照本条例的规定～组织建设医疗废物集中处臵设施或者组织制定医疗废物过渡性处臵方案的～由上级人民政府通报批评～责令限期建成医疗废物集中处臵设施或者组织制定医疗废物过渡性处臵方案,并可以对政府主要领导人、负有责任的主管人员～依法给予行政处分。
第四十三条 县级以上各级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门或者其他有关部门～未按照本条例的规定履行监督检查职责～发现医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位的违法行为不及时处理～发生或者可能发生传染病传播或者环境污染事故时未及时采取减少危害措施～以及有其他玩忽职守、失职、
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渎职行为的～由本级人民政府或者上级人民政府有关部门责令改正～通报批评,造成传染病传播或者环境污染事故的～对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的行政处分,构成犯罪的～依法追究刑事责任。
第四十四条 县级以上人民政府环境保护行政主管部门～违反本条例的规定发给医疗废物集中处臵单位经营许可证的～由本级人民政府或者上级人民政府环境保护行政主管部门通报批评～责令收回违法发给的证书,并可以对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第四十五条 医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位违反本条例规定～有下列情形之一的～由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正～给予警告,逾期不改正的～处,,,,元以上,,,,元以下的罚款:
,一,未建立、健全医疗废物管理制度～或者未设臵监控部门或者专,兼,职人员的,
,二,未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的,
,三,未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的,
,四,未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的,
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,五,对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的,
,六,未及时收集、运送医疗废物的,
,七,未定期对医疗废物处臵设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价～或者未将检测、评价效果存档、报告的。
第四十六条 医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位违反本条例规定～有下列情形之一的～由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正～给予警告～可以并处,,,,元以下的罚款,逾期不改正的～处,,,,元以上？万元以下的罚款:
,一,贮存设施或者设备不符合环境保护、卫生要求的,
,二,未将医疗废物按照类别分臵于专用包装物或者容器的,
,三,未使用符合标准的专用车辆运送医疗废物或者使用运送医疗废物的车辆运送其他物品的,
,四,未安装污染物排放在线监控装臵或者监控装臵未经常处于正常运行状态的。
第四十七条 医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位有下列情形之一的～由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正～给予警告～并处,,,,元以上,万元以下的罚款,逾期不改正的～处,万元以上？万元以下的罚款,造成传染病传播或者环境污染事故
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的～由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件,构成犯罪的～依法追究刑事责任:
,一,在运送过程中丢弃医疗废物～在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的,
,二,未执行危险废物转移联单管理制度的,
,三,将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人收集、运送、贮存、处臵的,
,四,对医疗废物的处臵不符合国家规定的环境保护、卫生标准、规范的,
,五,未按照本条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物～进行严格消毒～或者未达到国家规定的排放标准～排入污水处理系统的,
,六,对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾～未按照医疗废物进行管理和处臵的。
第四十八条 医疗卫生机构违反本条例规定～将未达到国家规定标准的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物排入城市排水管网的～由县级以上地方人民政府建设行政主管部门责令限期改正～给予警告～并处,,,,元以上,万元以下的罚款,逾期不改正的～处,万元以上？万元以下的罚款,造成传染病传播或者环境污染事故的～由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件,构成犯罪的～依法追究刑事责任。
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第四十九条 医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时～未采取紧急处理措施～或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的～由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正～给予警告～并处,万元以上？万元以下的罚款,造成传染病传播或者环境污染事故的～由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件,构成犯罪的～依法追究刑事责任。
第五十条 医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位～无正当理由～阻碍卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门执法人员执行职务～拒绝执法人员进入现场～或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的～由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正～给予警告,拒不改正的～由原发证部门暂扣或者吊销执业许可证件或者经营许可证件,触犯《中华人民共和国治安管理处罚条例》～构成违反治安管理行为的～由公安机关依法予以处罚,构成犯罪的～依法追究刑事责任。
第五十一条 不具备集中处臵医疗废物条件的农村～医疗卫生机构未按照本条例的要求处臵医疗废物的～由县级人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正～给予警告,逾期不改正的～处,,,,元以上,,,,元以下的罚款,造成传染病传播或者环境污染事故的～由原
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发证部门暂扣或者吊销执业许可证件,构成犯罪的～依法追究刑事责任。
第五十二条 未取得经营许可证从事医疗废物的收集、运送、贮存、处臵等活动的～由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令立即停止违法行为～没收违法所得～可以并处违法所得,倍以下的罚款。
第五十三条 转让、买卖医疗废物～邮寄或者通过铁路、航空运输医疗废物～或者违反本条例规定通过水路运输医疗废物的～由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门责令转让、买卖双方、邮寄人、托运人立即停止违法行为～给予警告～没收违法所得,违法所得,,,,元以上的～并处违法所得,倍以上,倍以下的罚款,没有违法所得或者违法所得不足,,,,元的～并处,,,,元以上,万元以下的罚款。
承运人明知托运人违反本条例的规定运输医疗废物～仍予以运输的～或者承运人将医疗废物与旅客在同一工具上载运的～按照前款的规定予以处罚。
第五十四条 医疗卫生机构、医疗废物集中处臵单位违反本条例规定～导致传染病传播或者发生环境污染事故～给他人造成损害的～依法承担民事赔偿责任。
第七章 附 则
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第五十五条 计划生育技术服务、医学科研、教学、尸体检查和其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性废物的管理～依照本条例执行。
第五十六条 军队医疗卫生机构医疗废物的管理由中国人民解放军卫生主管部门参照本条例制定管理办法。
第五十七条 本条例自公布之日起施行。
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《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
第一章 总 则
第一条 为规范医疗机构口腔诊疗器械的消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
第二条 本规范适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构。
第三条 开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构，必须将口腔诊疗器械的消毒工作纳入医疗质量管理，确保消毒效果。
第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构口腔诊疗器械消毒工作的监督管理。
第二章 基本要求
第五条 开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构应当制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。
第六条 从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。
第七条 医疗机构应当根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则:
一、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
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二、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
三、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
四、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
五、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
六、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
第八条 医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
第九条 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
第十条 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒
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工作的基本需要。
第三章 消毒工作程序及要点
第十一条 口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。
第十二条 口腔诊疗器械清洗工作要点是:
一、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。
二、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净;对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。
三、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。
第十三条 口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。
第十四条 根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。
采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用;一经打开使用，有效期不得超过4小时。
第十五条 牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，
首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。
对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化
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学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。
第十六条 每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染;有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。
第十七条 口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒;每日定时通风或者进行空气净化;对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
第四章 消毒与灭菌效果监测
第十八条 医疗机构应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、灭菌合格。
灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格;灭菌物品放置灭菌器的方法合格;灭菌器的仪表运行正常;灭菌器的运行程序正常。
第十九条 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。
在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量发生改变时，应当进行灭菌效果确认性生物监测。
灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。
第二十条 采用包装方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷
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灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测;采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按要求定期进行生物学监测。
第二十一条 使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。
浓度监测:对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。
微生物污染监测:使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。
第五章 附 则
第二十二条 本规范自2005年5月1日起施行。
原《医院感染管理规范》(试行)及其它与本规范不一致的规定以本规范为准。
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内镜清洗消毒技术操作规范
(2004年版)
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构内镜清洗消毒工作～保障医疗质量和医疗安全～制定本规范。
第二条 本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。
第三条 开展内镜诊疗工作的医疗机构～应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理～加强监测和监督。
第四条 各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管理。
第二章 基本要求
第五条 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度～并认真落实。
第六条 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员～应当具备内镜清洗消毒方面的知识～接受相关的医院感染管理知识培训～严格遵守有关规章制度。
第七条 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行～分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室～清洗消毒室应当保证通风
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良好。
内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
第八条 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行,上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的～应当分时间段进行,不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
第九条 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行～并按照手术区域的要求进行管理。
第十条 工作人员清洗消毒内镜时～应当穿戴必要的防护用品～包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
第十一条 根据工作需要～按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备:
一、内镜及附件:其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求～保障病人安全。
二、基本清洗消毒设备:包括专用流动水清洗消毒槽,四槽或五槽,、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施～与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械～50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
三、清洗消毒剂:多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
第十二条 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下
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原则:
一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件～如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等～必须灭菌。
二、凡穿破粘膜的内镜附件～如活检钳、高频电刀等～必须灭菌。
三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜～如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等～应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备～必须符合《消毒管理办法》的规定。
六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
第十三条 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作～登记内容应当包括～就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
第十四条 医院感染管理部门应当按照本规范～负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。
第三章 软式内镜的清洗与消毒
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第十五条 软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物～并反复送气与送水至少10秒钟～取下内镜并装好防水盖～臵合适的容器中送清洗消毒室。
清洗步骤、方法及要点包括:
一、水洗
,一,将内镜放入清洗槽内:
1、在流动水下彻底冲洗～用纱布反复擦洗镜身～同时将操作部清洗干净,
2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮～用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道～刷洗时必须两头见刷头～并洗净刷头上的污物,
3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器～用吸引器反复抽吸活检孔道,
4、全管道灌流器接50毫升注射器～吸清水注入送气送水管道,
5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
,二,将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。
,三,内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后～先放入清水中～用小刷刷洗钳瓣内面和关节处～清洗后并擦干。
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,四,清洗纱布应当采用一次性使用的方式～清洗刷应当一用一消毒。
二、酶洗
,一,多酶洗液的配臵和浸泡时间按照产品说明书。
,二,将擦干后的内镜臵于酶洗槽中～用注射器抽吸多酶洗液100毫升～冲洗送气送水管道～用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道～操作部用多酶洗液擦拭。
,三,擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡～附件还需在超声清洗器内清洗5，10分钟。
,四,多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。
三、清洗
,一,多酶洗液浸泡后的内镜～用水枪或者注射器彻底冲洗各管道～以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物～同时冲洗内镜的外表面。
,二,用50毫升的注射器向各管道冲气～排出管道内的水分～以免稀释消毒剂。
第十六条 软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时～应当按照使用说明进行～并进行化学监测和生物学监测。
第十七条 采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时～应当将清洗擦干后的内镜臵于消毒槽并全部浸没消毒液中～各孔道用注射器灌满消毒液。
非全浸式内镜的操作部～必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦
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拭消毒。
第十八条 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时～浸泡时间为:
,一,胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟,
,二,支气管镜浸泡不少于20分钟,
,三,结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
碱性戊二醛灭菌时～必须第十九条 需要灭菌的内镜采用2%
浸泡10小时。
第二十条 当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时～应当延长消毒时间至30分钟。
第二十一条 采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时～必须符合本规范第十二条第五款的规定～并严格按照使用说明进行操作。
在使用器械进行清洗消毒之前～必须先按照第十五条的规定对内镜进行清洗。
第二十二条 软式内镜消毒后～应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥:
一、内镜从消毒槽取出前～清洗消毒人员应当更换手套～用注射器向各管腔注入空气～以去除消毒液。
二、将内镜臵入冲洗槽～流动水下用纱布清洗内镜的外表面～
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反复抽吸清水冲洗各孔道。
三、用纱布擦干内镜外表面～将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮～换上诊疗用的各种附件～方可用于下一病人的诊疗。
四、支气管镜经上述操作后～还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。
第二十三条 采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜～使用前必须用无菌水彻底冲洗～去除残留消毒剂。
第二十四条 内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括:
一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌～也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌～或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌～具体操作方法遵照使用说明。
二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌,非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒～如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后～用水彻底冲净残留消毒液～干燥备用,注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒～消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液～干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水～每天更换。
第二十五条 灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储
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存。
第二十六条 每日诊疗工作结束～用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥～储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂～弯角固定钮应臵于自由位。
储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁～每周清洁消毒一次。
第二十七条 每日诊疗工作结束～必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒～具体方法及要点包括:
一、吸引瓶、吸引管经清洗后～用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟～刷洗干净～干燥备用。
二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后～用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。
消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
第二十八条 每日诊疗工作开始前～必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡～消毒时间不少于20分钟～冲洗、干燥后～方可用于病人诊疗。
第四章 硬式内镜的清洗消毒
第二十九条 硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括:
一、使用后立即用流动水彻底清洗～除去血液、粘液等残留物质～并擦干。
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二、将擦干后的内镜臵于多酶洗液中浸泡～时间按使用说明。
三、彻底清洗内镜各部件～管腔应当用高压水枪彻底冲洗～可拆卸部分必须拆开清洗～并用超声清洗器清洗5，10分钟。
四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗～刷洗时注意避免划伤镜面。
第三十条 硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括:
一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌～注意按内镜说明书要求选择温度和时间。
二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。
三、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。
四、达到消毒要求的硬式内镜～如喉镜、阴道镜等～可采用煮沸消毒20分钟的方法。
五、用消毒液进行消毒、灭菌时～有轴节的器械应当充分打开轴节～带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定～具体操作方法按使用说明。
第三十一条 采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜～消毒后应当用流动水冲洗干净～再用无菌纱布擦干。
采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜～灭菌后应当用无菌水彻底冲洗～再用无菌纱布擦干。
第三十二条 灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要
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求进行储存。
第五章 内镜消毒灭菌效果的监测
第三十三条 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录～保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
第三十四条 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。
灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。
消毒后的内镜合格标准为:细菌总数<20cfu/件～不能检出致病菌,灭菌后内镜合格标准为:无菌检测合格。
第三十五条 内镜的消毒效果监测采用以下方法:
,一, 采样方法:监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液～从待检内镜活检口注入～用15ml无菌试管从活检出口收集～及时送检～2小时内检测。
,二,菌落计数:将送检液用旋涡器充分震荡～取0.5ml～ 加入2只直径90mm无菌平皿～每个平皿分别加入已经熔化的45?-48?营养琼脂15ml-18ml～边倾注边摇匀～待琼脂凝固～于35?培养48小时后计数。
结果判断:菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。
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,三,致病菌检测:将送检液用旋涡器充分震荡～取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿～均匀涂布～35?培养48小时～观察有无致病菌生长。
第六章 附则
第三十六条 医疗机构设有内镜诊疗中心的～其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配～设立病人候诊室,区,、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。
诊疗室内的每个诊疗单位应当包括:诊疗床1张、主机,含显示器,、吸引器、治疗车等～每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。
第三十七条 本规范自2004年6月1日起施行。
原《医院感染管理规范,试行,》第六章第十一节“内镜室的医院感染管理”同时废止～其它与本规范不一致的规定以本规范为准。
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医院感染暴发报告及处置管理规范
第一章 总 则
第一条 为规范医院感染暴发报告的管理～提高医院感染暴发处臵能力～最大限度地降低医院感染对患者造成的危害～保障医疗安全～根据《医院感染管理办法》～制定本规范。
第二条 本规范适用于各级各类医院～其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处臵工作依照本规范管理。
第三条 医院感染暴发报告范围～包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。
第四条 医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。
第五条 卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处臵的管理工作。
县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处臵的管理工作。
第二章 组织管理
第六条 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制～明确法定代表人为第一责任人～制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处臵工作预案～有效控制医院感染暴发。
第七条 医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专,兼,职人员及相关部门医务人员在医院
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感染暴发报告及处臵工作中的职责～做到分工明确～反应快速～管理规范。
第八条 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处臵管理的工作程序～提高医院感染暴发的防控和处臵水平。
第九条 卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。
各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。
第三章 报告程序
第十条 医院发现以下情形时～应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告～并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
,一,5例以上疑似医院感染暴发,
,二,3例以上医院感染暴发。
第十一条 县级卫生行政部门接到报告后～应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。
第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查～确认发生以下情形的～应当于24小时内上报至卫生部。
,一,5例以上医院感染暴发,
,二,由于医院感染暴发直接导致患者死亡,
,三,由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
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中医医院,含中西医结合医院、民族医医院,发生医院感染暴发的～省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查～确认发生以上情形的～省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。
第十三条 医院发生以下情形时～应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范,试行,》的要求～在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告～并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后～应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查～确认发生以下情形的～应当在2小时内上报至卫生部。
,一,10例以上的医院感染暴发,
,二,发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染,
,三,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
中医医院,含中西医结合医院、民族医医院,发生上述情形时～省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。
第十四条 省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息～内容包括:医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。
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省级卫生行政部门可以根据本规范要求～结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。
第四章 处置工作
第十五条 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发～应当及时采取有效处理措施～控制感染源～切断传播途径～积极实施医疗救治～保障医疗安全。
第十六条 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时～应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。
第十七条 县级及以上地方卫生行政部门接到报告后～应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处臵工作～提供相应的技术支持。
卫生部接到报告后～可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持～降低医院感染对患者的危害。
第十八条 各级卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告和处臵能力建设～加强人员相关知识、技能的培训～提高其医院感染暴发报告和处臵水平。
第五章 质量管理
第十九条 省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心～开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处臵工作的质量管理。
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第二十条 各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处臵工作进行质量评估和检查指导。
第二十一条 医院应当对医院感染暴发的调查处臵工作予以配合～不得拒绝和阻碍～不得提供虚假材料。
第二十二条 卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时～瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的～应当按照有关规定对相关责任人进行处理。
第六章 附 则
第二十三条 本办法中下列用语的含义:
,一,医院感染:指病人在医院内获得的感染～包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染～但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
,二,医源性感染:指在医学服务中～因病原体传播引起的感染。
,三,特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
,四,医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中～短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
,五,疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中～短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感
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染病例,或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
第二十四条 本规范自2009年10月1日起施行。
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多重耐药菌株医院感染控制指南
医院感染控制当发现有多重耐药菌株流行可能时～医院感染管理科应及时组织调查～并在全院公布 感染发生情况～并将此报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组～减少使用可促 使这些特殊病原体选择性生长的药物～同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐泰能等 泛耐药菌株～建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案～必要时停用 所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
一、多重耐药菌株监测的目标: 1、MRSA,耐甲氧西林金葡菌, 2、VRE,耐万古肠球菌, 3、PDRAB,多重耐药鲍曼不动杆菌, 4、 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等
二、诊断与报告:诊断主要依赖于病原微生物的诊断～因此～临床科室应及时送检标 本～及时发现多重耐药菌株～从而做好治疗、消毒、隔离等工作～以防止扩散、流行。 1、临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管理科 。 2、各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。 3、感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。
三、抗菌药物的合理使用指导: 1、按照《抗菌药物使用指导原则》合理使用抗菌药物～减轻抗生素选择压力。严格控 制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用～以免相关耐药菌株被选择。 2、发现以上多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科～同时请
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感染性疾病科、呼吸科 或抗菌药物指导小组成员进行会诊～及时进行治疗～合理使用抗菌药物。
四、消毒隔离措施: 1、必须进行接触隔离～在床牌和病历卡上标贴接触隔离标识～以提醒医务人员以及家 属。 2、患者最好进行单独隔离,如MRSA、VRE,～隔离病房不足时才考虑要进行床边隔 离～相同感染病原体者可同住一间。当感染较多时～应保护性隔离未感染者。 3、必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者 为一个护士、一个医生～所有诊疗尽可能由他们完成～包括标本的采集。 4、进入病人房间的人员都必须戴清洁手套～在诊疗、护理过程中～如果将与病人或 其环境,包括家具、床栏杆等,有大面积接触～或病人有大便失禁的情况～工作人员要加 穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作,如吸痰或雾化治疗等,时～医务人员还应当戴上标 准外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后 必须进行手清洗和手消毒。 5、在隔离房间门口放臵一警示牌防止无关人员进入～并提醒进入者应注意预防隔离 并在出病室前做好手卫生。 手卫生是接触传播最重要的环节～接触患者必须戴手套～操作完成后要及时脱去手 套～并按七步法洗手洗手或快速手消毒。 6、对于非急诊用仪器,如血压计、听诊器、输液架,等不能共用。其他不能专人专 用的物品,如轮椅、担架,～在每次使用后必须经过清洗及消毒,1000mg/L 含氯消毒 剂,。 7、进行床旁诊断,如拍
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片、心电图,的仪器必须在检查完成后用 1000mg/L 含氯消毒 剂进行擦拭。 8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗～都应先电话通知该诊疗单位～以便他们作 好准备～防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时～必须由一名工作人员陪同～并 向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染 后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。 9、病人附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒。指导清洁工用含氯消毒剂每天清洁 消毒～在其他地方不能使用该房间使用过的抹布、拖布～使用过的抹布、拖布必须消毒处 理。 10、感染者或携带者应隔离至连续 3 个标本,每次间隔>24 小时,培养均阴性～方可 解除隔离。
五、医疗废物的处理: 锐器放臵在锐器盒中～其余医疗废物均放臵在黄色垃圾袋中～贴上专用标识～放臵在 转运箱中～由医院专职人员集中收集后送大地医疗废物处臵中心焚烧处理。 六、宣教: 1、医务人员:制订相应的指南～并发放知识手册～进行专题讲座～如消毒隔离知识、 手卫生与医院感染的预防等。 2、工人:进行面对面的现场指导与演示～主要是手卫生、抗菌药物合理使用、消毒隔 离知识。 3、病人与家属:进行耐心的说明～并告知洗手等消毒隔离措施的重要性～提供洗手设 施或手消毒剂。 如果一旦发现有传播迹象～比如与病人共居一室的其他病人的标本培养出现同一菌 种～医院感染管理科应与病房的工作人员合作进行更深入的追踪调查～以防流行的发生。
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医院感染监测规范
Standard for nosocomial infection surveillance
前 言
附录A,附录H均为规范性附录。
本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。
本标准主要起草单位:中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第二医院。
本标准主要起草人:吴安华、任南、李六亿、文细毛、邓敏、李卫光、陆群、龚瑞娥、吕一欣。
1(范围
本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2(规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改(不包括勘误内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成
协议
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的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行) 卫生部2006年
国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部2006年 3 术语和定义
3(1 医院感染监测 nosocomial infection surveillance
长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、
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分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3(2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per
patient-day
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。 3(3全院综合性监测 hospital-wide surveillance
连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3(4目标性监测 target surveillance
针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3(5 抗菌药物 antimicrobial agents
具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3(6 抗菌药物使用率 usage rate of antibiotic
出院患者中使用抗菌药物的比率。
3(7 抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use
住院患者抗菌药物的每日使用量。
3(8 规定日剂量频数(DDD频数) number of Defined Daily Dose
为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
4 监测的管理与要求
4(1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措
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施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 4(2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
4(3 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县(区)级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。
4(3(1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
a)5例以上的医院感染暴发。
b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 4(3(2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求在2h内进行报告:
a)10例以上的医院感染暴发事件。
b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4(3(3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
4(4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 4(5 医院应按以下要求开展医院感染监测:
a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
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b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。
c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。 4(6 人员与设施
4(6(1 人员要求 医院应按每200张~250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员;专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。
4(6(2 设施要求 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施;医院感染监测设施运转正常。 5 监测
5(1 医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。
5(1(1 全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。 5(1(2 目标性监测
5(1(2(1 手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。 5(1(2(2 成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。
5(1(2(3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。
5(1(2(4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。 5(2 医院感染调查方法
5(2(1 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。
5(2(2 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。
5(3 监测信息的收集
5(3(1 宜主动收集资料。
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5(3(2 患者感染信息的包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。
5(3(3 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。
5(3(4 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。
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附录A
(规范性附录)
医院感染暴发报告表
?初次 ?订正
A(1 开始时间: 年 月 日 *至 年 月 日 A(2 发生地点: 医院(妇幼保健院) 病房(病区) A(3 感染初步诊断: ;*医院感染诊断: A(4 可能病原体: ; *医院感染病原体: A(5 累计患者数: 例， *感染患者数: 例
A(6 患者感染预后情况:痊愈 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例 A(7可能传播途径:呼吸道( )、消化道( )、接触传播( )、血液体液( )、医疗器械(侵入性操作)( )、不明( )、 *传播途径: A(8 可能感染源:患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。 *感染源:
A(9 感染患者主要相同临床症状:
A(10 医院环境卫生学主要监测结果: A(11 感染患者主要影像学检查结果(X光、CT、MRI、B超): A(12 感染患者主要病原学检查结果(涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查
结果、同源性检查结果等):
A(13 暴发的详细描述(主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等):
报告单位: 填表人: 报告日期: 联系人电话(手机): 详细通讯地址与邮政编码:
填表注意事项:分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。
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附录B
(规范性附录)
全院综合性监测
B(1 监测对象 住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。
B(2 监测内容(最小数据量要求)
B(2(1 基本情况:监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。
B(2(2 医院感染情况:感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系(无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡)、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。 B(2(3 监测月份患者出院情况:按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数;或者同期住院患者住院日总数。 B(3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。
B(3(1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。 B(3(2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。 B(3(3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。 B(3(4 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。 B(4 资料分析
B(4(1 医院感染发病率
医院感染(例次)发病率=同期新发医院感染病例(例次)数×100% (式B(1)
观察期间危险人群人数
观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。
B(4(2 日医院感染发病率
日医院感染(例次)发病率=观察期间内医院感染新发病例(例次)数×1000? (式B(2)
同期住院患者住院日总数
B(5 总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
99
附录C
(规范性附录)
手术部位感染监测
C(1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。
C(2 监测内容
C(2(1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。
C(2(2 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准(见表C(1)，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会(ASA)评分(见表C(2)、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。
C(2(3 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。
C(3 监测方法
C(3(1 宜采用主动的监测方法;也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合;宜住院监测与出院监测相结合。
C(3(2 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。
表C(1危险因素评分标准
危险因素 评分标准 分值
手术时间(h) ?75百分位数 0
,75百分位数 1
切口清洁度 清洁、清洁—污染 0
污染 1
ASA评分 I、II 0
III、IV、V 1
表C(2 ASA评分表
分级 分值 标 准
I级 1 健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。 II级 2 有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。 III级 3 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。 IV级 4 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
V级 5 病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。
C(4 资料分析
C(4(1 手术部位感染发病率
手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数×100% (式C(1)
指定时间内某种手术患者数
C(4(2 不同危险指数手术部位感染发病率
某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数×100% (式C(2)
指定手术某危险指数患者的手术数
C(4(3 外科医师感染发病专率
100
C(4(3(1 外科医师感染发病专率
某外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数×100% (式C(3)
某医师在某时期进行的手术病例数
C(4(3(2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率
某医师不同危险指数感染发病专率=
该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数×100% (式C(4)
某医师不同危险指数等级患者手术例数
C(4(3(3 平均危险指数
平均危险指数=?(危险指数等级×手术例数) (式C(5)
手术例数总和
C(4(3(4 医师调正感染发病专率
医师调正感染发病专率= 某医师的感染专率 (式C(6)
某医师的平均危险指数等级
C(5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
101
附录D
(规范性附录)
成人及儿童生病监护病房(ICU)医院感染监测
D(1 ICU感染
指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期;患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。
D(2 监测对象 ICU患者。
D(3 监测内容
D(3(1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。
D(3(2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机)、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。
D(3(3 ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值(表D(1)。
表D(1 临床病情分类标准及分值
分类级别 分值 分类标准
A级 1分 需要常规观察，不需加强护理和治疗，(包括手术后只需观察的患者)。
这类患者常在48h内从ICU转出。
B级 2分 病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如
某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过
夜观察。
C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢
性肾衰的患者。
D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的
患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒(但尚未出现昏迷、休克、
DIC)。
E级 5分 病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理
治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。
D(4 监测方法
D(4(1 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 D(4(2 填写医院感染病例登记表。
D(4(3 每天填写ICU患者日志，见表D(2。
D(4(4 ICU患者各危险等级登记表，见表D(3。
102
表D(2 ICU患者日志
ICU科别:内科、外科、妇科、儿科、综合、其他
监测月份: 年 月
b日期 新住进患者 留置导尿管住在患者数中心静脉插使用呼吸机
acde数 患者数 管患者数 患者数 1 2 3 „„ „„ „„ „„ „„ „„ 31 合计 a:指当日新住进ICU的患者。
b:包括新住进和已住进ICU的患者。
c、d、e:均指当日使用的患者数。
f:为ICU患者日志各项的累计。
D(4(5 临床病情等级评定 对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”(表D(1)进行病情评定，每周一次(时间相对固定)，按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表D(3)。
表D(3 ICU患者各危险等级登记表
临床病情等级 分值 第1周 第2周 第3周 第4周 A 1 B 2 C 3 D 4 E 5
D(5 资料分析
D(5(1 病例感染发病率和患者日感染发病率
病例(例次)感染发病率= 感染患者(例次)数 ×100% (式D(1)
处在危险中的患者数
患者(例次)日感染发病率= 感染患者(例次)数 ×1000? (式D(2)
患者总住院日数
D(5(2 器械使用率及其相关感染发病率
D(5(2(1 器械使用率
尿道插管使用率= 尿道插管患者日数 ×100% (式D(3)
患者总住院日数
中心静脉插管使用率= 中心静脉插管日数 ×100% (式D(4)
患者总住院日数
呼吸机使用率= 使用呼吸机日数 ×100% (式D(5)
患者总住院日数
总器械使用率= 总器械使用日数 ×100% (式D(6)
患者总住院日数
D(5(2(2 器械相关感染发病率
103
泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 ×1000? (式D(7)
患者尿道插管总日数
血管导管相关血流感染发病率= 中心静脉插管患者中血流感染人数 ×1000? (式D(8)
患者中心静脉插管总日数
呼吸机相关肺炎感染发病率= 使用呼吸机患者人中肺炎人数 ×1000? (式D(9)
患者使用呼吸机总日数
D(5(3 调整感染发病率
D(5(3(1 平均病情严重程度(分)
平均病情严重程度(分)= 每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值 (式D(10)
每周参加评定的ICU患者总数
D(5(3(2 调整感染发病率
调整感染发病率= 患者(例次)感染率 (式D(11)
平均病情严重程度
D(6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
104
附录E
(规范性附录)
新生儿病房医院感染监测
E(1新生儿病房(包括新生儿重症监护室)医院感染:发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。
E(2 监测对象 新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。 E(3 监测内容
E(3(1 基本资料 住院号、姓名、性别、天数、出生体重(BW，分?1000g，1001g~1500 g，1501 g ~2500 g，>2500 g四组。以下体重均指出生体重)。
E(3(2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性(脐或中心静脉插管、使用呼吸机)、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。 E(3(3 新生儿日志 按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。
E(4 监测方法
E(4(1 宜采用主动监测:也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 E(4(2 新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。
E(4(3 填写新生儿病房日志(表E(1)和月报表(表E(2)。
表E(1 新生儿病房日志
监测月份: 年 月
BW 1001g~1500g BW?1000g BW 1501g~2500g BW,2500g 日期 新已脐 使新已脐 使新已脐 使新已脐 使
入住/ 用入住/ 用入住/ 用入住/ 用
院新中呼院新中呼院新中呼院新中呼
新生心吸新生心吸新生心吸新生心吸
生儿静机生儿静机生儿静机生儿静机
儿数脉数儿数脉数儿数脉数儿数脉数
数b 插d 数b 插d 数b 插d 数b 插d
a 管a 管a 管a 管
数数数数
c c c c 1 „„ 31 合计 a:指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数。
b:指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。
c:指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。 d:指当日应用该器械的新生儿数。
105
表E(2 新生儿病房或新生儿重症监护室月报表
监测时间: 年 月 体重组别(g) 新住进新生儿数 已经住在新生儿脐或中心静脉导使用呼吸机日数
数 管使用日数
?1000 1001,1500 1501,2500 ,2500
E(5 资料分析
E(5(1 日感染发病率
不同体重组新生儿日感染发病率= 不同出生体重组感染新生儿数 ×1000? (式E(1)
不同出生体重组总住院日数
E(5(2器械使用率及其相关感染发病率
不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用日数×100% (式E(2)
血管导管使用率 不同体重组新生儿总住院日数
不同体重组新生儿使用呼吸机日数×100% (式E(3) 不同体重组新生儿=
呼吸机使用率 不同体重组新生儿总住院日数
不同体重组新生儿= 不同体重组新生儿器械(血管导管+呼吸机)应用日数×100%(式E(4)
总器械使用率 不同体重组新生儿住院日数
E(5(2(2 器械相关感染发病率
不同体重组新生儿血管= 不同体重组脐或中心静脉插管血流感染新生儿数×1000? 导管相关血流感染发病率 不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数 (式E(5) 不同体重呼吸机相关= 不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数 ×1000?
肺炎发病率 不同体重组新生儿使用呼吸机日数 (式E(6)
E(6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
106
附录F
(规范性附录)
细菌耐药性监测
F(1 细菌耐药性监测:监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，耐万古霉素肠球菌(VRE)，泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)和泛耐药的铜绿假单胞菌(PDR-PA)，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性细菌等。
F(2 监测调查对象:临床标本分离的病原菌。
F(3 监测内容:细菌，抗菌药物，药物敏感结果。
F(4 监测方法:统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。
F(5资料分析
F(5(1 不同病原体的构成比。
F(5(2 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
F(5(3 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
F(5(4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 F(5(5 泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)和泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)的构成比及绝对分离数。
F(5(6 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 F(5(7 革兰阳性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。 F(6 总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。
107
附录G
(规范性附录)
医院感染患病率调查
G(1 调查对象 指定时间段内所有住院患者。
G(2 调查内容
G(2(1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别 、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。
G(2(2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素(动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。 G(2(3 按科室记录应调查人数与实际调查人数。
G(3 调查方法
G(3(1 应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。 G(3(2 应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。
G(3(3 填写医院感染患病率调查表。
G(3(4 每病区(室)填写床旁调查表。
G(4 资料分析
G(4(1 医院感染患病率
医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例(次)数×100% (式G(1)
观察期间实际调查的住院患者人数
G(4(2 实查率
实查率= 实际调查住院患者数×100% (式G(2)
应调查住院患者数
G(5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。
108
附录H
(规范性附录)
临床抗菌药物使用调查
H(1 目的:调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。 H(2 调查对象住院(出院)病历和门诊处方。
H(3 调查内容
H(3(1 基本资料 调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。
H(3(2 使用抗菌药物资料 感染诊断(全身感染、局部感染、无感染)，用药方式(全身、局部)，用药目的(治疗用药、预防用药、预防加治疗用药)，联合用药(单用、二联、三联、四联及以上)，细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径(口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他)。
H(4 调查方法
H(4(1 可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院(出院)抗菌药物使用情况。
H(4(2 宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。 H(5 资料分析
H(5(1 出院患者抗菌药物使用率
出院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数×100, (式H(1)
调查患者数
H(5(2 住院患者抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率= 使用抗菌药物患者数×100, (式H(2)
调查患者数
H(5(3 每千住院日某抗菌药物的DDD频数
每千住院日某抗菌药物的DDD频数= 抗菌药物的DDD频数 ×1000? (式H(3)
累计住院日数
H(5(4 治疗使用抗菌药物构成比
治疗使用抗菌药物构成比= 治疗使用抗菌药物患者数 ×100, (式H(4)
总的使用抗菌药物患者数
H(5(5预防使用抗菌药物构成比
预防性使用抗菌药物构成比= 预防性使用抗菌药物患者数 ×100, (式H(5)
总的使用抗菌药物患者数
H(5(6 门诊处方抗菌药物使用率
门诊处方抗菌药物使用率= 使用抗菌药物处方数 ×100, (式H(6)
调查处方数
H(6 总结和反馈
抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。
109
浙公网安备 33021202002483