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防疫承诺书姓名身份证号现居住地14天内是否离开晋城（）是（）否（若选“是”则转至右侧）目的地详细地址：返程日期：返程是否经过中高风险地区：（）是（）否返程交通方式：（）飞机（班次：）（）火车（班次：）（）汽车（发车时间：）（）自驾（）其他本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者：（）是（）否本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及集中隔离期未满的密切接触者：（）是（）否本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史：（）是（）否本人14天内有无以下情况：（）发热（）咳嗽（）流涕（）咽痛（）咳痰（）胸痛（）肌肉酸痛（）关节痛（）气促（）腹泻（）无上述症状以上信息有选择项目的，请在相应文字前的（）内打“√”。本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。承诺人（签字）：日期：年月日

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