食品经营许可证书

TheStandardizationOfficewasrevisedontheafternoonofDecember13,2020食品经营许可证书　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　食品经营许可 申请书 入党申请书下载入党申请书 下载入党申请书范文下载下载入党申请书民事再审申请书免费下载 经营者名称（加盖公章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.食品经营许可的申请人按照下列情形确认：（1）企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。（2）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 （合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。食品经营许可 申请表 食品经营许可证新办申请表下载调动申请表下载出差申请表下载就业申请表下载数据下载申请表 经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码经营场所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用方式□自有□租赁□无偿使用产权人：使用期限：食品经营面积平方米仓库地址（如有）市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用方式□自有□租赁□无偿使用产权人：使用期限：食品贮存面积平方米主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否，台；利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否，台；4.中央厨房：□有，□无；5.集体用餐配送单位：□是，□否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。业态类别□商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者□特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□职工食堂□工地食堂经营方式□批发□零售□网络经营备注：有无用于食品经营的送货车辆，□有，□无；辆经营项目□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：　　年月日　　　年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性　　别民　　族职　　务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：　　　　　　　　　年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字（盖章）：年　　月　　日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年月日委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可申请审核意见表经营者名　称法定代表人（负责人）是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查人员核查结论受理意见受理人员签字：　　　　　　　　　年　　月　　日审查意见审查人员签字：　　　　　　　　　年　　月　　日核准意见审核人员签字：年　　月　　日审批人员签字：年　　月　　日日常监督管理机构日常监督管理人员备注核发食品经营许可情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：　年月日（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）备注NO：　　　　　　食品经营许可变更申请书经营者名称（加盖公章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。食品经营许可变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码法定代表人或负责人住所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否，台；4.中央厨房：□有，□无；5.集体用餐配送单位：□是，□否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否，台；4.中央厨房：□有，□无；5.集体用餐配送单位：□是，□否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。业态类别□商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者□特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□职工食堂□工地食堂□商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者□特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□职工食堂□工地食堂经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。经营方式□批发□零售□网络经营□批发□零售□网络经营其它相关业务仓库地址是否变更：□是，□否；如变更，新地址为：市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码有效期至年月日保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：　　年月日　　　年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表项　目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓　名性　别民　族户籍登记住址证件类型证件号职　务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字：　年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（加盖公章）：年月　日法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可变更审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）变更项目□经营者名称□社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）□住所□仓库地址　□主体业态□经营项目□食品安全管理、技术人员□食品安全设施设备是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查人员核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注核发食品经营许可变更情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年月日（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）备注NO：　　　　　　食品经营许可延续申请书经营者名称（加盖公章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。在对应分类及备注栏勾选相应的项目。食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。食品经营许可延续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码经营场所市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用方式□自有□租赁□无偿使用产权人：使用期限：食品经营面积平方米仓库地址（如有）市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码使用方式□自有□租赁□无偿使用产权人：使用期限：食品贮存面积平方米主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否，台；4.中央厨房：□有，□无；5.集体用餐配送单位：□是，□否；6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。业态类别□商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者□特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□职工食堂□工地食堂经营方式□批发□零售□网络经营备注：有无用于食品经营的送货车辆，□有，□无；辆经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。有效期至年月日发证机关食品经营者基本信息经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容有无变化□无□有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：年月日　　　年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性　　别民　　族职　　务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：　　　　　　　　　年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年月日法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面）法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。食品安全管理人员签字（加盖单位公章）：年　　月　　日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签名（加盖单位公章）：年月日委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可延续审核意见表经营者名　称法定代表人（负责人）是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查人员核查结论受理意见受理人员签字：　　　　　　　　　年　　月　　日审查意见审查人员签字：　　　　　　　　　年　　月　　日核准意见审核人员签字：年　　月　　日审批人员签字：年　　月　　日日常监督管理机构日常监督管理人员备注核发食品经营许可延续情况登记表发证人员签字发证日期　　　年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年月日（领取人身份证复印件粘贴处、正面）（领取人身份证复印件粘贴处、反面）备注　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　食品经营许可补证申请书经营者名称（加盖公章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。食品经营许可补证申请表经营者名　称许可证编号联系电话补证类型□正本□副本副本补证数量申请补证原因□食品经营许可证遗失□食品经营许可证损坏如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称公告日期保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：　年月日年月日委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可补证审核意见表经营者名称许可证编号申请补证原因受理意见受理人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注核发食品经营许可补证情况登记表发证人员签字发证日期　　　年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日（领取人身份证复印件粘贴处、正面）（领取人身份证复印件粘贴处、反面）备注　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　食品经营许可注销申请书经营者名称（加盖公章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。食品经营许可注销申请表经营者名　称许可证编号申请人联系电话注销许可原因保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：　年月日年月日委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可注销审核意见表经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）注销许可原因受理意见受理人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日备　注NO：食品经营许可业务退回申请书经营者名称（盖章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。食品经营许可业务退回申请表经营者名称申请日期退回业务受理号联系电话申请退回原因委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可业务退回审核意见表经营者名称退回业务受理号业务退回原因受理意见受理人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日备　注　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　食品经营许可撤销申请书申请人：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。食品经营许可撤销申请表经营者名称许可证编号联系电话撤销许可原因保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：　年月日委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）食品经营许可撤销审核意见表经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）受理意见受理人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日备　注NO：　　　　　　食品经营许可换证申请书经营者名称（盖章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码，；个体经营者填写相关身份证件号码。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续，也适用换证业务；3）仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章位置不足等原因产生的换证需求，也适用换证业务。附申报资料□1.食品经营许可证正本、副本；□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；□7.食品安全管理制度；□8.食品安全管理人员培训证明材料；□9.自备水源应提供安全检测报告；□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；□16.其他资料。《食品经营许可证》换证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）原许可证编号住所　省(区/市)市(区/州/盟)县（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所　省(区/市)市(区/州/盟)县（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码使用方式□自有□租赁□无偿使用产权人：使用期限：面积平方米仓库地址（如有）　省(区/市)市(区/州/盟)县（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码使用方式□自有□租赁□无偿使用产权人：使用期限：面积平方米主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否，台；3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否，台；4..中央厨房：□有，□无；5.集体用餐配送单位：□是，□否；6.如主体业