神经病理性疼痛诊疗专家共识解读幻灯

《神经病理性疼痛(NeuropathicPain,NeP)诊疗专家共识》解读目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现NeP的诊断NeP的治疗目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗神经病理性疼痛的定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年2008年JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.Pain.2011;152(10):2204-5.NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组IASP：国际疼痛学会神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34. 周围性神经病理性疼痛 中枢性神经病理性疼痛 带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变 脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛神经病理性疼痛患者数量众多1.HaanpääM1,AttalN,BackonjaM,etal.Pain.2011;152(1):14-27.2.T.R.Tölle.EuropeanJournalofPainSupplements.2010(4):161-165.我国目前患者约有9000万目前我国神经病理性疼痛患者约有9000万 NeuPSIGNeP患病率约为3.3%-8.2%1NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 欧洲研究资料NeP患病率高达8.0%2神经病理性疼痛患者常伴随焦虑和睡眠障碍焦虑症或抑郁症恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍疼痛1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.NeP患者常伴随其他不适症状相关症状导致不适的患者比例(%)1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群*SF-36健康调查量表：评估8种健康状况，分数越高状态越好1.Meyer-RosbergK,etal.EurJPain2001(5)4:391-403目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗神经病理性疼痛的发病过程外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》.2007;320.神经损伤病因病理生理学改变体征症状发病机制自发性疼痛、诱发性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛的常见病因常见病因11.BouhassiraD,Lantéri-MinetM,AttalN,etal.Pain.2008;136(3):380-7.NeP的发病机制 神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等11.FlorianT,et.EuropeanNeuropsychopharmacology.2011;1016:1-11.中枢敏化是NeP的重要发病机制之一NeP的维持主要在于中枢敏化1.MichaelTuchman,JeannetteA.Barrett,SeanDonevan,etal.TheJournalofPain.2010;(11)12:1241-1249.2.黄露露.中国疼痛医学杂志.2011;17(8)3.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变钙离子通道是中枢敏化的重要环节之一1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.3.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)4.JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement.2002(5):1062-8. 神经损伤后，脊髓背角钙通道2-亚基过度表达1 钙离子大量内流，引起钙离子依赖的兴奋性神经递质过度释放2 神经元过度兴奋，从而引起整个中枢神经系统的中枢敏化3*中枢敏化可发展为长期持续的病理改变 可逆 长期持续的病理改变1.WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000 可逆外部刺激 阶段1 阶段2 阶段3中枢敏化神经元的可改变性的三个阶段 如果发生的变化是可逆的，则疼痛通常也是可逆的，在原发损伤愈合后疼痛通常也随之消失； 如果这种变化是不可逆的，那么导致的神经病理性疼痛在损伤愈合后仍可能长期持续存在；*目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗NeP的疼痛特点 临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状 病程长，多数超过3个月 通常疼痛部位与其受损区域一致 多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍中枢敏化的典型临床表现1.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.2.高崇荣等.《神经性疼痛诊疗学》.2006：2821、自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛。2、痛经超敏：疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛。3、痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强。4、疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。5、感觉异常：可有感觉异常(paraesthesias)、感觉迟钝(dysesthesias)、瘙痒感或其它一些不适的感觉。*NeP的疼痛性质*如触碰痛——衣服床单，引起的不适感1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65. 感觉异常 感觉迟钝 瘙痒感或其它一些不适的感觉目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗诊断NeP存在挑战 表现多样化1 机制复杂、多重性1 症状变化难以理解 患者：症状、感觉描述困难（无法用语言去描述） 医生：无法理解患者所使用来描述疼痛的形容词 治疗反应个体化21.WoolfCJ,MannionRJ.Lancet.1999;353(9168):1959-64.2.BonezziC,DemartiniL.ActaNeurolScandSuppl.1999;173:25-35Thisslideoutlinesthekeychallengesassociatedwithdiagnosingneuropathicpain.Thekeytalkingpointsonthisslideareasfollows:Partoftheproblemwithrecognizingneuropathicpainlieswiththediversityofthesymptomatologyofthevariouspainsyndromesandthemultiplicityofthemechanismsthatunderliethem.Therelationshipbetweenetiology,mechanismsandsymptomsiscomplex;thesamesymptomintwopatientsmaybecausedbydifferentmechanisms.Similarly,onemechanismcouldberesponsibleformanysymptoms.1Inaddition,reachingadiagnosismaybehamperedbydifficultiesincommunicationbetweenpatientsandtheirdoctors.Patientsmayfindthe symptomstheyexperiencedifficulttodescribeandphysiciansmaynotalwaysbeabletointerprettheterminologypatientsusetodescribetheirsymptoms.Becauseofthecomplexityoftherelationshipbetweenmechanismsandsymptoms,patientsoftenresponddifferentlytotreatmentofexactlythesamepainsyndrome.Forexample,twopatientswithPHNmayresponddifferentlytothesametreatment.Thiscanconfounddiagnosisevenfurther.2References1.WoolfCJ,MannionRJ.Neuropathicpain:aetiology,symptoms,mechanisms,andmanagement.Lancet1999;353(9168):1959-1964.2.BonezziC,DemartiniL.Treatmentoptionsinpostherpeticneuralgia.ActaNeurolScandSuppl1999;173:25-35.*NeP的诊断依据NeP的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。对于疑似NeP，神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查。NeP的诊断—实验室检查 应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因 血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等 神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要 神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤。1 神经影像学检查和fMRI检查 正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI)2对神经病理性疼痛机制的深入了解可能具有一定意义 皮肤神经活检1.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Brain.2002;125(Pt12):2766-81.2.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.痛觉异常的体格检查1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8.. 痛觉异常的类型 检查 预期反应 自发静息痛 皮肤压力负荷试验 钝痛 针刺诱发的疼痛 锐物轻刺皮肤 浅表锐痛 接触性疼痛 用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤 锐痛、烧灼痛、浅表痛 热刺激相关 用盛有40度热水的试管接触患者皮肤 疼痛、烧灼 冷刺激相关 用20度左右的物体如音叉接触患者皮肤 疼痛、烧灼 痛觉异常的类型 检查 预期反应 自发静息痛 皮肤压力负荷试验 钝痛 针刺诱发的疼痛 锐物轻刺皮肤 浅表锐痛 接触性疼痛 用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤 锐痛、烧灼痛、浅表痛 热刺激相关 用盛有40度热水的试管接触患者皮肤 疼痛、烧灼 冷刺激相关 用20度左右的物体如音叉接触患者皮肤 疼痛、烧灼痛觉过敏的体格检查1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8.. 痛觉异常的类型 检查 预期反应 自发静息痛 皮肤压力负荷试验 钝痛 针刺诱发的疼痛 锐物轻刺皮肤 浅表锐痛 接触性疼痛 用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮肤 锐痛、烧灼痛、浅表痛 热刺激相关 用盛有40度热水的试管接触患者皮肤 疼痛、烧灼 冷刺激相关 用20度左右的物体如音叉接触患者皮肤 疼痛、烧灼 痛觉过敏的类型 检查 预期反应 针刺诱发的疼痛 大头针轻刺皮肤 浅表锐痛 热刺激诱发的疼痛 46度左右物体接触皮肤 烧灼感，疼痛 冷刺激有份额疼痛 制冷剂（如丙酮）接触皮肤 烧灼感、疼痛NeP的诊断工具和评定量表1.PortenoyR.CurrMedResOpin.2006;22:1555-1565.2.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain.2005;114:29-36.3.BennettM.Pain.2001;92:147-157.4.GalerBS,JensenMP.Neurology.1997;48:332-338.5.MelzackR.Pain.1975;1:277-299.6.MelzackR.Pain.1987;30:191-197.IDPain患者自评量表1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565.DN4量表 DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions 供医生使用 鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛 两个疼痛相关问题(7项) 两个皮肤敏感性测试(3项) 有效性经过验证1.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain2005;114:29-36.LANSS评估量表 供医生使用 鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛 五个疼痛相关问题及两个皮肤敏感性测试 根据不同患者的发病机制，进行个体化治疗 有效性经过验证1.BennettM.Pain2001;92:147-157.神经病理性痛诊断分级 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 主诉疼痛疼痛位于明确的神经解剖范围，及病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病不像是非是可能神经病理性痛证实检查：1.至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围2.至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病无两者皆有肯定一项符合很可能1.TreedeRD1,JensenTS,CampbellJN,etal.Neurology.2008Apr29;70(18):1630-5.目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床表现NeP的诊断NeP的治疗NeP的治疗原则神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗NeP的治疗手段早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前的主要治疗手段药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法药物治疗神经调控技术微创治疗 神经电刺激技术 鞘内药物输注治疗 神经阻滞 射频治疗 神经毁损神经病理性疼痛药物选择原则NeP的治疗药物推荐 一线推荐 二线推荐 钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林抗抑郁药三环抗抑郁药：阿米替林5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类：文拉法辛和度洛西汀局部利多卡因卡马西平、奥卡西平 曲马多阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮和芬太尼其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）普瑞巴林调控钙离子通道，抑制中枢敏化1.DooleyDJ,etal.TrendsPharmacolSci.2007(28)2:75-82.NeP神经调控技术治疗——神经电刺激技术 神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术CruccuG,AzizTZ,Garcia-LarreaL,etal.EurJNeurol.2007Sep;14(9):952-970.脊髓电刺激主要应用于：背部手术失败综合征、复杂性区域疼痛综合征、粘连性蛛网膜炎、周围神经病理性疼痛、残肢痛、及不能即刻手术的心绞痛等2-4 HiguchiY,NasholdBSJr,SluijterM,etal.Neurosurgery.2002Apr;50(4):850-5;discussion856. NguyenJP,MeasY,KuhnE,etal.PresseMed.2008Oct;37(10):1423-1426. NocomG,HoKY,PerumalM.AnnAcadMedSingapore,2009;38(2):150-155.*NeP神经调控技术治疗——鞘内药物输注治疗 神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术 BoasRA.RegAnesthPainMed.1998;23(3):292-306. O'ConnorAB,DworkinAmJMed.2009Oct;122(10Suppl):S22-32. PaiceJA,MagolanJM.NursClinNorthAm,1991;26(2):477-498. GhafoorVL,EpshteynM,CarlsonGH,etal.AmJHealthSystPharm,2007;64(23):2447-2461. Farrow-GillespieA,KaplanKM.CurrPainHeadacheRep,2006;10(1):26-33.*总结 NeP发病率较高，常伴随其他症状，影响患者生活质量 NeP的发病机制原因多，机制复杂，主要为外周敏化、中枢敏化、离子通道的异常改变 NeP的临床表现复杂多样，病程长，多数超过3个月。通常疼痛部位与其受损区域一致 NeP的诊断主要依靠详细的病史、全面细致的体格检查，以及必要的辅助检查，有时还要依据患者对于治疗的反应 NeP是一个持续的过程，需要长期治疗，治疗方法有药物治疗、神经调控技术和微创治疗，药物治疗是主要治疗手段THANKYOU! 神经损伤后，脊髓背角钙通道2-亚基过度表达1 钙离子大量内流，引起钙离子依赖的兴奋性神经递质过度释放2 神经元过度兴奋，从而引起整个中枢神经系统的中枢敏化3* 如果发生的变化是可逆的，则疼痛通常也是可逆的，在原发损伤愈合后疼痛通常也随之消失； 如果这种变化是不可逆的，那么导致的神经病理性疼痛在损伤愈合后仍可能长期持续存在；*1、自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛。2、痛经超敏：疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛。3、痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强。4、疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。5、感觉异常：可有感觉异常(paraesthesias)、感觉迟钝(dysesthesias)、瘙痒感或其它一些不适的感觉。*Thisslideoutlinesthekeychallengesassociatedwithdiagnosingneuropathicpain.Thekeytalkingpointsonthisslideareasfollows:Partoftheproblemwithrecognizingneuropathicpainlieswiththediversityofthesymptomatologyofthevariouspainsyndromesandthemultiplicityofthemechanismsthatunderliethem.Therelationshipbetweenetiology,mechanismsandsymptomsiscomplex;thesamesymptomintwopatientsmaybecausedbydifferentmechanisms.Similarly,onemechanismcouldberesponsibleformanysymptoms.1Inaddition,reachingadiagnosismaybehamperedbydifficultiesincommunicationbetweenpatientsandtheirdoctors.Patientsmayfindthe symptomstheyexperiencedifficulttodescribeandphysiciansmaynotalwaysbeabletointerprettheterminologypatientsusetodescribetheirsymptoms.Becauseofthecomplexityoftherelationshipbetweenmechanismsandsymptoms,patientsoftenresponddifferentlytotreatmentofexactlythesamepainsyndrome.Forexample,twopatientswithPHNmayresponddifferentlytothesametreatment.Thiscanconfounddiagnosisevenfurther.2References1.WoolfCJ,MannionRJ.Neuropathicpain:aetiology,symptoms,mechanisms,andmanagement.Lancet1999;353(9168):1959-1964.2.BonezziC,DemartiniL.Treatmentoptionsinpostherpeticneuralgia.ActaNeurolScandSuppl1999;173:25-35.*脊髓电刺激主要应用于：背部手术失败综合征、复杂性区域疼痛综合征、粘连性蛛网膜炎、周围神经病理性疼痛、残肢痛、及不能即刻手术的心绞痛等2-4 HiguchiY,NasholdBSJr,SluijterM,etal.Neurosurgery.2002Apr;50(4):850-5;discussion856. NguyenJP,MeasY,KuhnE,etal.PresseMed.2008Oct;37(10):1423-1426. NocomG,HoKY,PerumalM.AnnAcadMedSingapore,2009;38(2):150-155.**