病理科工作制度

一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊 断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 3.病理学检查 申请 关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请 单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的?临床技术操作 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 －病理学分册?的有关要求，努力为患者提供优质效劳，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。7.病理医师应严格执行?临床技术操作标准－病理学分册?有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行?临床技术操作标准－病理学分册?有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。二、病理标本送检制度〔一〕常规标本送检制度1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时〔如照相等〕，应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以防止丧失标本。4. 标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。〔二〕填写送检病理申请单：1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保存。2. 为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3. 请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并防止发生错号。4. 病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报揭发出后要按规定进行处理，不再保存。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的过失，应由送检科室及有关人员负责。〔三〕冷冻切片1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单〞送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受预约。3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查〔如B超、X线、CT等〕，同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小〔检材长径≤0.2cm者〕或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否那么，病理科不再等候。7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻〞诊断，请做常规细胞学检查。8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及，以便病理科与手术医师取得联系。9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。〔四〕细胞学检查1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源〞一项中注明标本的类别：“痰〞、“胸水〞、“涂片〞等。〔五〕特殊染色和免疫组化检查1．特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查工程。2．免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关的检测工程。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测工程，根本满足临床工作需要。〔六〕尸体剖检1．临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写?尸体剖检委托申请单?、?尸体剖检同意书?及?尸检知情同意书?，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。2．尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出考前须知及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原那么上不得进行。3．尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规那么，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。4．涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。5．遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。〔七〕动物实验及科研工作1．临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。2．双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。三、诊断室工作制度1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何局部。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调〔借〕阅相关切片等病理学检查资料，以资比照。镜检完毕要提出切片质量的意见。5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见〔意向〕，清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因〔包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等〕不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。四、活体组织检查工作制度1.认真查对标本及送检单〔标本单姓名与标本瓶是否一致〕。2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否符合要求。4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生〔对其切片质量及数量做详细的核对〕。8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，防止延误诊断。9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。10.病理诊断报告需及时发出。11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理〔包括特染、免疫组化〕。12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。13.保存标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。五、冷冻切片检查工作制度1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度〔-20C〕。2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的号码。3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量防止脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按?病理科冷冻切片操作常规?和?病理科冷冻切片染色常规?在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丧失。7.冷冻报揭发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例〔如结核等〕时，应及时清扫消毒。六、取材室工作制度1.取材室根本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。2.取材台根本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。3.取材辅助台根本功能：除有取材台的功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。4.病理标本贮存柜根本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。5.取材室的根本要求：平安、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。6.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备平安正常运行，严禁违章操作。7.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。8.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。16. 取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保存标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先翻开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，假设发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。22.各位医师应在病理报揭发出后及时清理病理标本柜的标本。23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。七、病理科技术室工作制度1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。7.严格执行北京市物价局的收费标准。8.常用的特殊染色工程在1~2日内完成，免疫组化工程2日内完成。9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购方案。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。八、特殊染色室工作制度1.各种特殊染色的操作方法均以?临床技术操作标准?的要求执行。2.各种特殊染色的试剂均以?临床技术操作标准?推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科?各类容器的清洁标准?进行处理。4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色工程进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。6.染色中严格按照病理科?特殊染色操作常规?执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照?临床技术操作标准?特殊染色结果的标准。8.染色中遇试剂缺乏或缺乏时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。10.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科?各类容器的清洁标准?进行处理，并放回原处，以便下次使用。九、免疫组化室工作制度1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳〔阴〕性对照，严格控制抗体作用时间。2.抗体的滴加量应适中，在取得最正确染色结果的前提下，应尽量节约抗体。3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。5.申请免疫组化染色工程应参照?病理科常用免疫组化抗体一览表?上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，防止重复切片。6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色工程进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切〔需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片〕出后2~3日完成染色。7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。8.免疫组化染色方法，按?病理科免疫组化操作常规?进行。9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科?各类容器的清洁标准?进行处理，并放回原处，以便下次使用。12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或缺乏时，应及时补充。13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做方案定购。15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。16.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。十、薄层细胞室工作制度1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次保洁工作，分别于周一、周四上午。2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。3.粘贴检验条形密码〔分别在送检单、离心管及载玻片〕，并将病人一般情况输入计算机。4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。6.送检标本〔含离心管提取细胞样品〕，待报揭发出后2~3天，按?病理科废弃物处理常规?进行处理。7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。8.每周清洗一次仪器。9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。十一、档案室管理工作制度1.档案室库房〔含资料室〕，实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房〔资料室〕，确因工作需要而进入库房〔资料室〕，必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项平安设备和平安措施。3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丧失和损坏。7.不定期对库房“八防〞设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放平安。8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的平安。12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定职责和管理内容。17.定期检查库房平安措施执行情况，保持室内整洁卫生。十二、病理档案的保管与查阅制度1.病理档案资料为病理科长期或“永久性〞保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案〔含电子信息资料〕。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照?临床技术操作标准－病理学分册?规定的期限妥为保存。3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料〔不含蜡块资料〕短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归复原处。5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。9.院外相关人员须使用病理科档案资料时〔除病理切片另有规定的外〕。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丧失。11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗过失或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗过失、医疗纠纷的病理档案，原那么上不借阅和查阅。 14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。十三、病理切片借阅制度1.病理资料原那么不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片〔病理科认为不能借出的除外〕。3. 申请借用切片的患方人员必须： ①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件； ②填写借片申请单并签名； ③支付规定的借片押金〔100元〕，待归还切片时退还。 ④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。4.切片必须由诊断医师复查前方可办理借出手续。5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还〔一个月以内〕。患方借出的切片假设有破损、丧失等，应按规定支付赔偿金，并承当相应责任。6.除病理切片以外，病理科其他资料〔活检和尸检的组织蜡块〕是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要根底档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片〔白片〕。十四、病理科消毒隔离制度1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身平安保护。3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，防止造成污染及院内交叉感染。4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，防止院内交叉感染。6.对已发出病理诊断的剩余标本，报揭发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。十五、病理科查对制度1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如工程不全者，可用“？〞号标明。十六、病理诊断复查、报告签发制度1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。十七、病理诊断及制片质量考核制度1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。〔1〕随机抽取20份病理报告检查以下几方面：1) 报告书写及及时发出是否按标准要求。2) 字迹清晰，有无涂改。3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4) 签发报告人亲笔签名。〔2〕随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合率≥90％、报揭发出是否及时，并查找分析原因。〔3〕随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报揭发出是否及时，并查找分析原因。〔4〕随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。〔5〕免疫组化染色结果评定。2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。十八、病理废弃标本处理制度病理标本是带有病菌、病毒的废物，处理不好会污染环境，按国家规定，我院设有燃烧炉，取完材的标本保管1月后由专人回收称重后送燃烧炉彻底焚毁并做好登记。由传染病的标本取材后应将取材台、器械等用化学消毒液消毒，尽量减少水的污染。十九、病理科平安管理制度1.依据医院下发的各项平安管理规章制度，制定病理科平安管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院公布的各项消防管理规章制度。贯彻平安消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关平安防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大局部化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度〞。4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的平安日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设平安检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近公布的?临床技术操作标准—病理学分册?有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、过失的防范工作。7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。二十、病理科科会制度1.每周开科会一次，在星期一下午2点，要求全科工作人员参加。2.科会内容：1)  传达院周会内容。2)  报告一周的工作情况，以及存在问题。3)  表扬好人好事，批评不良现象。4)  讨论有关科室的工作。5)  布置和安排下周工作。6)  进行年终总结和下一年度主要工作方案。7)  安排科室业务学习。3.学习内容：1) 医生组：讨论济南市每月病理读片会病历，讨论本科疑难病历，专业讲课，准备科外及院外的专业活动，传达外出学习和学术会议的精神。2) 技术员组：学习有关的新技术。3. 按内容事先组织有关人员进行准备。4. 指定专人做好会议记录。二十一、病理科危急报告制度及应急工作预案1.冷冻切片机：〔1〕、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。〔2〕、如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否枯燥，然后采用手工程序脱水。3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丧失情况，应及时汇报到科里和院里。4.地下档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。5.病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的冷冻切片及尸体解剖工作，如遇上述情况，请按以下安排执行：6.周六、日如有紧急情况，那么以周一值班的医师及技术人员为主。7.节假日如有紧急情况，那么按节假日排班的医师及技术人员为主。8.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。二十二、病理科医疗平安制度1．病理诊断工作应遵循真实客观的原那么2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应防止与病人或病人亲属直接交流。5．答复病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织〔含修剪的组织碎片〕全部装入标本袋中。8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的缺乏。以免引起不必要的医疗纠纷。9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印〔必要时经病理科主任签字同意方可复印〕。对复印复制的病理文字档案应进行登记。10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查前方可借出，并按规定办理相关手续。 病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本.二十三、病理科试剂采购与管理制度化学试剂采购、保管及使用1．病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购方案，并填写?病理科 月份化学试剂定购方案表?，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。2．所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照?病理科常用化学试剂目录?。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。3．特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。4．化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。5．染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱最下层存放。6．配制腐蚀性化学试剂〔各类强酸、强碱〕时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。7．试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须精确。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。8．剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜〔双人双锁〕保管。免疫组化试剂采购、保管及使用1．病理科常用免疫组化试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购方案，并填写?病理科 月份免疫组化试剂定购表?，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。2．定购范围参照?病理科常用免疫组化试剂目录?。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。3．免疫组化试剂采购后，应根据生产厂家或销售商提供的产品说明书，分类放入免疫组化试剂专用冰箱内分别 进行冷藏或冷冻保存。4．常用免疫组化I抗试剂〔即用型抗体〕，按照免疫室免疫组化试剂编号分别放入规定的试剂盒内，以便使用时查找。5．常用II抗试剂、消化液及DAB系统放入冰箱内指定位置，以便使用时查找。6．各类试剂使用前应认真阅读产品说明书，并严格按照病理科?免疫组化操作常规?方法学的操作步骤进行染色。7．免疫组化染色前，操作者应熟悉各种免疫组化试剂在冰箱内的存放位置，以减少开启冰箱门的次数。8．抗体使用完后应及时放回冰箱内的固定位置。以减少抗体在室温的停放时间和方便下次使用。9．浓缩型抗体使用前，应事先计算好抗体的稀释浓度和所需抗体用量，并准备好微量加样器。再取出抗体进行配制，加完抗体后及时将抗体放回冰箱内。10．使用抗体前应查阅抗体的有效期。