外科总论——水电解质平衡

外科病人的体液失调Fluiddisordersofsurgicalpatients外科病人的体液失调概述summarize外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调体液的分布(distributionofthebodyfluid)体液量成人：男性约占体重60%，女性约占50%以细胞膜为界分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量：男性约占体重的40%，女性约35%细胞外液均占体重20%。其中：血浆占5%、细胞间液15%外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、体液平衡及渗透压的调节①血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。②细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。外科学总论外科病人的体液失调③体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出④体液平衡调节1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统（恢复和维持体液的正常渗透压）2.肾素-醛固酮系统（来恢复和维持血容量）。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调二、酸碱平衡的维持正常人体液的酸碱度之间，平均为7.4。正常人具有维持血浆pH值在7.40±0.5的调节功能。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3ˉ和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的[HCO3ˉ]/[H2CO3]=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺：排出积存CO2来调节血中的H2CO3（分母）。肾：排H+保Na+的作用，调节HCO3—（分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值维持在20/1。外科学总论外科病人的体液失调三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要。外科学总论外科病人的体液失调外科病人的体液失调体液代谢的失调Disorderofbodyfluidmetabolism外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调一、水和钠的代谢紊乱Sodiumandwaterabnormalitis（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易发生。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调1、病因①胃肠道消化液的急剧丧失，如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。②严重的烧伤、挤压伤、感染2、临床表现缺水症状：舌干、眼球凹、皮肤干燥松弛、尿少但口不渴；缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP↓、呼吸浅速、尿少、意识障碍）外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断①主要依靠病史和临床表现②辅助检查a血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积b血清Na+、Cl-降低不明显cCO2结合力测定，有无酸碱中毒外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调4、治疗①原因处理②既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na+后缺水）外科学总论外科病人的体液失调1、病因①胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。②大创面慢性渗液（血浆样东西）③肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na﹢。外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现分度缺Na+量血清Na+质症状轻0.5g/kg135mmol/L疲乏、头晕、手足麻、尿钠减少中0.5-0.75130恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表现外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断①病史、临表②化验：a尿Na+及Cl-测定减少b血清Na+测定，低于135mmol/Lc红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，血液尿素氮↗；尿比重↓d血浆渗透压↓外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调4、治疗①病因处理②补盐为主，抗休克，补充血容量，胶晶体同时输补轻中度缺钠：按缺Na+程度补给。重度：5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。③伴有酸中毒：④尿量达到40mml/h时，补钾外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（三）高渗性缺水hypernatremia（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：水入量不足：不能进食失水过多：高热外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现：分度缺水量症状轻2-4%口渴中4-6%烦渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹、尿少、比重高重6%神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量性休克外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断病史+临床表现实验：尿比重、血液浓缩，血清Na+＞150mmol/L4、治疗1、解除病因2、基础：补充水，5%GS，或0.45%盐水+日需要量3、按程度补:轻度：1000～1500ml，中度：2000工～2500ml,重度：2500～3000ml。4、按Na+浓度计算：外科学总论外科病人的体液失调四、水中毒（稀释性低钠血症）Waterintoxication原因：少见仅存在于ADH分泌过多或肾功能不全时，机体摄入水份过多→蓄积→中毒外科学总论外科病人的体液失调外科学总论外科病人的体液失调临床表现：颅内压增高，神经、精神症状脑疝，神经定位症状（急性）(慢性)体重↑，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪↑实验室检查:血浆渗透压↓，RBC、HGB、血细胞比容、血浆白蛋白量均↓，平均血红蛋白浓度↓，红细胞平均容积红细胞↑治疗：立即停止水分摄入利尿外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调二、体内钾的异常Potassiumabnormalitis（一）低血钾症hypokalemia血清钾低于3.5mmol/L外科学总论外科病人的体液失调1、原因①钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。②钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K+发生的速度与期限、起病缓急等。肌无力，最早②肠麻痹③心脏传导和节律异常④碱中毒。反常性酸性尿外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调主要表现：低钾三联征①神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫②胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。③心脏张力降低：传导和节律异常外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断①病史，临表②ECG③血清钾测定4、治疗①治疗原发病②补钾均尽量口服外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调重在静点，化验做参考正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h(1.5g)每日补钾量不超100-200mmol(7.5g~15g)安全补钾0.3%。补钾注意：a不可推注b注意肾功，尿量40ml/h再补外科学总论外科病人的体液失调外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调（二）高血钾症：hyperkalomia血钾浓度高于5.5mmol/LA..临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）B.微循环障碍表现C.ECGT波高尖（典型）外科学总论外科病人的体液失调病因：①输入钾过多：输大量库存血②肾排泄功能减退③缺氧、酸中毒、休克诊断：化验、心电治疗：给Ca2+、Na+能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾外科学总论外科病人的体液失调三、体内钙的异常(calciumabnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症hypocalcemia病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起，易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L。治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol），服乳酸钙，同时补充维生素D。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调外科学总论外科病人的体液失调四、体内镁的异常(Magnesiumabnormalitis)正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的浓度的正常值为0.70∼1.20mmol/L。(一)镁缺乏(Magnesiumdeficiency)原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论外科病人的体液失调治疗：按0.25mmol/(kg•d)的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为50%硫酸镁2.5∼5ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。谢谢！