备案号： 备案号： 建筑工程安全
施工
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措施备案表 工 程 名 称： 淄博奥都庄园B3-18#-21#住宅楼 建设单位（章）： 淄博康润投资发展有限公司 监理单位（章）： 山东金润建设咨询项目有限公司 施工单位（章）： 山东金城建工有限公司 淄博市建设委员会监制 备 案 须 知 一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。 二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。 三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。 四、建筑工程安全施工措施备案资料包括： 1、施工现场安全评估表； 2、建筑工程中标通知书复印件； 3、施工
合同
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和监理合同复印件； 4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件； 5、监理单位资质证书复印件； 6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件； 7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件； 8、建筑工程意外伤害保险单复印件； 9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工
方案
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计划
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，危险性较大的分部分项工程的专项
施工方案
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编审及专家审查论证计划表； 10、施工组织设计中的安全技术措施等。 以上6-8项需提供原件审查。 工 程 基 本 情 况 建设单位 淄博康润投资发展有限公司 法人代表 周星增 项目负责人 孙永生 现场负责人 陈建华 安全监管人员 陈建华 联系电话 0533-5261425 工程名称 淄博奥都庄园B3-18#-21#住宅楼 工程地点 淄川经济开发区，胶王路以南 结构形式 砖混/三层 建筑高度 11.7m/12.85m 12.9m/12.15m 地下层数 地下一层 1.8米，钢管围护 层 数 基坑深度、围护方式 建筑面积 6200㎡ 工程造价 570万元 计划开工、竣工日期 2010.5.4 2010.12.31 勘察单位 淄博松龄建筑设计院有限公司 资质等级 乙级 法人代表 司衍俊 证 号 151127 联系电话 0533-5284406 设计单位 亚瑞建筑设计有限公司 资质等级 甲级 法人代表 李东平 证 号 010642-SJ 联系电话 0533-3191557 监理单位 山东金润建设咨询有限公司 资质等级 证 号 甲级 项目总监 石玉涛 E137002503 联系电话 13864494049 施工单位 山东金城建工有限公司 资质等级 施工总承包壹级 项目经理 张成波 证 号 A1014037030202-6/2 联系电话 13561632299 人员持证情况 施工单位 山东金城建工有限公司 安全生产许可证号 （鲁）JZ安许证030023-01 项目经理 张成波 资格等级 二级 安全考核合格证编号 鲁建安B 20050300625 联系电话 13561632299 证 号 0300230 专职安全员 李加伟 安全考核 合格证编号 鲁建安C20070300096 电话 13455343065 专职安全员 安全考核 合格证编号 电话 专职安全员 安全考核 合格证编号 电话 专职安全员 安全考核 合格证编号 电话 特种作业人员持证上岗情况 序号 姓名 工种 资格证书号 有效期至 1 邢福城 电工 DG030207503 2010.12 2 王德强 塔吊司机 TS030214691 2010.4 3 李纯军 塔吊司机 TS030207409 2010.12 4 岳晓明 塔吊信号工 XH030221439 2011.8 5 刘 潇 塔吊信号工 XH030221436 2011.8 6 司书冲 架 工 JZ030220434 2011.3 7 张 敏 架 工 JZ030220430 2011.3 8 王洪化 架 工 JZ030202611 2010.12 9 王玉成 架 工 JZ030220432 2011.3 10 张道森 急救员 0004557 本表格可加附页 建筑 工程 安全 施工 措施 提 供 备 案 材 料 审 查 情 况 1 施工现场安全评估表 2 建筑工程中标通知书 3 施工合同和监理合同 4 施工单位资质证书和安全生产许可证 5 监理单位资质证书 6 建筑工程意外伤害保险单 7 施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表 8 施工组织设计中的安全技术措施 9 建设、监理、施工单位人员资格证书 建设 单位 申报 意见 上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。 项目负责人： （公章） 联系电话： 年 月 日 备案 机构 审查 意见 审核人： （公章） 联系电话： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483