附件4：NO：小餐饮经营答应申请书名称：申请日期：年代日敬告1.申请人应该理解有关的法律、法例，并确知其享有的权利和应担当的义务。2.申请人应该如实向答应机关提交有关材料和反应真切情况，并对申请材料的真切性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应该是原件，如需提交复印件的，应该在复印件上注明与原件一致，并由申请人或许指定代表〔委托代理人〕署名〔盖印〕。4.提交的申请材料、证件复印件应该使用A4纸。5.填写申请书应该字迹工整，使用钢笔或署名笔〔蓝色或许黑色〕。6.在申请答应过程中，申请人应该仔细阅读申请书的
内容
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。填表说明1.名称应该与营业执照上标明的名称一致。2.填写住所、经营场所时要详尽表述所在地点，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照〔或有关身份证件〕内容一致。3.申请人应选择业态类型和经营工程，并在□中打√。附申报资料〔首次申请〕〔一〕申请书；〔二〕营业执照复印件；〔三〕经营者身份证明原件及复印件；〔四〕从业人员安康证明；〔五〕餐饮效劳场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设备等示意图〔所有权使用证明能够租借
协议
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代替〕；〔六〕保证食品平安的
管理制度
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。注：延续、更改程序另需提供原?小餐饮经营答应证?。小餐饮经营答应申请表□首次申请□延续□更改名称市县〔区〕乡〔镇/街道〕住所村〔路/街〕门牌号码市县〔区〕乡〔镇/街道〕村〔路/街〕门牌号码经营场所□自有□租借□无偿使经营使用用场所平方米方式面积使用期限：业态类型□普通小餐饮备注：是否含网络经营：□是，□否；□中
小学
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生校外托餐〔不得申请网络经营〕□热食类食品制售□冷食类食品制售经营工程□糕点类食品制售□自制饮品制售备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售经济性质□个体工商户□其余员工人数〔人〕应体检人数〔人〕邮政编码E-mail保证申明申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切结果。负责人署名：指定代表或委托代理人署名：年代日年代日负责人情况登记表姓名民族性别职务户籍登记地址证件种类固定证件号搬动负责人署名：年代日负责人身份证件复印件粘贴处备注：小餐饮经营单位负责人应该执行以下许诺〔声明〕，并署名。负责人许诺〔声明〕：本人向答应机关郑重声明：过去五年内，本人担当直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品消费经营单位，不存在被取消食品消费经营〔消费、流通或许餐饮效劳〕答应证的情形。同时，本单位将严格恪守?食品平安法?的
规定
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。谨此许诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名确认。署名：年代日委托书兹委托〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理〔名称〕的?小餐饮经营答应证?申请有关手续。委托事项及权限：1.□同意□不同意查对申请材料中的复印件并签署查对建议；2.□同意□不同意改正自备材料中的填写错误；3.□同意□不同意改正有关表格的填写错误；4.□同意□不同意领取?食品经营答应证?和有关文书；5.其他委托事项及权限〔请详尽注明〕：委托的期限：自年代日至年代日委托代理人署名：委托代理人联络方式：搬动：负责人署名：年代日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意〞或“不同意〞，并在□中打√；第5项按受权内容自行填写。小餐饮经营答应补证申请表名称答应证编号联络补证种类□正本□副本□小餐饮经营答应证丢失申请补证原因□小餐饮经营答应证破坏〔需提供原答应证〕如小餐饮经营答应证丢失，请填写：通告报刊名称通告日期保证申明申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切结果。负责人署名：指定代表或委托代理人署名：年代日年代日小餐饮经营答应注销申请表名称答应证编号申请人联络注销答应原因保证申明申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切结果。负责人署名：指定代表或委托代理人署名：年代日年代日小餐饮经营答应申请审核建议表经营者名称法定代表人〔负责人〕是否举行听证举行□是□否听证日期听证结论是否现场现场核查□是□否核查日期现场核查核查结论人员受理建议受理人员署名：年代日审查建议审查人员署名：年代日批准建议审核人员署名：审批人员署名：年代日年代日平时监督管理机构平时监督管理人员备注小餐饮经营答应领取情况登记表发证人员署名发证日期年代日领取答应证情况本人领取了答应证正本份，副本份。领取人署名：年代日〔领取人身份证复印件粘贴处、正面〕〔领取人身份证复印件粘贴处、反面〕备注
浙公网安备 33021202002483