妊娠期肝内胆汁淤积症妇产科2016年02月季节性：深秋及冬季发病率高定义妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高为特征。主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，ICP发病率0.1%～15.6%，有明显地域和种族差异。一、高危因素1.孕妇因素：⑴年龄>35岁⑵具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史⑶家族中有ICP病史⑷前次妊娠有ICP病史（有报道再次妊娠ICP复发率在40-70%）二、本次妊娠因素⑴双胎妊娠孕妇ICP发病率较前单胎显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累；⑵人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。临床表现典型症状：首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后24-48小时缓解，少数在1周或1周以上缓解。其他症状：10%-15%患者出现轻度黄疸，黄疸的出现与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。一般无明显消化道症状，少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。体征：因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕。黄疸20-50%肝稍大、质地软、轻压痛对母儿的影响ICP对孕妇的影响：典型的ICP症状为瘙痒，可造成瘙痒难忍、失眠。ICP患者的体内维生素K吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。ICP对婴儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。在其他妊娠合并症和并发症中，胎儿死亡之前往往会有许多征兆，例如胎动异常、胎心变化等，但在ICP患者中，胎儿死亡往往是突然且没有任何征兆，有时上午胎心监护还是正常，但下午就可能胎儿突然死亡，往往叫孕妇及家属难以接受，因此要提高对ICP危害的认识。诊断⒈血清总胆汁酸测定血清总胆汁酸升高时ICP最特异的指标。动态地
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孕妇血清总胆汁酸值是判断病情严重程度和胎儿预后的最敏感指标。⒉肝功能测定AST、ACT轻至中度升高，为正常水平的2-10倍，ALT较AST更敏感；合并黄疸者血清胆红素轻至中度升高，一般≤85.5mmol/L，其中直接胆红素占50%以上。⒊产后胎盘病理检查ICP课件母体面、胎儿面积羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。诊断
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及鉴别诊断1.妊娠期出现皮肤瘙痒，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黄疸，5.一旦分娩症状即很快消失鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别治疗的目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆酸水平，加强胎儿宫内状况的监护，延长孕周，改善妊娠结局。（1）一般处理：适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血清胆汁酸了解病情。（2）药物治疗：能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：熊去氧胆酸：为ICP治疗的一线药物。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。治疗期间每1-2周检查一次肝功能，检测生化指标的变化。S-腺苷蛋氨酸：治疗ICP的临床二线药物。地塞米松：能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征，用于孕34周前，估计7日内有可能早产分娩者。4）产科处理：产前监护从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提早入院待产。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。适时终止妊娠：ICP不是剖宫产指征。但因ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议ICP患者妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，合并多胎、重度子痫前期等，可行剖宫产终止妊娠。（3）辅助治疗：★护肝治疗：在降胆酸治疗的基础上，使用口服或静脉药物进行护肝治疗；★改善瘙痒症状：给予一定的外用药（如炉甘石洗剂）可改善皮肤瘙痒症状；★维生素K的应用：为预防产后出血，可给予维生素K。★中药治疗
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