马丁代尔药物大典连载-抗抑郁药-总论

抗抑郁药 　双相障碍，第２８９页 抑郁症，第２８９页 躁狂，第２９１页 　　本章主要描述治疗情感障碍的药物。情感障碍是一 种心境障碍，表现为抑郁或躁狂发作，有时表现为抑郁 和躁狂或轻躁狂发作同时存在、快速交替，这种状态称 为混合性情感状态。 ! 抑郁障碍的核心特征是情绪低落、快感缺失 （对以前 感兴趣的事情或活动丧失兴趣）、悲观和易疲乏。以 前被分为内源性抑郁，内源性抑郁的发作与外界因素 无关，是患者内在因素所致；和反应性抑郁，反应性 抑郁的发生是外界应激所致 （如外因性抑郁）。目前 被共同称为抑郁症，包括内源性抑郁和反应性抑郁。 而神经症性抑郁这个分类不再继续使用，因为这个诊 断分类包括几种不同综合征。 抑郁发作通常持续至少２周，疾病严重度被分为轻 度、中度、重度和伴精神病性症状抑郁。复发性短暂抑 郁被定义为持续几天、定期复发的抑郁发作。抑郁发作 经常伴有躯体症状，包括食欲减退、体重减轻、失眠、 早醒和精神运动性迟滞。非典型抑郁的症状包括过度进 食和过多睡眠。一些分类则根据抑郁症状的数量和类型 来区分重度抑郁发作和轻度抑郁发作 （被称为重度和轻 度抑郁）。 ! 躁狂的主要症状是活动增多、心境改变，从轻度的兴 高采烈到容易激惹、联想加快、夸大观念和 自我评价 团员自我评价100字护士求职简历自我评价个人工作能力自我评价高二下学期自我评价自我评价英语 扩大。躁狂发作严重度的分类依据与抑郁症严重度的 分类依据相似，分为轻度、中度、重度和伴有精神病 性症状的躁狂发作。轻躁狂与躁狂的区分主要是依据 症状严重度和社会功能的损害程度。 ! 躁狂或轻躁狂发作和抑郁的交替发作被称为双相障碍 （双相情感障碍）。 （为了鉴别抑郁和躁狂交替发作， 和抑郁和轻躁狂交替发作，有些分类系统分别使用了 双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍来区分）。通常只出现躁狂 反复发作而不交替抑郁发作，因此在临床实践中，双 相障碍分类也包括无抑郁的躁狂发作。术语 “单相情 感障碍”（单相抑郁）指没有躁狂发作的抑郁障碍。 ! 还有一种状态为持续的轻度心境障碍，这种状态的症 状严重度达不到重性抑郁症或轻躁狂分类的症状严重 度标准，但是也可能引起值得患者关注的痛苦。心境 恶劣是一个用于描述一种慢性轻度抑郁状态的术语， 而环性心境恶劣 （ｃｙｃｌｏｔｈｙｍｉａ）非常类似于双相障 碍，其特征为长期的轻躁狂和轻度抑郁，反复波动。 ! 术语季节性情感障碍用于描述这种呈季节性反复发作 的抑郁障碍，但与季节性生活事件无关，抑郁症状通 常发生在秋季和冬季。也有一些报道，患者出现了季 节性双相障碍，轻躁狂或躁狂发生在夏季。 ! 焦虑与抑郁常常伴发，表现为不同的严重程度，有时 这两种症状甚至难以鉴别，尤其是严重度较轻时。焦 虑和抑郁混合状态定义为焦虑和抑郁症状同时存在， 两种症状的严重度均达不到诊断为焦虑障碍或抑郁障 碍的标准。 抗抑郁药的分类　抗抑郁药可以根据结构或药物作用于 中枢哪个神经递质系统分为不同的类别，包括老一代三 环类 （如阿米替林）和相关的环类抗抑郁药、单胺氧化 酶抑制剂 （ＭＡＯＩｓ）（如苯乙肼），以及目前的选择性５ 羟色胺 （５ＨＴ）再摄取抑制剂 （ＳＳＲＩｓ）（如氟西汀）、 可逆性单胺氧化酶 Ａ抑制剂 （ＲＩＭＡｓ）（如吗氯贝胺）、 和更新的５ＨＴ和去甲肾上腺素 （ＮＥ）再摄取抑制剂 （ＳＮＲＩｓ）（如文拉法辛）。其他无法确切归类到这些类别 的抗抑郁药还有：安非他酮、中药制剂圣约翰草、米氮 平、瑞波西汀和曲唑酮。 锂盐在体内多个部位通过一价阳离子 “锂”与钠离 子竞争起治疗作用和产生相应的不良反应，与现有其他 的抗抑郁药不同。 双相障碍 双相障碍 （躁狂抑郁）是一种混合性情感障碍，患 者表现为轻躁狂或躁狂与抑郁交替发作。虽然也可能是 单纯的躁狂发作，但也常常是双相障碍的一部分。为了 诊断分类的方便，无抑郁发作的躁狂发作也被包含在双 相障碍诊断中。躁狂发作常突然发作，平均持续４个 月。抑郁相可能平均持续时间超过６个月。病程无法预 料，大部分患者在初次躁狂发作后，会出现再次复发， 其中有１０％～２０％的患者每年发作超过３次，发作期 间患者呈部分缓解或完全缓解，或者转向另一相发作 （快速循环）。双相障碍的诊断可能会比较困难，特别是 如果患者只出现了抑郁发作；该病发病率常很高，尤其 在抑郁发作相。自杀是最大的风险，有约三分之一的患 者可能出现自杀企图。 双相障碍的治疗常被分为下列几期： ! 急性躁狂发作期或混合发作； ! 急性抑郁发作期； ! 维持期和长期治疗。 英国［１～３］和美国［４］已经制订出治疗指南，提出双 相障碍治疗选择的建议。目前还有国际指南和专家共识 声明可供参考［５～８］。药物治疗选择应当依据疾病严重 度、发作类型 （包括相关症状表现）和患者的偏好［４］。 严重的躁狂发作或者混合发作，初始治疗应当考虑 用抗精神病药或心境稳定剂丙戊酸盐，因为这些药物可 以快速起效，不严重的躁狂，可以考虑用另一种心境稳 定剂锂盐［２，３，５，７］。在丙戊酸盐和锂盐之间选择哪一种 药物作为一线治疗一直存在争议，虽然有很多可靠证据 支持使用锂盐，但是锂盐很窄的治疗指数需要监测血锂 浓度［９～１１］ （参见锂盐的药动学部分，第３１７页），因 此在一些国家使用丙戊酸盐的增多了［９］。急性躁狂期， 锂盐的剂量较大，锂盐的抗躁狂作用可能会在至少１周 才出现［１０，１２］。然而，锂盐仍然被广泛使用［１０］，甚至 一些指南［５，７］推荐锂盐治疗伴欣快的躁狂，而不使用其 他的心境稳定剂。但是，丙戊酸盐可以作为治疗快速循 环型双相障碍的一线选择，丙戊酸盐治疗快速循环型躁 狂、混合型躁狂或心境恶劣状态非常有效［３～５，７，８］。有 时也用卡马西平或其衍生物奥卡西平代替锂盐和丙戊酸 盐，但是卡马西平及其衍生物奥卡西平的疗效还没有完 全确定，大多数指南将其视为二线选择［２，４，５，７］。使用 卡马西平治疗还应关注其较多的药物相互作用，常使临 床治疗更为复杂化［９，１１，１２］。 躁狂和伴有精神病性特征的患者常需要接受抗精神 病药治疗，可以快速起到镇静作用［４，７］。通常，传统抗 精神病药 （如吩噻嗪类药物氯丙嗪和丁酰苯类氟哌啶 醇）曾用于抗躁狂治疗，但目前的大多数指南推荐非典 型抗精神病药，尤其是奥氮平、喹硫平和利培酮，因为 这些药物有比较安全的不良反应特点［２～５，７］。然而， 传统抗精神病药仍广泛地用于治疗躁狂，但是应避免使 用大剂量，因为可能会发生锥体外系不良反应［７］。如 果需要镇静，可以考虑短期使用苯二氮 " 类药物，如氯 硝西泮或劳拉西泮，这样可避免使用大剂量抗精神病 药［２～４］，一旦症状被控制，就停止这些治疗，以避免 形成依赖［１１］。 如果患者对治疗没有反应，在改变治疗以前，初始 治疗应该以适当的剂量持续至少１周。如果患者有部分 改善，至少需要再等１周才能确定是否治疗有效。经过 适当的一线治疗没有很好被控制的患者，其治疗选择包 括使用锂盐或丙戊酸盐合并抗精神病药［２～５，７］ （症状 特别严重的患者，合并治疗也可 作 为 一 线 治 疗 选 择［２，４］）。另一种选择是尝试换用一种心境稳定剂或抗 精神病药［５］。非常难治的患者可以尝试使用氯氮 平［２，４］，ＥＣＴ也能有效地治疗病情严重的患者或者难 治性患者［２～４，７］。 双相障碍急性抑郁相的治疗选择主要根据抑郁的严 重度和是否伴有精神病性症状。不严重的患者使用锂盐 就可以有效地控制，锂盐有中度抗抑郁作用［２，６］。另 外，可以使用拉莫三嗪或一种抗抑郁药物，但是大多数 指南［２，３，５，６］建议抗抑郁药应当和心境稳定剂，如锂盐 或丙戊酸盐合并使用，以减少抗抑郁药诱发的转相 （参 见下文）。 选择一种抗抑郁药治疗双相抑郁的考虑类似于选择 药物治疗单相抑郁 （参见下文 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ）的考虑，抗抑郁药 诱发转躁的风险一定要考虑。抗抑郁药可以诱发快速循 环发作［４，１１］，因此，如果出现了转躁或快速循环发作， 应当逐渐减药和停药［２，３，５］。ＳＳＲＩｓ和另一种可能的治 疗，安非他酮，常用作一线抗抑郁药，因为这些药物与 其他抗抑郁药相比，转躁的风险较低［２，４～６，１３］。三环 类抗抑郁药只限用于难治性病例，因为与其他抗抑郁药 相比，这类药的转躁风险较高［２，３］。新型抗抑郁药 （如 奈法唑酮和文拉法辛）的资料有限，也有学者认为文拉 法辛的转躁风险较高［５，６］。与其他抗抑郁药相比， ＭＡＯＩｓ不大可能诱发转躁，但是其痛苦的不良反应和 安全性问题限制了它的使用。 与治疗躁狂相的策略相似，足量足疗程后才确定治 疗是否有效［５］。如果治疗没有效果，可以考虑二线选 择，如果患者接受心境稳定剂单一治疗，例如锂盐，则 在心境稳定剂治疗基础上增加一种抗抑郁药或拉莫三 嗪；如果患者已经接受了抗抑郁药治疗，可以换用一种 抗抑郁药或者增加第二种心境稳定剂［４～６］。如果伴有 精神病性症状，则需要增加抗精神病药治疗［２，４，６］。已 经有研究显示一些非典型抗精神病药如果合并一种抗抑 郁药［５］，能有效治疗非精神病性双相抑郁，一些国家 已经有这种药物合剂 （如奥氮平和氟西汀）。ＥＣＴ是另 一种重要的选择，对于难治性或严重的双相抑郁可以考 虑使用［２～４，６］。 一旦经过急性期治疗，症状被控制，应当继续药物 治疗直到患者不再复发，这一时期的治疗被称为维持治 疗，将持续几个月［２，４，１４］。如果获得完全临床缓解， 治疗将在几周的时间逐渐停止，如果计划长期治疗，则 按照长期治疗策略 （参见下面内容）。通常要停用抗精 神病药和抗抑郁药，除非持续存在残留症状。 一些指南［２，４］建议单次躁狂发作后，应当开始长期 治疗，但是也有些指南等到患者至少第二次躁狂发作后 才开始长期治疗［５］。锂盐通常是双相障碍长期治疗的 药物［２～４］。该药可以降低复发风险，尤其是降低了躁 狂的复发风险［２］，但是锂盐预防抑郁发作的效果还不 是非常明显［１５］。长期锂盐治疗还可以降低自杀风 险［２，１４］。其他治疗选择包括丙戊酸盐、拉莫三嗪 （特 别是当双相抑郁是一个问题时）、奥氮平和另一种可能 的治疗药物卡马西平或奥卡西平［２～５，８］。经过单一治 疗失败的患者，需要合并治疗；ＥＣＴ和氯氮平可用于 难治性患者的治疗［２，８］，但是在临床实践中，如果患者 对急性期治疗有效，继续以同样 剂 量 维 持 急 性 期 治疗［２，４，５］。 目前还没有长期治疗疗程的共识，对于一些病情严 重的患者，可能需要无限期的维持治疗。 抑郁症 临床上抑郁症 （单相抑郁症）以心境紊乱为主要临 床特征，与日常生活中所见的心境波动不同。抑郁心境 常是抑郁的主要症状，同时伴有其他精神和躯体症状， 代表了几组抑郁症状群 （参见下面内容）。自杀是主要 的风险，约５０％的抑郁症患者终身有自杀企图。发生 抑郁症的风险因素包括女性和有阳性家族史者。 抑郁症的病因学目前尚不清楚，可能是心理和生物 化学机制相互作用所致，而不仅仅是任何单一因素所 致。症状可能是一些中枢神经递质水平改变所致，虽然 目前还不确定这些神经递质的改变就是疾病的病因。但 是，目前临床上使用的抗抑郁药主要通过作用于这些神 经递质发挥抗抑郁疗效。 如英国［１，２］和美国［３～５］国家指南和国际指南［６，７］ 都针对这一问题，提出了治疗抑郁症的循证建议。应当 根据疾病严重度和对患者的危险决定是否开始治疗。 ! 轻度抑郁患者病情改善后，可以监测，不需要其他的 另外帮助，其他的可以施与简单干预，如解决问题、 咨询或锻炼等可能都有效［２］。抗抑郁药治疗轻度抑 郁的疗效证据目前还很有限，不建议给予抗抑郁药治 疗［１，２，４］，但是持续轻度抑郁或这些有抑郁症病史的 患者，可能给予抗抑郁药治疗会有效［１，２］。 ! 中度抑郁患者应当给予抗抑郁药治疗［２］，另外，心 理治疗 （尤其是认知行为治疗）也有效［２］。 ! 严重抑郁患者应当考虑给予抗抑郁药合并心理治疗。 ＥＣＴ治疗也有效，特别是需要快速起效［２］ （如患者 有高自杀风险时）或者伴有精神病特征的抑郁症患者 以及精神运动迟滞的患者［８，９］。 ! 伴有精神病特征的抑郁患者，可能除了抗抑郁药治疗 外，还 需 要 抗 精 神 病 药 治 疗［２，４］。 也 可 以 考 虑ＥＣＴ［４］。 ! 光疗法对季节性情感障碍有效［１０，１１］。暴露于人造光 可以在每天的任何时候用于治疗，应当持续给予光 疗，直到疾病的自然季节性缓解，也可以使用抗抑郁 药治疗。 抗抑郁药的选择　最近几年，很多新型抗抑郁药已经批 准上市，在原来抗抑郁药治疗基础上又增加了新的治疗 药物。一些新药的作用与老的药物相当，尤其是ＳＳ ＲＩｓ，研究证据显示ＳＳＲＩｓ的疗效与老药相似。另外， 在更好耐受性的要求下，又出现了很多新药，这也得到 临床研究的支持 （详细请参见下文内容）。新型抗抑郁 药上市带来的治疗选择上的改进，意味着治疗越来越能 符合患者的个体化需求，为临床提供个体化治疗。 ! 由于药物相互作用问题和 ＭＡＯＩｓ使用需要严格饮食 限制警告，三环类抗抑郁药的使用已经超过了 ＭＡＯ Ｉｓ。有镇静作用的三环类药物可能更适合激越和焦虑 患者，而这些镇静作用小的药物可能更适合于退缩和 淡漠的患者。但遗憾的是，传统的三环类抗抑郁药， 如阿米替林有抗毒蕈碱样胆碱能作用，和心脏毒性作 用，限制了它们的使用。这些心脏毒性作用还意味着 服用过量药物有致死风险 （参加下文过量后的中毒）。 ! 药物继续研发，出现了洛非帕明和与三环类药物有关 的抗抑郁药，如米安舍林，比以前的三环类药物心脏 毒性作用小。 ! 随后ＳＳＲＩｓ类药上市，以氟西汀为代表，这类药物抗 胆碱能作用和心脏毒性作用较小，但是ＳＳＲＩｓ自身有 一些特征性的不良反应，如胃肠道不良反应。恶心、 呕吐是这类药物最常见的问题，睡眠障碍和焦虑可能 在治疗早期恶化。并且这些药物在目前的临床使用 中，与细胞色素 Ｐ４５０同工酶有不同程度的相互作 用，因而与多种药物联合使用有潜在的药物相互作用 风险。 ! 最近开发出了５羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制 剂 （ＳＮＲＩｓ），以文拉法辛和度洛西汀为代表；可逆 性的单胺氧化酶Ａ抑制剂 （ＲＩＭＡｓ），以吗氯贝胺为 代表。ＲＩＭＡｓ是 ＭＡＯＩｓ安全的替代品，几乎不需要 饮食限制。奈法唑酮、米氮平和瑞波西汀，这类药与 主流的抗抑郁药在生化特点上略有不同，也是最近上 市的新型抗抑郁药。安非他酮，另一种生化机制不同 的抗抑郁药，已经在一些国家上市。多数新型抗抑郁 药严重的不良事件少，他们的疗效与三环类抗抑郁药 和ＳＳＲＩｓ相似。奈法唑酮例外，可以导致肝毒性，文 拉法辛具有心脏毒性［１２～１４］。 ! 其他用于抑郁症治疗的药物包括氟哌噻吨，其抗抑郁 剂量低于用于抗精神病的剂量。腺苷蛋氨酸，为蛋氨 酸的活性衍生物，也尝试用于治疗抑郁障碍；植物圣 约翰草的提取物，在一些国家也广泛用于抑郁症的治 疗中。还有司来吉兰的经皮贴剂，是一种不可逆的单 胺氧化酶Ｂ抑制剂，也在美国上市，用于抑郁症的 治疗。锂盐用于复发性单相抑郁的预防，是标准治疗 的另一个选择，常用于双相障碍的治疗 （见上文）。 锂盐在单相抑郁治疗中的作用，更多的是用作标准抗 抑郁药治疗难治性抑郁症的增效剂使用。 早期选择抗抑郁药的一个特别关注的领域是为有高 自杀风险的患者选择一种最适当的抗抑郁药［１５］。值得 注意的是，要切记自杀是抑郁症内在的风险。使用所有 抗抑郁药治疗，在康复早期阶段可能会增加自杀风险， 这一点已经得到一致认可 （详细内容，参见氟西汀，对 心理状态的影响，第３０６页）。本文还评价了不同抗抑 郁药过量后的中毒风险［１６～１９］。 ! 老的三环类和四环类抗抑郁药马普替林［２０］，过量后 中毒风险比四环类抗抑郁药米安舍林［２１］和 ＳＳ ＲＩｓ［１８，２２］高得多。 ! ＭＡＯＩｓ过量后中毒风险居中［２２，２３］。 ! 三环类抗抑郁药之间，关于去甲丙米嗪［１６，１７，２２］过量 后中毒致死的报道更频繁，也有人［２４］认为度硫平过 量后中毒致死的风险更高。犅犖犉认为阿米替林和度 硫平过量后尤其危险，洛非帕明［１９，２２，２５］可能是较安 全的一个三环类抗抑郁药。 !ＳＮＲＩ文拉法辛过量后的毒性比５羟色胺能抗抑郁药 高，和一些毒性较弱的三环类抗抑郁药相当［２２］。 尽管这些分析不能确定现有的资料在多大程度上反 映了医师的处方方式和患者的选择对药物不良反应的影 响［１６，１７，２５］。得到一致认可的是，老的三环类抗抑郁药 过量后有明显的毒性作用［２６，２７］，ＳＳＲＩｓ和新的三环类 及相关环类抗抑郁药更安全［２７］。在临床实践中，很难 确认哪些是有高度自杀风险的患者，因而建议常规治疗 策略是，对于所有抑郁症患者，选择一种低毒性过量反 应的抗抑郁药起始治疗［１５，２７］。但是不管选择哪种抗抑 郁药，所有的患者在治疗早期都应密切监测，直到患者 的抑郁症状有明显改善，每次应当给患者处方有限量的 抗抑郁药。 目前建议抗抑郁药的选择应当优先考虑过量后的耐 受性、安全性和处方剂量药物的疗效［１～４，６］。荟萃分 析［２８～３２］比较了ＳＳＲＩｓ和三环类抗抑郁药的疗效，大多 未发现疗效上的显著差异，然而，也有建议如果给住院 患者一些三环类药物治疗，会有更好的疗效。但是由于 不良反应导致的退出率 （ｄｒｏｐｏｕｔｒａｔｅ）在接受三环类药 物治疗的患者中，明显高于这些服用ＳＳＲＩｓ治疗的患者。 根据这些研究结果，大多数指南推荐应当选择一种ＳＳ ＲＩｓ［１，２，４，６］作为一线治疗。此外，一些考虑是，洛非帕 明、去甲替林或者新型抗抑郁药 （如米氮平或瑞波西汀） 也是适当的选择［１，４，６］。安非他酮，在美国作为一种抗 抑郁药上市，在美国的指南［４］中，也作为一线治疗药物 推荐。老的三环类药物，更适合于较严重的住院患者， 或是在最佳疗效更重要的场合。对于非典型抑郁症［４，６］ 患者，可能考虑使用 ＭＡＯＩ，但是在临床实践中，常先 用ＳＳＲＩｓ，由于ＳＳＲＩｓ在不良反应方面更安全［４］。 一些抗抑郁药的镇静特点会对患者的操作行为有负 面影响，因而驾驶或操作机械时具有潜在风险。如果需 要，应当选择一种镇静作用小的抗抑郁药，但是使用各 种精神药物都应当密切监测，尤其在开始治疗时。 除了抗抑郁药的选择外，开始抗抑郁药治疗后，还 应遵循的特殊治疗原则。 ! 应以较低剂量起始，可以降低不良反应的发生；然后 逐渐增加剂量直到观察到足够的疗效［４］；如果使用 新型抗抑郁药，如ＳＳＲＩｓ，几天后就可以增加剂量， 对于三环类抗抑郁药，加量速度应当较慢［３３］。逐渐 加量对于老年人尤其重要，由于老年人对不良反应更 敏感。 ! 抗抑郁药的一些不良反应常出现在治疗开始后不久， 也有一些不良反应大约２周后出现，此时可能还未观 察到疗效，抑郁症状出现最佳疗效至少需要治疗６ 周［３４］。几种新型抗抑郁药提到快速起效，但是综 观［３５］现有抗抑郁药在快速起效方面的数据，并没有 结论性的结果哪种药物起效比另一种更快。疗效的延 迟可能与药物的药代动力学特点以及神经生化作用 有关。 ! 只有足量维持足够疗程，即至少维持治疗４周治疗失 败后，才 考 虑 患 者 为 难 治 性 病 例［１，２］ （犅犖犉 和 犖犐犆犈 建议对于老年人需要６周）。部分有效的患者 应当继续再治疗２周 （老年人继续治疗６周［２］），效 果仍不好，考虑为难治性患者［１，２］。治疗失败常是因 为剂量不足［１，２］，尤其是老的三环类抗抑郁药，药物 的不良反应限制了其加量，很多患者常达不到有效治 疗剂量［３６］。对治疗的依从性差也导致达不到治疗剂 量，因此治疗药物监测可能很有价值。 对一线抗抑郁药足量足疗程治疗几乎没有任何疗效 的患者，考虑下面几种选择： ! 换用另一种抗抑郁药； ! 增加另一种药物 （增效剂），尤其是当患者有部分疗 效时； ! 辅助心理治疗，如认知行为治疗。 通常建议如果患者愿意，可以先使用单一抗抑郁药 治疗，然后再选择合并药物治疗 （增效剂）［１～４，６］。为 了临床实践的可行性，也有建议进行２种以上抗抑郁药 足量和足疗程系统治疗，效果不好的抑郁症患者，称为 难治性抑郁［２］。 换药 （换为另一种抗抑郁药）选择可以是同一药理 机制或不同药理机制的另一种药物［１～４，６］。在英国，文 拉法辛仅用于难治性抑郁症患者，因为它有心血管方面 的不良反应和过量后的毒性作用［２］。ＭＡＯＩｓ也可用于难 治性抑郁症或不能耐受其他抗抑郁药的患者［１，２，４］。 在患者由一种抗抑郁药换到另一种抗抑郁药治疗的 过程中，应当注意要经过一段药物空窗期 （ｄｒｕｇｆｒｅｅ ｉｎｔｅｒｖａｌ）。停用三环类药物、ＳＳＲＩ或相似药物治疗至 少１周以后，才开始 ＭＡＯＩ（包括 ＲＩＭＡ和司来吉兰） 治疗；如果使用安非他酮、米氮平和ＳＳＲＩ的舍曲林， 药物空窗期应当超过２周时间；对于氟西汀应当超过５ 周时间，由于氟西汀的半衰期较长。如果是三环类药物 的氯丙米嗪或丙米嗪，药物空窗期应当为３周。相反， 停用 ＭＡＯＩ（包括司来吉兰）后，应当经过２周的药物 空窗期才开始三环类药物 （如果是氯米帕明或丙米嗪， 需要停药３周）、ＳＳＲＩ或者相似药物治疗。停用可逆性 单胺氧化酶Ａ抑制剂 （ＲＩＭＡ）后，不需要治疗空窗期 就可以开始ＳＳＲＩ或其他抗抑郁药治疗。 用在难治性抑郁症增效治疗策略中的药物包括：锂 盐［１，２，４，６］、甲状腺素 （碘塞罗宁）［１，４，６，３７］和中枢兴奋 剂［４，３７］ （如哌甲酯）。还有研究观察了吲哚洛尔作为 ＳＳＲＩｓ和其他５羟色胺能抗抑郁药的增效剂［６，３７］。另 一种治疗难治性抑郁症患者的方法是合并不同种类 （即 不同作用机制）的抗抑郁药。尽管这种策略成功地用在 难治性抑郁症患者的治疗中［２，４，６，３７］，但是这种策略可 能会造成不良反应或药物相互作用风险增加，犅犖犉认 为这种策略很难被证明有理，这种策略只能在专家指导 下使用。不同抗抑郁药之间相互作用的详细内容，参见 下面苯乙肼章节的药物相互作用项下，第３２９页。 如果疗效很好，患者应当继续巩固治疗至少４～６ 个月［１～４］，老年人可能需要继续治疗１２个月［６］，如 果停药太快，症状有可能加重［３８～４０］。通常巩固治疗 期间［１～４，７］，不应当减量。超过这个时间的巩固治 疗［１，２，４，７，４１］应当视患者既往发作次数、残留症状和本 次发病的严重度进行临床判断决定。复发性抑郁症患者 应当继续维持治疗［１，２，４，７，３８，４０，４２］，可能需要几年，对 于一些患者，甚至无限期用药。同样地，建议足量预防 性治疗，而不建议减量［１，２，４，７，３９，４２］。 规律使用８周以上抗抑郁药治疗后突然停药可能会 出现戒断症状［４３～４５］。常见的抗抑郁药的戒断症状包 括头痛、恶心、腹泻、失眠和焦虑；ＳＳＲＩｓ可能还有头 晕发作和麻木，这些症状在三环类药物很少发生［４６］。 戒断反应在 ＭＡＯＩｓ更严重，尤其是反苯环丙胺［４６］。 为了减少抗抑郁药的戒断症状［１，４］，多数指南和权力机 构 （如犅犖犉）建议应在４周内逐渐减量，如果维持治 疗停药，需要更长的停药时间 （通常是６个月）。 抑郁障碍在儿童和青少年中发病也较多，患病率随 年龄增加而增加［６］。抗抑郁药可能会增加自杀风险越 来越受到关注，使得对这一群体 （年轻患者）的适当治 疗越来越不确定［４７～５１］。在英国，指南建议对于这一 群体的主流治疗应当是心理治疗［４７］，抗抑郁药治疗仅 作为心理治疗的辅助治疗。对于轻度儿童青少年抑郁， 与成年人一样，先是一段观察等待期，然后开始治疗。 如果经过几周症状没有改善，应当开始适当疗程的心理 治疗，如群体认知行为治疗或者指导患者自我帮助，通 常持续２～３个月。对于轻度抑郁，不应该首先使用抗 抑郁药治疗。中重度儿童青少年抑郁 （或轻度抑郁经过 上述治疗未缓解的）应当给予更特异性的心理治疗，如 个别认知行为治疗，人际间交往治疗或者短期家庭治 疗。抗抑郁药治疗仅适用于单独心理治疗无效时，联合 心理治疗和抗抑郁药治疗［４７］ （与成年人的治疗相似， 联合治疗的效果优于心理治疗或抗抑郁药的单一治 疗［５２］）。ＳＳＲＩ的氟西汀是１２岁以上儿童的首选药物， 由于已经充分证实了其疗效和过量后毒性较小，但是该 药在幼年儿童中的疗效受到质疑［４７］，ＥＭＥＡ的一篇综 述结果显示出氟西汀的较好疗效，因此该药被允许用在 全欧盟的８岁以上儿童［５３］。其他ＳＳＲＩｓ （详见下文） 由于缺乏可信的疗效或者可以增加伤害性预后的风险 （参见氟西汀项下对精神状态的影响，详见第３０６页）， 不应用于儿童。对ＳＮＲＩ的文拉法辛有同样的建议 （参 见第３３８页）。对联合治疗仍然无效的患者，应该开始 尝试其他心理治疗［４７］，还要保证换用另一种抗抑郁 药，英国的指南建议西酞普兰和舍曲林适合使用，并提 出了选择的抗抑郁药应符合某些标准［４７］ （不应该使用 帕罗西汀和文拉法辛［４７］）。较严重的、对药物治疗无 效的年长儿童还可以考虑尝试锂盐治疗［６］和 ＥＣＴ治 疗［６，４７］。三环类抗抑郁药对青少年中等严重程度的抑 郁患者有中度疗效，但是治疗年幼儿童没有效果［５４］。 ０９２ Ｓａｂｅｌｕｚｏｌｅ／Ｘａｎｏｍｅｌｉｎｅ　沙贝鲁唑／種诺美林 　Ａｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｓ　抗抑郁药 在临床实践中，三环类药物常用于难治性青少年抑郁症 患者，但是支持这种用法的研究证据还很少，最近英国 指南［４７］不建议这样使用。还有一些服用三环类抗抑郁 药的儿童因为心脏毒性死亡的报道，特别是去甲丙米嗪 和丙米嗪。 老年抑郁非常常见，这个人群中的发病率大约 ４％［５６］，在老年人群中自杀比一般人群更多见，超过 ７４岁自杀的老年患者中［５６］，８０％以上存在抑郁症状。 老年人的抑郁常得不到治疗，预后很差。同时，老年人 常存在躯体疾病，使得抗抑郁治疗更为复杂［４，６，５６，５７］。 ＳＳＲＩｓ是治疗老年抑郁患者的第一选择，因为这类药物 不良反应较少，并且过量后毒性较低［４，６，５６，５７］。这类 药尤其适合合并心血管病或者可能正服用降压药的老年 患者，三环类药物 （如阿米替林和丙米嗪）最好避免在 老年人中使用，因为药物的心脏毒性、抗胆碱能特性以 及镇静作用，这几个问题最令人头痛。一些人［４，６，５６］ 还建议可以考虑使用三环类药物去甲丙米嗪和去甲替林 作为一线选择，这两种药物与阿米替林或丙米嗪相比， 心脏毒性低，抗胆碱能作用和镇静作用均较小。其他新 型抗抑郁药在某些特殊情况下很适用；安非他酮因心脏 毒性和药物相互作用较小很有优势，可能是一个比较适 合的选择［４］。建议对于老年人以较低的剂量起始，这 样可以减少不良反应，但是个别患者在代谢和排泄方面 存在差异，可能对于这些患者就意味着治疗不足。老年 人接受抗抑郁药治疗，疗效出现较年轻人晚［６］，常常 需要辅助心理社会或心理治疗［４，５６］。老年难治性抑郁 患者的治疗原则与年轻人相似［６，５６］，ＥＣＴ对于老年人 是一种安全和有效的治疗手段，自杀高风险和难治性抑 郁或不能耐受抗抑郁药的老年患者可以考虑［６，５６］。晚 发型抑郁常需要长期抗抑郁药治疗，即使病情康复后仍 需要维持治疗，首次抑郁发作经过有效的急性期治疗 后，也需要进一步巩固治疗 （参见上面内容）。 女性抑郁症患者妊娠期间或妊娠后的治疗目前引起 关注，由于药物的致畸形、胎儿发育迟缓或围生期问题 （参见每个药物介绍），因此必须仔细评估药物对胎儿的 风险与对母亲的获益比值［４，６，５８］。还要切记妊娠期不 进行治疗，也会引起新生儿的预后差，如低出生体 重［４］。在某些情况下，还是需要进行抗抑郁药治疗， 其他的治疗选择包括心理治疗和ＥＣＴ治疗［６］。服用抗 抑郁药治疗的女性怀孕后，妊娠早期不一定必须停 药［５８］，母亲产后很快出现的心境障碍与体内激素水平 改变有关，特别是黄体酮水平的下降，症状较轻，几天 后可以自行缓解，不需要治疗［４，６］。需要特别关注的是 这段时间发生的重性抑郁症，与一般人群发生的抑郁症 一样，治疗原则也相似［５８］ （虽然支持这一观点的研究 很少［５９］）。已经发现这些抑郁发作与产后即刻发生的 心境障碍有关，但是没有发现与 此 相 关 的 激 素 基 础［５８］。但也有人使用雌激素来治疗。 当哺乳期母亲接受任何药物治疗时，必须考虑药物 经过乳汁分泌进入新生儿体内对新生儿的风险。Ａｍｅｒｉ ｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ［６０］认为所有抗抑郁药，对护 理新生儿的效应，都应受到关注。 焦虑抑郁症状常常并存，但是很难区分哪种疾病为主， 尤其是症状较轻的时候，患者常需要接受抗抑郁药治 疗。抗焦虑药和抗精神病药可以用作激越性抑郁患者的 辅助治疗，但是要优先选择有镇静作用的抗抑郁药。不 应当优先考虑选择联合治疗，如联合抗抑郁药和抗精神 病药或者抗抑郁药和抗焦虑药，因为每种药剂量都应当 分别来调整。抗焦虑药应当短期使用，而抗抑郁药可以 使用较长时间。 抗抑郁药对于慢性疲劳综合征的疗效，在临床研究 中结论很模糊，但还是建议慢性疲劳综合征共病抑郁症 时，给予抗抑郁药治疗［６１］。认知治疗也很有用。 躁狂 虽然可以是单纯的躁狂发作 （见上文），但通常躁 狂发作后有抑郁发作，抑郁发作也被认为是双相障碍的 一部分，临床上也认可双相障碍包括没有抑郁发作的躁 狂，因此急性躁狂的预防性治疗在上面双相障碍中 介绍。 犃犿犻狀犲狆狋犻狀犲犎狔犱狉狅犮犺犾狅狉犻犱犲（狉犐犖犖犕）盐酸阿米庚酸 简介 盐酸阿米庚酸是一种三环类抗抑郁药 （详见下文阿 米替林项下内容）。口服给药，用于治疗抑郁症。 它对肝的不良反应好像比其他大多数三环类抗抑郁 药更常见 （详见第２９３页对肝的影响）。此外，阿米庚 酸容易被滥用，以致停药时间延长和停药困难。由于这 些原因，许多国家不销售此药。 不良反应 ５名患者出现了严重的痤疮样损害，与长时间地自 我增 加 了 阿 米 庚 酸 的 剂 量 有 关 （每 日 ２００ ～ １０００ｍｇ）［１］。在这些患者中都检测到了异常的内酰胺 代谢物，其中２名患者在停止治疗后３个月，这些代谢 产物和痤疮样损害仍然存在。另一个病例，１名４８岁 的妇女长期使用每日４００ｍｇ的阿米庚酸之后，出现了 痤疮样疹［２］。停止阿米庚酸治疗后６个月，仍没有临 床改善。 １９２盐酸阿米庚酸　ＡｍｉｎｅｐｔｉｎｅＨｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ 　Ａｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｓ　抗抑郁药