山东省家庭经济困难学生认定申请表学校：
年级
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：班级： 姓名 性别 民族 户籍性质 身份证号 联系电话 家庭详细住址 人均可支配收入 □城市：元/月 □农村：元/年 家庭成员 与本人关系 姓名 年龄 职业 现工作（学习）单位 年纯收入（元） 健康状况 家庭情况概述 家庭经济困难情况 家庭类型详细情况 详细情况选项 □1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；□2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；□3.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳动能力；□4.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障
标准
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；□5.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。□6.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大。□7.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□8.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。□9.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。□10.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；□11.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；□12.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；□13.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。□14.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。 情况详细描述 家庭负担情况 情况选项 □1.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；□3.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；□4.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；□5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。 情况详细描述 是否低保 □1.是。低保证编号。□2.否 其他情况说明 家庭住房情况 □城市 自有房产共套，平方米，价值万元。 □农村 □自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。□旧村改造房，房产共处，平方米，价值万元。 家庭年度总收入情况 □城市 工资、生意收入情况：，其他收入情况：。 □农村 务工收入情况：，种植作物收入情况：，养殖牲畜收入情况：，其他收入情况：。 个人大件物品情况 个人电脑：□笔记本电脑；□台式电脑。购买价格，购买资金来源：；个人手机：购买价格，购买资金来源：；代步工具：□电动车；□自行车。购买价格，购买资金来源：；其他情况说明：。 家庭年度支出情况 教育支出：元，赡养支出：元，病患支出：元，其他支出：元，原因为。 家庭当前债务情况 债务金额为：万元，债务产生原因：。 学生在校期间消费情况 家庭月提供费用 □100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。 学生月平均支出 指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。□100元以下；□100-200元；□200-300元；□300-400元；□400-500元；□500-600元；□600-700元；□700-800元；□800元以上。 详细说明 个人受助情况 上学年获得资助情况 获助时间 资助名称 资金来源（政府\学校\社会） 资助金额（元） 资助限期（年） 申请理由 家庭经济困难认定情况 民主评议 推荐档次 □A.家庭经济一般困难 陈述理由 评议小组组长签字：年 月 日 □B.家庭经济困难 □C.家庭经济特殊困难 □D.家庭经济不困难 认定决定 认定小组意见 经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。认定小组组长签字：年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在认定小组提请，本机构认真核实，□同意认定小组和评议小组意见。□不同意认定小组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：（加盖学校公章）年 月 日填表须知：1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选选项后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。不得涂改。2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出-税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。
浙公网安备 33021202002483