仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗2型糖尿病验案

[ 收稿日期 ] 2010-11-05 [ 基金项目 ] 国家重点基础研究发展 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ( 973) 项目 ( 2010 CB530601) [ 第一作者 ] 赵林华 , 主治医师 , 博士研究生, 研究方向 : 糖尿病临床及科研 , Tel:13810597193, E-mail: mebnzhao@ 163. com [ 通讯作者 ] * 仝小林 , 教授 , 博士生导师 , 研究方向 : 糖尿病临床及科研 , Tel: 13910662116, E-mail: xiaolintong66@ sina. com ·学术交流· 仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗 2型糖尿病验案 赵林华1 , 连凤梅1 , 姬航宇2 , 周强1 , 夏乐2 , 仝小林1 * ( 1. 中国中医科学院广安门医院, 北京 100053; 2. 北京中医药大学, 北京 100028) [ 摘要] 葛根芩连汤, 在《伤寒论》中主治太阳病邪热内传、大肠传导失司所致的下利, 仝小林教授以“异病同治”为指导 思想, 将其用于湿热蕴脾型糖尿病的治疗。本文选取其在临床实践中根据糖尿病患者的病情及血糖水平, 选用不同剂量的葛 根芩连汤治疗糖尿病湿热蕴脾证的有效案例加以分析, 提示根据疾病的病情和病势, 要采用合适的剂量, 方能取得较好的疗 效。 [ 关键词] 葛根芩连汤; 糖尿病; 剂量 [ 中图分类号] R222. 16 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1005-9903( 2011) 04-0249-04 Clinial Examples of Treatment for Type 2 Diabetes by Professor Tong Xiao-lin Using Gegen Qinlian Decoction ZHAO Lin-hua1, LIAN Feng-mei1 , JI Hang-yu2 , ZHOU Qiang1 , XIA Le2 , TONG Xiao-lin1 * ( 1. Guang'anmen Hospital, China Academy o f Chinese Medical Sciences, Beijing 100053 , China; 2. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100028, China) [ Abstract] Objective: Gegen Qinlian decoction is a traditional Chinese classical formula for diarrhea of damp-heat syndrome. Professor Tong Xiao-lin used this formula to treat type 2 diabetes with damp-heat syndrome ac- cording to “treating different diseases with the same therapy” thought in traditional chinese medicine. The result showed it had good effect on type 2 diabetes with damp-heat syndrome. Not only the herbs in this formula affect the effect, the dose of the herbs had sigificant influences on the effect. In this article, four clinical examples were chosen to explain the clinical use of different doses of Gegen Qinlian decoction. When treating type 2 diabetic disease with high level blood glucose, the large doses should be used, and when the blood glucose were controlled, the small doses should be used to keep the patient?s condition and the blood glucose stable. When the formula was used to treat dis- eased, the appropriate dose should be selected to fit for different status of the illness to get the best effect. [ Key words] Gegen Qinlian decoction; diabetes mellitus; dose 葛根芩连汤, 在《伤寒论》中主治太阳病邪热内传、大肠 传导失司所致的下利, 善于清利胃肠湿热, 仝小林教授以“异 病同治”为指导思想, 将其用于湿热蕴脾型糖尿病的治疗, 疗 效显著, 而在其辨证用药过程中, 剂量的选择是其取效的 关键。 《伤寒论》药物剂量的争论由来已久, 有以其 1 两为今 ·942· 第 17 卷第 4 期 2011 年 2 月 中国实验方剂学杂志 Chinese Journal of Experimental Traditional Medical Formulae Vol. 17, No.4 Feb. , 2011 1. 6 g, 3 g, 6 ～9 g, 13. 92 g,15. 625 g, 18 g 等, 令人莫衷一是。 1983 年, 柯雪帆教授重新考证了东汉时期与现代药物剂量的 换算关系 [ 1] , 受此启发, 仝小林教授通过文献考据与药物实 测考证, 并结合现代药理及临床实际, 认为仲景经方 1 两约 合今 15 g。临床中以此剂量为基本单位, 还原仲景用量, 常 常收效甚佳。本文选取仝教授在临床实践中一两为今 3 g, 9 g, 15 g 3 个不同剂量主治糖尿病湿热蕴脾证中的有效案例进 行分析, 以此作为探索临床合理用量的示例, 现结合下述典 型临床病例并将其临床体会分述于下。 1 单用葛根芩连汤控制降糖病例 陈某, 女, 39 岁。2009 年 12 月14 日初诊, 发现血糖升高 1 月余。患者 1 月前体检发现血糖升高, 空腹血糖 ( FBG) 13. 7 mmol·L - 1 , 确诊为 2 型糖尿病, 未服药治疗。无自觉症 状, 偶手臂发痒, 纳眠可, 小便可, 大便干。苔白腻略厚, 舌底 瘀。脉沉数略滑。查: 谷丙转氨酶( ALT) 47 U·L - 1 ; 总胆固 醇( CHO) 6. 34 mmol·L - 1 ; 甘油三酯 ( TG) 2. 03 mmol·L - 1 ; 低 密度脂蛋白( LDL) 4. 33 mmol·L - 1。腹部 B 超: 脂肪肝。糖 化血红蛋白( HbA1c) 9. 3% 。FBG 9. 3 mmol·L - 1。青霉素过 敏。中医诊断为消渴病, 湿热蕴脾证。处方以葛根 24 g, 黄 芩 9 g, 黄连 9 g, 炙甘草 3 g, 干姜 1. 5 g, 五味子 15 g, 红曲 6 g。 二诊服上方 28 付, 乏力, 唇干, 纳可, 眠差, 易醒, 醒后不 易入睡。大便干。1 ～2 次 /d, 排便不爽, 小便可, 夜尿 1 次, 偶有手足发凉。苔白腻, 舌底瘀, 脉沉略弦滑数。 表 1 胰岛功能 观测指标 0 h 30 min 2 h 胰岛素 Ins/ pmol·L - 1 89. 3 456. 3 59. 3 C肽 /pmol·L - 1 1. 02 1. 71 0. 31 同步血糖 / mmol·L - 1 9. 02 13. 85 13. 66 ALT 23 U· L - 1 ; CHO 6. 50 mmol · L - 1 ; TG 1. 58 mmol·L - 1 ; HDL 1. 40 mmol·L - 1 ; LDL 4. 59 mmol·L - 1。 FBG 8. 7 mmol·L - 1 。调整处方为葛根 120 g, 黄芩 45 g, 黄连 45 g, 炙甘草 30 g, 干姜 7. 5 g, 红曲 6 g, 炒枣仁 30 g。 三诊服上方 28 付, 大便偏干, 日 1 次, 排便费力, 大便前 腹胀较甚, 便后缓解。舌左侧疼痛, 睡眠稍差, 易醒。小便 可, 左足 4, 5 趾麻木, 2 个月体重减轻 5 kg。苔薄白, 舌淡红, 底稍滞。脉略弦滑。查 FBG 6. 46 mmol·L - 1 , 肝肾功, 血脂均 正常。上方减红曲, 加酒大黄 6 g, 炒枣仁调为 45 g。患者服 药 1 月后, 血糖控制良好, 未再复诊。2 月后电话随访, 患者 自行将原方改为 2 日服 1 剂药, 继续服用, 血糖控制稳定, 空 腹血糖在 6. 8 mmol·L - 1以内。 2 大剂量葛根芩连汤治疗糖尿病病例 董某, 男, 37 岁, 发现血糖升高 1 月。患者 1 月前因欲行 肛周脓肿手术, 检测血糖为 20 mmol·L - 1 , HbA1c 12. 2% 。使 用胰岛素早 14 U, 晚 8 U 治疗 1 月。刻下症: 口干多饮, 怕 热, 运动出汗较多, 余未见特殊不适。纳眠可, 大便调, 日 2 次, 小便黄, 量多。查 FBG, 9 mmol·L - 1 左右, HbA1c 8. 9% 。 处方以: 葛根 120 g, 黄芩 30 g, 黄连 45 g, 苍术 15 g, 龙胆草 15 g, 生姜 5 大片。二诊服药 28 付后仍有口干、多饮, 纳眠 可, 二便调。自诉服药后胃部不适, 恶心。上方减苍术, 龙胆 草, 生姜, 加炙甘草 30 g, 干姜 7. 5 g, 竹叶 30 g, 黄芩调为 45 g。嘱患者根据血糖控制水平逐渐减胰岛素用量。三诊服药 28 付后, 胃胀恶心基本消失, 无明显不适。查 HbA1c 6. 2% , 血糖控制平稳。肝肾功、血脂正常。胰岛素减量为 4 U。上 方减竹叶, 加生牡蛎 120 g 先煎。四诊服药 28 付后, 胰岛素 停用, 患者无不适症状, FBG 在 5 ～6 mmol·L - 1 , 餐后 2 h 血 糖( 2 hPG) 在 6 ～9 mmol·L - 1。 3 中剂量葛根芩连汤治疗糖尿病病例 王某, 男, 47 岁, 2010 年 4 月21 日初诊。主诉: 血糖升高 8 年。患者 8 年前体检检查 FBG 8 mmol·L - 1 , 诊断为 2 型糖 尿病。2008 年查 FBG 14 mmol·L - 1 , 口服二甲双胍 1 片 Bid 至今。既往史: 高血压史 4 年余, 未用降压药。轻度脂肪肝 1 年余。吸烟、饮酒史 20 余年。母亲高血压。刻下症见: 多 饮, 体重 3 年内下降 6 kg, 头晕不痛, 视物模糊, 平卧时偶有 心悸, 纳眠可, 大便调。尿频量多有泡沫, 夜尿 2 ～3 次 /日。 血压: 130 /100 mmHg。现查 FBG 8 mmol·L - 1。苔厚腐腻, 有 齿痕, 脉弦。诊断: 糖尿病。中医辨证为: 湿热困脾, 治以清 热利湿。处方予葛根 72 g, 黄芩 27 g, 黄连 27 g, 炙甘草18 g, 干姜4. 5 g, 清半夏30 g。患者服上方 3 周, 停用二甲双胍, 继 服原方 3 周。口干, 乏力, 视物模糊, 时有头晕, 均有所减轻, 纳眠可, 夜尿 1 次 /日, 空腹血糖控制在 6 ～7 mmol·L - 1 , 查 FBG 6. 6 mmol·L - 1 , TG 1. 88 mmol·L - 1 。上方加红曲 6 g, 苍 术 15 g, 三七 6 g, 继观。 4 小剂量葛根芩连汤控制血糖病例 张某, 男, 57 岁, 2010 年 2 月 3 日初诊, 发现血糖升高 4 年余。患者于 4 年前体检发现血糖偏高, 空腹血糖 6. 1 mmol ·L - 1 左右, 给予饮食、运动控制未服药。2009 年 8 月份开始 血糖升高明显, 开始服格列吡? 1 片 tid 服用至今。刻下症: 口干渴, 多饮, 时有胸闷不适, 略有畏寒, 体重无明显改变, 眠 差, 早醒多梦, 饮纳可, 大便日 3 ～4 次, 便黏。小便可。既往 史: 高血压发现 2 月余, 服厄贝沙坦和倍他乐克。查: HbA1c 7. 2% , FBG 9. 07 mmol·L - 1 , ALT 45 U·L - 1 , 余正常。血压 135 /85 mmHg。处方: 葛根 24 g, 黄芩 9 g, 黄连 9 g, 炙甘草 6 g, 干姜 1. 5 g, 炒枣仁 30 g, 生薏仁米 30 g。二诊服药 28 付 后, 口干渴, 心慌, 大便略黏, 视力下降, 眠差, FBG 4. 5 mmol· L - 1 , 2 hPG 7 mmol·L - 1。上方减炒枣仁, 加五味子 30 g, 苍术 9 g。三诊服药 28 付后, 纳眠可, 心慌消失, 口干, 双目干涩, 视物模糊, 大便日 3 次。口服糖耐量试验( OGTT) : 0 h 血糖 6. 2 mmol·L - 1 , 0. 5 h 血糖10. 13 mmol·L - 1 , 1 h 血糖 12. 41 mmol·L - 1 , 2 h PG 9. 09 mol·L - 1 ; HbA1c 6. 1% 。血压控制稳 定, 停用倍他乐克。 [ 按语] : 葛根芩连汤, 出自《伤寒论》太阳病上篇: “太阳 病, 桂枝证, 医反下之, 利遂不止。脉促者, 表未解也; 喘而汗 ·052· 第 17 卷第 4 期 2011 年 2 月 中国实验方剂学杂志 Chinese Journal of Experimental Traditional Medical Formulae Vol. 17, No.4 Feb. , 2011 出者, 葛根黄连黄芩汤主之”。湿热盛, 则大便臭秽, 黏滞不 爽。方中葛根从里以达于表, 从下以腾于上, 辅之以黄芩、黄 连之苦, 苦以坚之, 坚毛窍而止汗, 坚肠胃以止泻。辅以甘草 之甘, 辅中土而调脉道, 从而湿热泄利可止, 大便调畅。 陆氏九芝曰: 葛根芩连一方独见遗于阳明者, 以人必见 下利始用之, 不下利即不用, 而不以为是阳明主方也。孰知 此方所用者宏, 而所包者广也。曹颖甫认为, 葛根芩连汤惟 已经化热者宜之耳。惟其化热者宜之, 而舌苔白腐, 唇干目 赤, 乃无乎不宜, 不惟热利为然也。可见葛根芩连汤不仅用 于治疗下利, 还可用于多种疾病的治疗。 根据主药葛根《伤寒药性赋》称: “阳明之的药, 脾渴可 解而胃热能消”。方中黄芩、黄连清肺胃实热的对药, 能解血 中糖毒, 其中黄连清热燥湿, 泄火解毒, 早在金元时期即被刘 河间誉为治消渴病的圣药; 黄芩能清肺胃实热, 兼顾肺肾。 黄连用量过多易苦寒伤中, 耗伤津液, 葛根与黄连相配可以 制约黄连之燥性。葛根芩连汤于《伤寒论》原书中葛根用半 斤, 黄连、黄芩各用 3 两, 现代药理学已经证实其降糖之 功 [ 2-4] , 故以此剂量为参考结合临床实际应用于糖尿病湿热 蕴脾证的中医治疗中, 效果显著。舌苔腐腻是葛根芩连汤证 使用的辨证要点。 在临床实践中发现, 组方中葛根芩连汤中整方的剂量与 临床效果密切相关。大剂量 ( 1 两 = 15 g 计) 葛根芩连汤对 血糖偏高的患者疗效明显, 如案 1, 陈某血糖较高, 用小剂量 1 月无效, 改用大剂量则血糖迅速得到控制, 继而减量维持。 而案 2, 董某采用大剂量组方治疗, 最终停用胰岛素, 仅服中 药治疗, 血糖维持平稳。中剂量( 1 两 = 9 g 计) 疗效次之, 案 3 对合并西药二甲双胍血糖控制不佳的患者王某, 服药 1 月 半, 可在停用二甲双胍 1 片的情况下, 用中药使血糖控制平 稳。而小剂量( 1 两 = 3 g 计) 在临床上主要用于血糖控制欠 佳, 通过中药维持或小幅度降低血糖水平, 减轻症状的糖尿 病患者。 中医不传之秘在于用量, 针对《伤寒论》的剂量之争, 仝 小林教授认为, 以 1 两约合 15 g 在临床应用, 往往取效最佳, 提出还原仲景剂量, 回归经方本源用量是提高经方临床疗效 的重要途径。但强调临证诊病之时, 应根据病情病势, 选择 合理的用量。在重症疑难疾病之时, 大剂量用药方能力挽狂 澜。而在疾病的稳定期和恢复期则仍要小剂量维持疗效。 临床大剂量用药时要极其重视药物配伍, 煎服方法、病情、证 型及机体对药物作用可能产生的各种反应, 保证临床应用中 的安全性。其要点为: ( 1) 熟谙药性, 人药结合, 随“症”施量 《圣济总录》曰 “凡服药多少, 要与病人气血相依。盖人之禀受本有强弱, 又 贵贱苦乐, 所养不同, 岂可一概而论。”当用大剂量畏而不用, 反用小剂量, 则杯水车薪, 药不胜病; 当用小剂量反妄用大剂 量, 则过尤不及, 甚或变生危证。故临床中应结合患者体质、 年龄、病情及药性等综合分析, 辨证论治, 随症施量。 一般来说, 临床应用葛根芩连汤辨证施治治疗糖尿病 时, 在糖尿病重症期, 如临床症状明显, 血糖持续居高不下的 情况用量宜大葛根 30 ～120 g, 黄连 30 ～60 g, 黄芩 15 ～45 g, 汤剂荡之; 血糖控制稳定期用量宜小, 葛根 15 ～30 g, 黄连 9 ～15 g, 黄芩 9 ～15 g, 甚至可做丸剂缓图。采取中病即减的 方法, 根据患者症状的改善情况, 辅助参考空腹、餐后血糖及 糖化血红蛋白的变化。在大剂量峻急猛攻, 直挫病势, 截断、 控制病情以后, 待病势缓解, 如血糖控制平稳, 适时调整用药 剂量甚至改丸药以稳定病情。当然, 组方配比关系的改变, 治疗方向亦随之改变。一般来说, 在一定范围内增加葛根的 用量, 口干、口渴及颈项僵痛等症状缓解明显, 在一定范围内 增加黄连的用量, 血糖等实验室检验参数也会随之下降。 ( 2) 苦寒伤胃、佐以辛温 临床应用中因黄连、黄芩等苦 寒药物的剂量较大, 为避免苦寒伤胃, 常佐以辛温药物, 如干 姜、生姜等, 制其苦寒之性, 防止苦寒败胃。而黄连黄芩苦寒 清热, 干姜辛温, 温中散寒, 又符辛开苦降, 平调寒热之法。 综上所述, 临床治疗疾病的过程中, 应遵循“以症为靶、 以证为基, 以病为参”的基础上, 按照疾病的不同时段, 根据 患者的年龄和体质, 随证施量, 把握剂量在临床应用的时机 和范围的重要思路, 在明确《伤寒论》的药物剂量的基础上更 好地继承和发展仲景学术思想, 提高中医药临床疗效。 [ 参考文献] [ 1] 柯雪帆, 赵章忠, 张玉萍, 等. 《伤寒论》和《金匮要略》 中的剂量问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 [ J] . 上海中医药杂志, 1983( 12) : 36. [ 2] 周艳, 谭海荣, 潘竞锵, 等. 葛根芩连汤对 2 型糖尿病大 鼠的降血糖抗氧化作用[ J] . 中国新医学, 2003, 2( 6) : 17. [ 3] 郝玉美, 刘洪琪. 苦瓜、黄芪、黄芩苷对 2 型糖尿病大鼠 模型胰岛素抵抗的影响 [ J] . 辽宁中医药大学学报, 2007,9( 5) : 6. [ 4] 付燕, 胡本荣, 汤强, 等. 药根碱、小檗碱、黄连煎剂及模 拟方对小鼠血糖的影响 [ J] . 中草药, 2005, 36( 4) : 548. [ 责任编辑 何伟] ·152· 赵林华, 等: 仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗 2 型糖尿病验案 [ 收稿日期 ] 20101022( 001) [ 第一作者 ] 陈西平 , 在读博士 , 讲师 , 研究方 向 : 复 方配伍规 律 , Tel: 13540178212, E-mail: cxp772000 @ yahoo. com. cn [ 通讯作者 ] * 张晓丹 , Tel: 13880165215, E-mail: bettydan215 @ sina. com 配伍对黄连临床功效发挥方向的影响 陈西平, 张晓丹 * , 邓中甲 ( 成都中医药大学方剂教研室, 成都 610075) [ 摘要] 黄连具有清热燥湿、清热泻火、清热解毒等多种功效, 在治疗某一特定疾病时, 往往只需要发挥其部分功效。本 文阐述配伍对黄连功效发挥方向的影响, 避免临床医生运用黄连的随意性, 提高遣方用药的针对性, 提高临床疗效。 [ 关键词] 配伍; 黄连; 功效发挥方向 [ 中图分类号] R285.1 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1005-9903( 2011) 04-0252-02 Compatibility Controlling Function of Huanglian CHEN Xi-ping, ZHANG Xiao-dan* , DENG Zhong-jia ( Department of Chengdu University of Tracditional Chinese Medicine Formula, Chengdu 610075 , China) [ Abstract] Huanglian with the function of clearing heat dampness, purging fire, clearing away heat and tox- ic material and other effects. In the treatment of a particular disease, Huanglian often plays its part of effects. This paper describes the effectiveness of compatibility on controling the function of Huanglian, to avoid the arbitrary use of clinicians, to improve Formula targeted, to improve clinical efficacy. [ Key words] compatibility; Huanglian; function 黄连为毛茛科植物黄连 Coptis chinensis Franch. 、三角叶 黄连 C. deltoidea C. Y. Chenget Hsiao 或云连 C. teeta Wall. 的 干燥根茎, 味苦, 性寒, 归心、胃、大肠、肝经。《本草思辨录》 云: “黄连之用, 见于仲圣方者, 黄连阿胶汤, 治心也; 五泻心 汤、黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤, 治胃也; 黄连粉, 治脾也; 乌梅丸, 治肝也; 白头翁汤、葛根黄芩黄连汤, 治肠也。其制 剂之道, 或配以大黄、芍药之泄, 或配以半夏、栝楼实之宣, 或 配以干姜、附子之温, 或配以阿胶、鸡子黄之濡, 或配以人参、 甘草之补, 因证制宜, 所以能收苦燥之益而无苦燥之弊也。” 由此可见, 黄连广泛用于临床, 但在治疗某一特定疾病时, 往 往只需要发挥其部分功效, 在一定程度上增加了临床医生用 药的随意性, 降低疗效。在控制单味中药在复方中功效发挥 方向的诸多因素( 配伍、剂量、炮制、产地、煎服方法) 中, 最重 要的是配伍 [ 1] , 故本文通过阐述配伍对黄连临床功效的影 响, 以提高医生遣方用药的针对性, 提高临床疗效。 1 清热燥湿 早在《神农本草经》就认识到黄连具有燥湿止泻之功: “( 主) 肠澼腹痛下痢⋯⋯”。清代医家徐大椿在《本草经百 种录》中, 从黄连的性味特点来阐述黄连广泛用于湿热证的 原因: “黄连的苦寒由于得火之味与水之性; 故能除水火相乱 之病, 水火相乱就是湿热”; “凡药能去湿者必增热, 能除热 者, 必不能去湿, 惟黄连能以苦燥湿, 以寒除热, 一举两得, 莫 神于此”。古今医家视黄连为湿热泻痢的要药, 创制了一系 列配伍黄连, 主治肠道湿热的方剂: 便下脓血, 里急后重, 赤 多白少, 与白头翁、黄柏、秦皮同用, 即《伤寒论》白头翁汤; 便 下脓血, 里急后重, 赤白相兼, 与木香、槟榔、当归、黄芩、肉桂 等同用, 即《素问病机气宜保命集》芍药汤; 上吐下泻, 胸脘痞 闷, 心烦躁扰, 则与厚朴同用, 即《霍乱论》连朴饮。普通高等 教育“十五”国家级规划教材《临床中药学》指出: “虚寒证忌 用黄连”, 但古人制方用药, 有“去性存用”之法, 只要配伍得 当, 扬长避短, “虚寒证忌用黄连之说”就不是绝对的禁忌: 若 久痢不止, 手足厥冷, 心烦口渴, 寒热错杂者, 与乌梅、细辛、 黄柏、附子等同用, 即《伤寒论》乌梅丸; 若脾胃虚寒, 腹痛泄 泻, 呕吐酸水, 与理中汤合用, 即《证因脉治》连理汤。 2 清泻心火 张锡纯曰: “黄连味大苦, 性寒而燥。苦为火之味, 燥为 ·252· 第 17 卷第 4 期 2011 年 2 月 中国实验方剂学杂志 Chinese Journal of Experimental Traditional Medical Formulae Vol. 17, No.4 Feb. , 2011