农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表留守儿童档案卡附件3 农村留守儿童基本情况登记表填报单位：填表人：填报时间：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期是否登记户口公民身份号码户籍所在地现居住地址身体情况残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 □未人园，□幼儿园；□小学；□初中；□高中；□中职；□綴学；□不在学家庭情况父亲姓名公民身份号码当前务工地点联系电话母亲姓名公民身份号码当前务工地点联系电话祖父姓名 ...

留守儿童档案卡附件3 农村留守儿童基本情况登记表填报单位：填表人：填报时间：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期是否登记户口公民身份号码户籍所在地现居住地址身体情况残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 □未人园，□幼儿园；□小学；□初中；□ 高中；□中职；□綴学；□不在学家庭情况父亲姓名公民身份号码当前务工地点联系电话母亲姓名公民身份号码当前务工地点联系电话祖父姓名出生日期母亲姓名出生日期外祖父姓名出生日期外母亲姓名出生日期实际监护情况监护类型 □无人监护□(外）祖父母-监护□亲朋监护父母双方同时外出 □是□否父母一方外出而另一方无监护能力 □是□否无监护能力 □父亲□母亲与亲朋监护人关系亲朋监护人姓名亲朋监护人电话亲朋监护人公民身份号码受委托监护人居住地地址监护情况 □监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源 □打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他 *注：以上选项可多选救助帮扶情况 □享受低保□临时救助□医疗救助口住房救助□其他救助 *注：以上选项可多选村（居）委会联系人姓名村（居）委会联系人电话注：留守儿童是指:因父母双方连续外出务工3个月以上或者一方连续外出务工3个月以上另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的未成年人。此表不用上报，学校自留存档。（此表不用上报，学校留存）

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