医患关系的利益冲突与平衡

垦堂皇堑堂 生4月第26卷第4期总第287期 医患关系的利益冲突与平衡 李大平① 摘要：医患之间存在理想的期待与医疗现实水平的冲突，公益福利性与市场企业性的冲突，医患信息不对称产生的冲突等。 医患之间相互需要，有平衡的可能。在法律设定医患之间的权利与义务时，要防止医患冲突，使之趋向平衡。 关键词：医师；患者；利益；冲突；平衡 中图分类号：R一052 文献标识码：A 文章编号：1002—0772(2005)04—0041—02 Interests Conflict and Balance of the Doctor and Patient LI Da-ping， P Medical College ofGuangdong。Dongguan 511700。 China Abstract：It exists conflictbetweenideal prospect and realmedical degreeofdoctorandpatient；all——welfarequalityandmarket an． terprisequality．Thereisinter—needthatmakesitpossiblybalancebetweenthedoctorandpatient．Topreventthe conflictbetween doctor and patient-make head tO balan ce-when define the rights and obligations of doctor and patient in law Key Words：doctor；patient；interests；conflict；balance 利益冲突是一种境况，是一种实际行为，是指人们在追求自 身利益时超越了正当的利益范围侵犯了别人的正当利益时引起 的冲突。近 100年来，医患关系发生了很大的变化。医疗服务 日益发展为一种庞大的产业，医师越来越注重自身的经济收人， 医疗服务日益成为获取利润的手段，医患问传统的共同利益目 标被游离出来。从 20世纪初以来，随着人权运动的发展，病人 权利也凸显出来。世界各国相继出台了保护病人权利法案。从 而有力的缓解了医患之间的冲突，使之趋向平衡。 1 医患关系的冲突 1．1 病人理想的期待与医疗现实水平的冲突 在具体的医疗过程中，医患双方都期望达到某种特定的结 果，这种愿望是美好的，但是医学发展水平总是有它的局限性， 并不能总是完全达到理想化的结果。生物工程技术的发展，特 别是克隆技术、人类基因图谱的完成，给人类战胜疾病提供了广 阔的前景。但真正将遗传信息完全破译，克隆技术完全成熟并 应用于临床要有相当长的路要走，很多疾病仍未能找到根本解 决办法。作为临床医生，会感到能完全对付的疾病相当有限，相 当一部分疾病只是对症处理，而不能从病因上去解决。而病人 的期望是永无止境的，随着医学的发展，病人的要求也越来越 高，医师面临的风险也越来越大。在现实临床中，由于受到各种 因素的制约，即使在相当级别的医院，临床的诊断与病理的不吻 合率达到 30％以上，这无论对病人还是对医师都是个惊人的数 字。我们必须认识到这种病人理想的期待与医疗现实水平的冲 突现实存在着巨大差距，由此必然会引发医患关系的冲突。 病人理想的期待与医疗现实水平的冲突还表现在医学科技 的发展和应用受到医学伦理、社会道德、法律的制约，如移植器 官的来源问题，代孕母的法律地位等等问题。 1．2 公益福利性与市场企业性的冲突 由于我国将医疗机构定性为政府实行一定福利政策的公益 事业，公立卫生机构是非赢利性公益事业单位，相当一部分人仍 然习惯于看病不花钱。但医疗体制的改革，国有企业的改革，使 ①广东医学院 广东东莞 523808 № 舱 日’d刚 I∞ophy．Apr 2005．Vo1．26．№．4．Tolal№．287 许多职工因下岗而失去了无忧无虑的公费医疗。然而这样的传 统思维模式仍未能改变，病人受传统观念、利益影响易于采取公 益福利性取向。另一方面，随着市场经济的深入发展，医疗服务 又不可避免地走向市场。虽然大部分医院仍以公益福利事业单 位自居，但作为医院代表的医师由于利益关系而倾向于市场企 业性，淡化公益福利性，如个人收入同效益挂钩，私收红包，医疗 广告等等。从整体上看，由于体制转变中产生的双重评价机制 而导致的这种医师和患者的双重人格，无疑加剧了医患关系的 复杂性，是医患冲突的又一根源。 1．3 医患信息的不对称，使医师在治疗过程中为了自己的利益 可对病人进行一定程度上的善意或非善意的信息隐瞒 自从医巫分离以来，医生作为一个独立的职业出现，医患关 系始终处于信息不对称的状态。医师有着专业技术知识，在医 学信息上处于绝对优势的垄断地位，垄断着医疗资源，这为医师 向患者隐瞒信息提供了第一个条件；第二个条件是医师的市场 化倾向，医疗机构为维持本身的运转和医师为了自己的经济利 益，需要从医疗费用中获得补偿，医疗体制改革为此也提供了条 件。有了这两个条件，于是在医疗工作中，医师乐意通过 自己的 支配地位诱导病人使用某种服务，其目的有三： 第一，由于医学并不是--f-J十分精确的学科，病人具有不特 定的病情，采取什么样的治疗会更有效或必要，有时医师也不太 清楚，需要一定的验证，从而帮助自己确定诊疗模式。基于这种 原因而导致的病人医疗负担的增加可以被视为善意的信息隐 藏。 第二，防御性医疗现象。所谓的防御性医疗系指医师因为 担心医疗纠纷，而改变其执业行为 J。如拒收危重病人、作不必 要的检查、增加患者复诊次数、延长住院时间等，这已成为医疗 费用上涨的重要原因。 第三，通过保持一定的治疗和住院水平，来维持医疗机构的 最低经营效率，尽管这种行为并非出于病人的治疗需要。现实 中的乱检查、大处方现象，病人往往很难觉察和拒绝。医师对病 人非善意的信息隐瞒，还表现在医疗服务中由于受医药市场的 影响而存在一些不合理的费用构成等方面。这些费用中的一部 4l 维普资讯 http://www.cqvip.com 2005年 4月第 26卷第 4期总第 287 分通过医疗机构转嫁给病人，使得医疗市场中的医药商人通过 医师实现一种间接的利益成为可能。 与此同时，原来应由患者对医师提出的诊断与治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 进 行的选择，却由于患者对医学知识的匮乏，逆转为医师根据患者 的病情、心理、经济承受状况等选择治疗方案，从而使患者丧失 了自主权。 医患关系的冲突集中表现是近年来医疗诉讼高涨。事实 上，医疗诉讼增加是患者权利意识上升和对医师不信任的结果。 1984年纽约州州政府委托由哈佛大学教授 Paul weiler为主的由 法律学者、经济学者、医学者共同组成的研究团队，针对医疗纠 纷进行一项大型实证研究发现：当代医疗并非如大众所预期般 的安全。相反，每天在医院所发生的医疗伤害事件件数并不逊 于发生在高速公路上的意外事件。病人在医院所提出诉讼的事 件只是冰山一角而已，论其实际，并没有所谓医疗诉讼爆炸的情 形，相反的，有很多应该得到的补偿的案件病患根本没有起诉， 也就没有得到补偿。哈佛研究揭示：即使在诉讼发达的美国，病 人因医疗伤害而起诉的比例远远低于医疗过失之比例，每八件 可能成立的医疗纠纷，只有一件提出告诉 2 J。 2 医患关系的平衡性 医患关系的平衡性根本原因是他们有着相互的需要，医师 能解决患者的痛苦，而患者能让医师实现 自己的职业目标。美 国医学社会学家帕森斯 Parsons关于病人角色的概念，几乎得到 社会学家的一致认同。他的理论包括四个基本方面。(1)个人 对自身的健康状况不负有责任，疾病超出个体自控能力的一种 状态；(2)暂时免予正常义务，免除的范围取决于其性质和严重 程度；(3)患病不符合社会需要，患者必须要承担新的义务—— 想要并努力尽快地恢复；(4)寻求有效的帮助并在治疗过程中共 同配合【3l。在社会中病人要寻求的帮助就是医师，病人要与医 师配合，遵守医师的建议。医师总是愿意尽自己的一切能力和 客观条件来给予患者明确的诊断和治疗，并由此实现 自己的职 业目标和经济目的。这样医师与病人的取向一致而使医患关系 大体达到平衡的可能，上述不协调因素在二者出于面对病人的 疾病这一最高利益时而由患者或医师的让步而达到一种平衡。 法律旨在创设一种正义的社会秩序 4 J。鉴于医患关系的不 对称状况，在医疗过程中，如何扣紧医师的义务，如何提高病人 的参与层次，强化病人知情同意的权利，以及致力于医师与患者 关系的实质对等性，对患者这一弱者进行救济等问题，就成为调 整医患关系的主要内容。为此，世界各国通过各种形式给予患 者广泛的权利，一致作出以下相应的调整： 第一，通过各种形式给予患者广泛的权利。美国卫生教育 福利部所属的医疗纠纷委员会就指出：忽视病人的权利是违背 基本的人道及引起不满的原因，而可能会导致医疗纠纷诉讼。 因此，该委员会建议，医院应印制病人权利手册。此外，美国医 学协会在 1972年 11月7日发表有名的<病人权利宣言》，列举病 人权利共 l2条，内容包括接受妥善医疗照顾的权利、医师之说 明、病患隐私权之保护、转医自己决定权等等。 第二，医师的注意义务被客观化。医师由于其工作的内容 高度专业化，因此要求医师应具有与所要求的资格相符的高度 能力、技能，对医疗市场的准入实行严格的考核 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，并且不得 以能力不足为由作为免责事由。发生一定的医疗水准以下的行 为时，即当然认定为有过失，此为超越承担的过失。也就是说， 要求他们有高度注意的能力，其注意义务被客观化了。 第三，改变举证方式。由于医师的工作是以智力判断为中 心，是手段性债务，就使得医师误诊时，很难进行过失判断，因此 对过失的证明必须寻求其他方法，如医疗鉴定、举证责任倒置、 事实本身说明过失、表见证明等等。 第四，保护患者对医师的信赖关系。医师对相关问题具有 专门的知识和技术，而患者对专业知识知之甚少，在这种信息严 重不对称的情况下，如其说是患者通过专家讨价还价订立契约， 倒不如说是他们基于对专家的信赖而将自己的重大事物托付给 专家。可以说他们处于一个特殊的信赖关系状态。一般说来患 者对医师的信赖有两种：其一，认为专家有对于自己的专门领域 的工作具备最低的基准能力保证。不过，作为非专家的委托人， 不可能直接判断受托人是否具有专家的技术、能力。其信赖来 源于对受托人教育背景、服务经验、人格等的认同。其二，专家 关于其裁量的判断，也得到委托人的信赖。在医师的治疗行为 存在几个选择方案时，无论怎么说明，委托人往往也难以决断。 这种情形，委托人(患者)只能信赖医师作为专家的判断，委托医 师选择治疗行为【5l。在这种特定的信赖关系状态下，为了保护 这种信赖关系，有必要为了病人的利益而课其以高度、谨慎的注 意义务。 参考文献： [1] 扬秀仪．从无过失重回过失——新西兰有关医疗伤害补偿箭度之 变迁及对台湾之启示[J]．政大法学评论，2001，64(3)：9—26． [2] 扬秀仪．医疗纠纷与医疗无过失箭度——美国经验四十年来之探 讨[J]．政大法学评论，2002，68(2)：35—65． [3] 何颂跃．医疗纠纷与损害赔偿新解释[M]．北京：人民法院出版社。 2002—135． [4] (美)E-博登海默著．邓正来译．法理学法哲学与法律方法[M]：北 京：中国政法大学出版社 ，1999，318． [5] (日)能见善久著．梁慧星译．论专家的民事责任[A]．载梁慧星．民 商法论丛(第5卷)[M]．北京：法律出版社，1996．138． 作者简介：李大平，男(1970一)，河南信阳人，民商法硕士、主治医师、律 师。主要研究方 向：医事法学。 收稿日期：2005一O1—10 【责任编辑：张 斌) (上接第 40页) 管理[J]．医学与社会，2004，17(2)：97． [2] 刘易斯-托马斯．最年轻的科学——观察医学的札记[M]．青岛：青 岛可多出版社 ，1998．452—470． [3] 周达君，边江红，张天布，等．从医者主体的角度处理医患关系[J]． 医学与哲学 ，2001，17(11)：82． [4] 杜治政．医患关系面临的课题一利益的冲突[J]．医学与哲学，2002， 42 18(11)：78． [5] 张忠鲁．从医生和医院的角度透视医患关系[J]．医学与哲学，2004， 19(9)：66． 作者简介：刘志军，男，副教授、兼职律师。河北工程学院院办公室主任， 主要研究方向：医学、卫生法学、医学伦理学。 收稿 日期 ：2005—01—06 修回日期：2005—02—20 【责任编辑：张 斌) Medicine∞d Philosop~'．Apt2005．Vo1．26．No．4．Total No．287 维普资讯 http://www.cqvip.com