附件1
计划
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生育特殊困难家庭慈善救助申请审批
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
区 镇(街道)
申请人
性别
身份证号
家庭
情况
□低保对象 □低保边缘对象 □一般家庭
困难
原因
发生时间
困难
情况
1、医疗费用总额 元,其中:个人承担 元。
2、突发事件:
。
3、其他情况:
。
户口所在地
现居地址
联系电话
申请人签名: 年 月 日
镇(街道)审查意见
审查人签名:
单位盖章:
年 月 日
区人口
计生局
审核意
见
审核人签名:
单位盖章:
年 月 日
市人口计生委审批意见
(盖章)
年 月 日
市慈善
总会意
见
(盖章)
年 月 日
备注
申请救助需附身份证、户口簿、低保证(或低保边缘困难救助证)和医疗诊断书复印件;医疗费用发票(正规医院原件)。