新生儿输血

新生儿输血 一、输血特点 ㈠ 容易引起循环超负荷 新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。 ㈡ 失血特别敏感 与新生儿失血其血容量的10％(失血30～50ml)即可出现明显症状而需要输血。 ㈢ 能耐受低温血 新生体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32℃。 ㈣ 能耐受高血钾及低血钙 新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。 ㈤ Hb需要维持在相对较高水平 红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。 ㈥ 为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。 ㈦ 红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 血清。3个月内 婴儿不需做反定型。 二、新生儿生理性贫血 足月儿生后6～12周Hb降至95～110g/L，早产儿生后4～8周Hb降至65～90g/L，新 生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。 三、新生儿失血性贫血 ㈠ 病因 1、宫内或产程中失血(经胎盘输血) (1)胎-母之间“输血” 妊娠后期，当胎盘 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进 入母体。 此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。 急性胎—母输血后，足月新生儿仅失血30～50ml即出现明显缺氧症状。 出生时Hb<145g／L，母血中HbF>2％可确诊。 (2)胎儿-胎儿之间“输血” 单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为： “单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。 先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好， 可有红细胞增多表现。 双胎间Hb相差33g／L可确诊。 2、产科意外 原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐 带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。 3、产伤性内出血 表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。 4、医源性失血 多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10％，可引起失血性贫血。 应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。 ㈡ 临床表现 1、 出血后短时间内山现苍白或逐渐苍白； 2、 颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反； 3、肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液； 4、腹腔内出血有腹水： 5、失血量超过血容量的20％时，出现休克症状和体征 ㈢ 输血治疗 1、输血指征 (1)急性失血： 有血容量不足表现， 如苍白、心率>160 次／ 分， 收缩压 <6．65kpa(50mmHg)，HCT<0．40； (2)慢性失血： 出生后一周内HCT<0．30，心率>160次／分，心脏扩大。 2、输血方法 (1)急性失血有休克表现可以输全血，，每次输20ml／kg； (2)急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10ml／kg； (3)输血量计算： 红细胞量(ml)=[望Hb值(g／L)－实测Hb值(g／L)×3×体重(kg)]÷10 新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g／L。 (4) 如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5％白蛋白20ml／kg补充血容量，然后再输红细胞； (5) 贫血什有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注； 输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。 供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证(见表1)。 四、新生儿出血症(低凝血酶原血症) ㈠ 病因 由于维生素K依赖性凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ)缺乏所致的出血症。 1、新生儿肠道无菌，影响维生素K的合成; 2、新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力; 3、新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素K的吸收; 4、出生后从胎盘来的维生素K已停止供应，胎儿肝内贮存 量很快耗尽; 5、母亲产前用过某些药物(如双香豆素)，抑制维生素K依赖性凝血因子合成。 ㈡ 临床表现 1、新生儿出生后2～5天内发生“自然”出血，如脐部渗血，重者渗血不止;分娩时受压部 位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见； 2、患儿逐渐出现苍白，软弱无力等贫血症状，失血过多可导致休克。 ㈢ 输血治疗 l、出血轻者缓慢静脉注射维生素K1 5~10mg，常 在用药后2-3小时内止血，一般不需输血；维生素K3对新生儿有溶血作用，不宜应用。 2、出血重者应在静注维生素k1的同时输新鲜冰冻血浆，每次10～12ml／kg； 3、发生颅内出血(少见)最好输注凝血酶原复合物(50IU／kg)。 ㈣ 预防 1、新生儿出生时肌注维生素K1； 3、早产儿出生后常规每天肌注维生素Kl，连续3天； 3、孕妇产前给维生素K1，新生儿出生后尽早喂奶。由于广泛采用维生素Kl预防，本病的发病率已显著降低。 五、新生儿溶血病 ㈠ 病因 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。 在红细胞23个血型系统中， 以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。 上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例(85．3％)，Rh血型 不合122例(14．6％)，MN血刑不合仅1例(0．1％)。 ㈡ 发病机制 胎儿红细胞所具有的抗原(来自父亲)恰为母体所缺少;在妊娠期中,胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体;母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏(溶血)。 1、ABO血型不合(占2／3以上) 患儿母亲常为O型(94％)，患儿为A型(50％)或B型(35％)。尽管ABO血型不合的妊娠占20％-25％,但发生ABO溶血病者不足10％ 原因是： (1)胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血： (2)胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的 作用： (3)母亲血清中的lgG抗A或抗B量少，不引起溶血。 2、Rh血型不合 母体多为Rh(D)阴性，患儿为Rh(D)阳性。 理论上母亲为Rh(D)阳性，也可发生Rh溶血病，原因是： (1)Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c； (2)如果母亲Rh(D)阳性，但E、C等阴性，而胎儿为阳性，也可在母体内产生抗E、抗C抗体，进入胎儿体内同样引起溶血。不过，我国汉人Rh(D)阴性者只占0．34％，其它抗原阴性者更少。 ㈢ 临床表现 1、黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后第二天出现： 2、贫血：Rh溶血病贫血出现早而重；ABO溶血病出现迟而轻： 3、胎儿水肿：主要见于Rh溶血病； 4、肝脾肿大(髓外造血)：Rh溶血病明显； 5、胆红素脑病(核黄疸)(上海报道占9．5％)。 ㈣ 诊断 1、产妇既往分娩史 2、产前诊断 (1) ABO溶血病：母亲血清中IgG A(效价>1：64 (2) Rh溶血病：Rh(D)阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh(D)抗体，效价上升且>1：32： (3) 妊娠28-30周作羊水胆红素测定，在波长450nm处光密度(△OD450)>0．15； (4) B超：胎儿及胎盘有无水肿。 3、出生后诊断：有赖于血型抗体检测。 三项试验(抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验)阳性有助于诊断(见表2)。 ㈤ 鉴别诊断 要与新生儿生理性黄疸鉴别,自限性，不需治疗。此黄疸生后2-3天出现，4-6天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。 ㈥ 治疗 1、产前用茵陈冲剂。 2、产前血浆置换(PE) Rh溶血病抗D效价>1：64可用PE治疗，使胎儿安全孕至32-35周。 3、孕母免疫球蛋白输注：妊娠10周开始，每天0．4g／kg，连用5天，每3周1次： 4、产前宫内输血 (1)适应证： △OD450在0．2-0．3之间测定胎儿HCT和Hb； HCT<0．30，Hb<100g／L进行宫内输血： 宫内输血于妊娠24-26周进行(胎儿过小，成活率低，无必要)。 (2)途径与方法 胎儿腹腔内输血(血液靠腹膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环)； 胎儿镜指导卜作脐血管内输血(胎儿丢失率高)； 经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血．(现常用)。 (3)血液的选择 选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80， 需辐照，辐照血适应证(见表3)。 采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。 (4)输血量 按(妊娠周数-20)×10ml计算； 每隔2-4周输一次，直到分娩。 5、光照疗法(光疗) 分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素↓；此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。 6、药物治疗 白蛋白：每天1g／kg，结合过多的游离胆红素； 肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应； 酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合(首 选苯巴比妥和尼可刹米口服)； 活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。 7、换血治疗 (1)换血指征 新生儿出生时Hb<120g／L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；出生后24小时内，血清胆红素达到427．5μmol／L(25mg／dl)或每小时胆红素上升11．97μmol／L(0．7mg／dl)者；有进行性核黄疸症状者；早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。 (2) 血液的选择 ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5％白蛋白的混合血；Rh溶血病选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血；由于Rh(D)阴性血难找，现多采用冰冻血； 有人报告川母亲血液经生理盐水洗涤3-6次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮； 无奈时采用Rh(D)阳性血进行换血比不换血好。 有心衰者可用血浆减半的少浆血; 注入血以5天内的CPD新鲜血为好; 血温以室温为佳，但应<37℃; 血液需要用γ射线照射。 (3)换血途径的选择 多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。 (4)换血量 换血量为患儿血容量的2倍(新生儿血容量为85ml／kg); 每换100ml血后，应用10％葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。 (5) 换血方法 由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液5～15ml，经3～5次抽注后，出入差达20ml，以后就改为等量交替进行；每换100ml血．，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0．78kpa(8cmH2O)左右； 如在换血前1～2小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加(贫血、水肿严重者禁用)。 换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等； 换血程序、注意事项及并发症(见表4、5) 六、新生儿免疫性血小板减少性紫癜 本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。 ㈠ 病因 1、同种免疫性：患儿父母血小板抗原不同(如：父为PIA1阳性，母为PIA1阴性)； 2、被动免疫性：患儿母亲为ITP或SLE患者。 ㈡ 临床表现 出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。 同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。 ㈢ 治疗 轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。 1、换血： 目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其它治疗无效者。 2、血小板输注 只起临时止血作用，输注后第2天血小板又下降，最好输注移除大部分血浆的血小板， 制备方法(见表6)：同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法(见表7)，但需辐照； 输注指征：血小板<20X109／L(早产儿<50X109／L)。 3、肾上腺皮质激素或免疫球蛋白 4、控制感染。 表1 新生儿小容量红细胞输注的适应证(10～20ml／kg) 1.与急性出血相关的休克； 2.抽血使患病婴儿失血总量占血容量10％以上； 3.有心肺疾患的婴儿Hb<120～130g／L； 4.Hb<70—80g／L伴有贫血的临床征象。 表2 新生儿溶血病(HDN)三项试验诊断意义 直抗 游离试验 释放试验 结论 --------------------------------------------------------------------------- － － － 不能证实为HDN ＋ － － 可疑为HDN － ＋ － 可疑为HDN － － ＋ 可以证实为HDN ＋ － ＋ 可以证实为HDN ＋ ＋ － 可以证实为HDN － ＋ ＋ 可以证实为HDN ＋ ＋ ＋ 可以证实为HDN 表3 新生儿输注辐照血的适应证(细胞成分) 1．充分确定的适应证 (1).已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群； (2).输用一级亲属或二级亲属的血液； (3).子宫内输血； (4).造血干细胞移植的受血者。 2．可考虑辐照适应证 (1).先前己接受子宫内输血的婴儿换血： (2).富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)： (3).接受癌症化疗的患儿。 3．未经证实的适应证 (1).早产儿； (2).先天性艾滋病病毒感染者 表4换血程序及注意事项 换血程序 -------------------------------------------------------------------------- 1. 在换血疗法期间和换血疗法后至少4小时内给婴儿禁食，如在4小时内婴儿已喂食， 应将胃排空。 2 .密切监测生命体征、血糖和体温。准备好复苏的设备。 3 .用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血由动脉导管抽出和经静脉导管 输入)。或者使用两条外周通路。 4 .只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。 5.足月婴儿换血增加15ml，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的 细胞形成沉淀。 6.抽出和输入血的速度为每分钟2—3ml／kg以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。 7. 心电图证明低血钙症的病人(QT间期延长)，缓慢地静脉注射1-2ml 10％葡萄糖酸钙 溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注时观察有无心动过缓。 8 .完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为170ml／kg， 早产婴儿输血量为170--200ml ／kg。 9 .抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或红细胞比容、血涂片、血糖、胆红素、血 钾、血钙和血型及交配试验， 10 继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。 --------------------------------------------------------------------------- 注童事项 --------------------------------------------------------------------------- 1、当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时,输入的红细胞必须与母亲的血清相配合, 因溶血是由于： 母亲的IgG抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出IgG抗体的抗球蛋白法对输入 的血液和母亲的血清作交叉配血。 2、 不需要调整输入全血的血细胞比容。 表5换血疗法的并发症 换血疗法的并发症 ---------------------------------------------------------1、心血管方面 血栓栓塞或空气栓塞 门静脉血栓形成 心律紊乱 血容量超负荷 心脏呼吸停止 2 、液体和电解质紊乱 高钾血症 高钠血症 低钙血症 低血糖 酸中毒 3、 血液学方面 血小板减少 弥散性血管内凝血 过度肝素化(在输入血液单位中每100单位的肝素可以用lmg鱼精蛋白) 输血反应 4 、感染 肝炎 艾滋病 败血症 5 、机械方而 血细胞的损伤(特别是因过热所致) 血管的损伤 失血 表6 移除大部分血浆的血小板制备方法 1．在580g离心浓缩血小板20min或2000g离心10min； 2．采用分浆夹移去血浆，只保留血浆10~15ml； 3．静置血小板20min(580g离心)或lh(2000g离心)； 4．轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上1h； 5．4--6h内输注。 ---------------------------------------------------------------- ※全部处理程序皆在22℃进行。 表7 洗涤的母体血小板制备方法 1．用2联袋自母体采集抗凝全血400ml； 2．在1000g离心全血9min； 3．压挤富含血小板的血浆(PRP)于转移血袋内； 4．把红细胞输回给母亲； 5.在300g离心PRP20min； 6．移出血浆并加入100ml无菌生理盐水； 7．使血小板徐徐与生理盐水混合； 8.在3080g离心20min，使血小板沉降成团； 9.移出生理盐水并废弃; 10．加10～20ml无菌生理盐水至血小板团； 11．静置血小板1h； 12．徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上1h； 13．γ射线照射血小板，并于4h内输注。 参考文献 1、方建培，田兆嵩．新生儿溶血病的输血治疗。 中国输血杂志， 1999，12(3)：20l l、赖文玉，田兆嵩．婴儿输血． 中国输血杂志，2002，15(1)：70 2、 方建培． 儿科输血．见： 田兆嵩主编．临床输血学．第二版．北京：人民卫生出版社， 2002，195～211 4、世界卫生组织编．高峰主译． 临床用血．人民卫生出版社，2003，186—188