重庆市城乡居民医疗保险特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭
住址
联系
电话
申报特殊疾病诊断医院
选定就医医院
病情
介绍
申报人（或家属）签字：
年 月 日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年 月 日
备注
就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。重大疾病可换一家三级医院，三种疾病以上的可特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明，到区医疗保险管理局申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。
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