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记录
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单
姓名:性别:年龄:住院号:
1、初步诊断:胫骨平台骨折
2、诊断依据:1、膝部外伤病史;2、膝部疼痛,活动时加重,肿胀,不敢活动膝关节,不能行走;
3、皮下可出现瘀癍、青紫,膝关节畸形,膝部有明显压痛,并可有骨擦音;
4、行X线、CT、磁共振检查检查作为骨折的分类和治疗上的参考。
3、病情情况及病程阶段:现患者刚入院,除暂时必须行伤肢石膏或牵引制动外,还需密切观察伤肢肿胀情况,有发生骨筋膜室综合征,要对患者进行相关的必要的医技辅助检查,然后根据检查结果、伤处局部情况及患者、家属意愿来决定治疗
方案
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4、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗):1、暂时行下肢牵引制动或石膏固定。
2、药物治疗:抗血小板凝集,扩管,改善微循环等对症支持治疗。
3、病因治疗:积极寻找病因,针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。
4、加强基础护理,指导督促患者及家属积极主、被功能锻炼,防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。
5、如发生骨筋膜室综合征需立即行切开减压术。
5、进一步治疗及检查方案:1、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血型、凝血功能、相关血生化检查。头胸X片、CT或MRI检查。心脏、、腹部、伤肢腘动脉彩超。心电图检查等。
3、如身体条件允许,肿胀部分消除后,建议行内固定术。
6、拟行治疗时间:如手术治疗一般在伤后6-9天,如无并发症术后2周出院。
7、治疗风险、药物副作用及花费估算: 1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、骨折畸形愈合及膝关节创伤性关节炎等并发症,保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗也可能发生相关并发症(祥见手术知情同意书)。3、保守治疗住院费用根据时间及身体状况决定;手术治疗费用在10000-40000元之间(具体以术者交待为准)。
8、需要患者及家属配合的事宜:1、严格遵循医嘱及医院相关规定,配合医院治疗; 2、积极准备必要医疗费用及相关证件。3、积极预防并发症的发生,如有病情变化及异议时及时反馈。
9、患者需要了解的其他情况:1、膝关节骨折是常见病多发病,一般通过积极手术治疗,如无并发症的发生,绝大部分患者能够取得良好疗效。2,只要身体条件允许手术治疗的临床效果明显优于保守治疗,是膝关节有移位骨折公认最佳治疗方案。3、在治疗过程中患者及家属要有承受发生并发症的心理素质。
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签名:
记录时间:
住院期间医患沟通记录单
姓名:性别:年龄:住院号:
1、明确诊断:胫骨平台骨折
2、主要治疗手段:1、伤肢牵引制动或石膏固定促进消肿。2、药物治疗:抗血小板凝集,扩管,改善微循环等对症支持治疗。
3、病因治疗:积极寻找病因,针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。
4、加强基础护理,指导督促患者及家属积极主、被动功能锻炼,防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。
5、根据检查结果及身体评估无明显禁忌症的情况下,并根据年龄及移位程度建议行切开复位内固定术。
3、重要检查及结果:详见辅助检查结果。
4、可能出现的并发症:1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、股折不愈合或畸形愈合及创伤性关节炎等并发症,保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗还可能发生其他相关并发症(祥见手术知情同意书)
5、进一步治疗及检查方案:1、如有基础性疾病需进行相应处理并控制。2、指导患者加强全身功能锻炼。3、积极做好术前准备准备手术,确定手术时间。
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签名:
记录时间:
出院前医患沟通记录单
姓名:性别:年龄:住院号:
1、简要治疗过程:患者以胫骨平台骨折而入院诊治,入院后我科积极完善相关检查(详见病历辅检结果)并同时行伤肢石膏或牵引制动,根据辅助检查及身体评估结果,经科室讨论决定有手术适应症,无明显禁忌症,于XX时间在全麻或腰麻下行切开复位内固定术,术后对症治疗并指导患者积极进行功能康复锻炼,病情恢复良好。
2、出院前诊断:踝关节骨折
3、治疗效果:通过手术治疗,患者在出院时精神状态良好,能在辅助工具保护下行走(患肢不负重),切口一期愈合良好,未发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等并发症,复查X片评定为优良,取得了良好的治疗效果,病情恢复满意。
4、出院后住院事项:1、定期复查(出院后请于1、2、3、6个月各复诊一次,复查时请携带好各种病历资料于周一、二、三上午在门诊三楼骨科专家诊室就诊),注:坐诊医生(周一:陈文胜、周二:阮剑、周四:杜涛)。2、根据医嘱指导下进行功能锻炼,未经医生许可禁止伤肢负重,否则可引起手术内置物松动、断裂等严重后果。3、出院后应加强身体锻炼,增强抵抗力,合理营养。4、其他相关注意事项请遵医嘱或咨询医生,在康复过程中发生病情异常变化请随是复诊。
5、出院用药及方法:1、如有基础性疾病需用药请遵医嘱。2、可适当相应接骨、补钙、活血类药物(具体遵医嘱)。
6、随访:我科在患者出院后可能在近期(三个月内)、中期(3-12个月)、远期(12个月以上)进行电话回访,询问疾病康复情况,请患者及家属保持联系方式畅通。
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签名:
记录时间:
浙公网安备 33021202002483