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病例讨论病例讨论何苗女20岁G2P0+1末次月经2009年6月13日停经40多天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等，在我院门诊就诊明确早孕，未作特殊处理，持续至孕3月后渐消失。孕期未作正规产检，只在当地卫生院行B超检查，胎儿发育正常。孕期偶有头疼，无视物不清等。现因停经38+5周，双下肢水肿一月，头疼两天，无恶心、呕吐等，下腹不规律疼痛半天入院。入院时：BP168/112mmhgP90bpmR23bpmT36.5轻度贫血貌，面部轻度浮肿，神志清楚，双瞳孔等大形园，对光反射好，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清楚，心界不大，心率90...

病例讨论何苗女20岁G2P0+1末次月经2009年6月13日停经40多天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等，在我院门诊就诊明确早孕，未作特殊处理，持续至孕3月后渐消失。孕期未作正规产检，只在当地卫生院行B超检查，胎儿发育正常。孕期偶有头疼，无视物不清等。现因停经38+5周，双下肢水肿一月，头疼两天，无恶心、呕吐等，下腹不规律疼痛半天入院。入院时：BP168/112mmhgP90bpmR23bpmT36.5轻度贫血貌，面部轻度浮肿，神志清楚，双瞳孔等大形园，对光反射好，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清楚，心界不大，心率90次/分，各瓣膜未闻病理性杂音。腹部彭隆，肝脾无肿大。双下肢凹陷性水肿至膝部以上。病例讨论产检：宫高32cm腹围92cm胎儿头位，先露半入盆，胎心142bpm扪及腹部有不规律宫缩，肛查：先露-1宫颈管厚约1.5cm宫口未开。辅助检查：“B”超检查：胎儿胎方位：左枕双顶径：8.4cm股骨长：6.7cm最大羊水暗区5.8cm胎盘Ⅲ级，可见胎心搏动，超声意见：宫内活胎（胎儿测量值较月份偏小）。血常规：白细胞13.70x10E9/L红细胞3.10x10E12/L血红蛋白102g/L血小板161x10E9/L;生化全套：总蛋白53.0g/L白蛋白29.7g/L球蛋白23.3g/L，直接胆红7.8umol/LALP169IU/LALT48IU/LAST64IU/L,其余均正常。提问：1此病人诊断和鉴别诊断2还需作哪些检查3治疗原则病例分析一、诊断：1G2P0+138+5周宫内孕LO活胎待产2妊娠高血压疾病：重度子痫前期3胎儿宫内生长受限鉴别诊断1原发性高血压2慢性肾炎3肝肾综合征4宫内死胎入院后检查：1胎监：了解胎内有无缺氧情况2眼底检查：了解小动脉痉挛情况3急查电解质4心电图5必要时作头颅CT治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容何必要时利尿、密切观察母胎状态、适时终止妊娠。病例分析妊娠期高血压疾病二高危因素与病因：1高危因素：初产妇、孕龄过小或大于35岁、对胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况等。2病因：目前病因不明确.多数学者认为目前较合理的病因(1)异常滋养层细胞侵入子宫肌层.(2)免疫机制.血管内皮受损.(3)遗传因素.(4)营养缺乏.(5)胰岛素抵抗三病理改变:全身小动脉痉挛四分类和临床表现1.妊娠高血压妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（—）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。一概论：妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。我国发病率9.4%~10.4，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。表现为孕20周后出现高血压、蛋白尿、水肿等，严重者出现肝、脑、肾、血液等各系统损害，危及生命。2.子痫前期轻度妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3/24h或随机尿蛋白（+）;可伴上腹不适、头痛等症状重度BP≥160/110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐＞106mol/L,血LDH升高；血清ATL或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视神经障碍；持续性上腹不适3.子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高4.妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后注意事项：通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异，因此不能作为其诊断标准及分类依据血压较基础血压升高30/15mmHg，然而低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但必须严密观察重度子痫前期是妊娠20周后出现高血压、蛋白尿且伴随至少一种临床症状或体征者。五诊断根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症和凝血机制障碍。1病史2高血压3尿蛋白4水肿5辅助检查六鉴别诊断应与慢性肾炎合并妊娠、癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。七治疗镇静、解痉、降压、合理扩容、适时终止妊娠。八HELLP综合征是妊娠高血压疾病的一种严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。（一）对孕妇的影响可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾衰、肝破裂等。多器官功能衰竭（MODS）及DIC是HELLP综合征最主要死亡原因（二）对胎儿影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。（三）诊断本病表现多为非特异性症状，诊断关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。1血管内出血：胆红素大于20.5umol/l,以间胆为主。2肝酶升高ALTASTLDH均升高，以LDH升高最早3血小板减少小于100X109/L（四）鉴别诊断此病与溶血性尿毒症性综合症、血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝有极相似的临床表现和实验室结果，应予鉴别；右上腹的症状和体征和胆囊炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等疾病相鉴别。（五）治疗积极治疗原发病肾上腺皮质激素控制出血血透产科处理。

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