儿科护理学儿科护理3

第三章 儿科护理学基础 第1节 儿科辨证施护概要 辨证的观点是中医学的基本观点，它是中医学普遍应用的科学 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 论,也是中医临床医学的精华。辨证就是将四诊所收集的有关疾病的各种症状和体征加以 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 、综合、概括，判断为某种性质的病证。中医辨证是以病因病机辨证为前提，以八纲辨证为纲领，以脏腑辨证与气血津液辨证为核心，配合卫气营血辨证、经络辨证、三焦辨证进行的。 辨证施护是与辨证施治相互联系的中医学指导临床护理的基本理论。辨证是施护的基础，是决定护理的前提和依据，是疾病的病因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力之间相互斗争情况的概括。施护就是根据辨证的结果确立相应的护理原则，是护理疾病的手段和方法。辨证和施护是护理疾病过程中不可分割、相互联系的两个部分，是理论和实践相结合的体现，是中医护理的根本原则。临床护理工作中运用望、闻、问、切的四诊方法，对病人病情作周密的观察与全面了解，再用中医学理论分析辨别疾病的病因、病位、证候属性，从而确立与实施相应的护理措施，这就是辨证施护。在辨证原则指导下，根据病情可采取“同病异护”和’异病同护”的方法。“同病异护”就是对同一种疾病，出现不同的证候时采取不同的护理方法。“异病同护”则是指不同的疾病在其发展过程中出现同样性质的证候时可采取相同的护理方法。这些重要的辨证方法和护理原则应在护理程序中应用来指导护理工作。 一、中医儿科常用的辨证方法 （1） 八纲辨证 八纲，即阴阳、表里、寒热、虚实八类证候。疾病的表现错综复杂，四诊所获得的一切资料，须用八纲加以归类分析。如疾病的类别，可分阴、阳；病位的深浅，可分表、里；疾病的性质，可分寒、热；疾病的盛衰，可分虚、实。因此，八纲是各种辨证的总纲，在诊断疾病过程中，起到提纲挈领的作用。阴阳两纲又可概括其他六纲，即表、热、实证为阳；里、寒、虚证为阴，故阴阳两纲又是八纲中的总纲。其它各种辨证方法是在八纲的基础上加以深化形成的，诸如病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等各有其特点和适用范围。 1．表里辨证 表里指部位而言，外为表，内为里，是辨别病变部位深浅和病势轻重的两个纲领。表里辨证适用于外感病，其意义不仅在于明确病情的轻重深浅，而且可以推断病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。如此，明辨表里，才能掌握疾病的演变规律，确定护理诊断和护理措施。 表证：指风、寒、暑、湿、燥、火六淫外邪和疫疠之邪自皮毛、口鼻而入所产生的证候。多见于外感病的初期，起病急，病程短，病情轻，病位浅。典型表现为发热，恶寒，头身痛，鼻塞流涕、喉痒咳嗽，舌苔薄，脉浮。 里证：病邪入于脏腑、气血的一类证候。见于外感病邪入里及内伤杂病，病位深，病情重，病程长。里证病因复杂，病位广泛，证候性质多种多样，寒热虚实夹杂出现。在一定条件下，表证、里证可互相转化，可出现表里同病、表邪入里、里邪出表等变化。 2．寒热辨证 寒证与热证反映了机体阴阳的偏盛与偏衰。热证是指一组有热象的症状和体征，是感受热邪，或阳盛阴虚，机体的功能活动亢进所表现的证候。寒证是指一组有寒象的症状和体征，是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。辨明寒热对指导临床护理，正确进行护理评估具有重要意义。 寒证、热证由于病位不同，又有表里之分。 表寒证：指寒袭肌表，卫阳被遏所致的一种证候，以恶寒重，发热轻，无汗，苔薄白而润，脉浮紧等为特征。 表热证：指温邪犯表所表现的一类证候，以发热，恶风，有汗，口干，咽红咽痛，或见咳嗽，舌红，苔薄黄，脉浮数为特征。 里寒证：指寒邪直中脏腑，或阳气虚衰所表现的证候。常见精神萎软，形寒肢冷，面色胱（待造字）白，大便溏薄，小便清长，舌质淡，苔白润，脉沉迟等表现。 里热证：指外邪传里化热，或阴虚内热使里热炽盛所表现的证候。常见面红身热，神昏烦躁，口渴喜饮，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉数等。 3．虚实辨证 虚指正气虚，实指邪气实。辨别疾病虚实，可以掌握邪正盛衰的情况，为护理和治疗提供依据，实者攻之，虚者补之，只有辨证准确，才能攻补相宜。 虚证：是对人体正气虚弱的各种临床证候的高度概括。多因先天不足，后天失养或邪气损伤导致人体气、血、精、津等虚损。虽然其临床表现多种多样，但虚证病人共同特点是体质虚弱，精神萎靡，面色萎黄，声低息微，身困乏力。临床上通常把虚证分为表虚、里虚、阴虚、阳虚等证，临床证候繁杂。脏腑阴阳气血的亏损，都属于里虚证范畴，若按寒热性质分，又有虚寒证和虚热证两类。 实证：是对机体感受外邪，或体内病理产物停积而产生的各种临床证候的综合概括。由于感邪性质和病理产物的不同，其临床证候多种多样。但有其共性表现，如多体质健壮，精神兴奋，声高息粗，高热烦躁，便干溲赤，苔厚或腻，脉实有力。临床上常见表实证、实寒证、实热证等：①表实证：指外邪侵袭肌表，正邪交争，腠理开合失常所出现的证候。常见于外感寒邪的表寒证或外感风热的表热证。②实寒证：指感受阴寒之邪所致的证候。由于寒邪过盛，阳气被遏而见畏寒喜暖，四肢不温，面色苍白，腹痛拒按，肠鸣腹泻，口淡多涎，小便清长，舌苔白滑，脉紧或迟。③实热证：指热邪侵袭所致的证候。因热邪内盛，热灼津液，故见壮热烦渴，面红目赤，神昏谵语，便干溲赤，舌红苔黄，脉数有力。 疾病是一个复杂的过程，在病情发展的过程中，由于体质、环境、治疗、护理等因素的影响，寒热虚实可互相转化，而出现寒证化热、热证转寒、寒热错杂、实证转虚、虚实错杂之证。若疾病发展到危重阶段，还会出现与疾病的本质相反的一些假象表现，如真寒假热证（阴盛格阳）或真热假寒证（阳盛格阴）。 4．阴阳辨证 阴阳是八纲辨证的总纲，一切疾病均可分为阴阳两个方面。阴阳辨证在疾病辨证中占有重要地位，它为诊断、护理、治疗指明了总的方向。 阴证与阳证：凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如里证、寒证、虚证。常见精神萎靡，面色晦暗，身困乏力，形寒肢冷，语声低怯，纳差便溏，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉或弱等。凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。如表证、热证、实证。常见有恶寒发热，面红目赤，躁动不安，声高气粗，便干溲赤，舌红或绛，苔黄厚干，脉数有力或滑实等。 阴虚与阳虚：阴虚证是由于阴精（血、精、津、液）亏损而致的证候，可见形体消瘦，皮肤失润，口燥咽干，头晕目眩，舌红少苔，脉细等症，若阴不制阳可致虚热证，而见心烦失眠，五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数等症。阳虚证是由于阳气受损而致阳不制阴的虚寒证候，可表现为面色咣（待造字）白，神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，口淡无味，尿清便溏，舌淡胖嫩，舌苔白润，脉沉迟无力。 亡阴与亡阳：是疾病的危险证候，若辨证有误或救治稍迟，可导致死亡。亡阴是阴液大量消耗或丢失，致阴液消亡欲竭的证候。多在高热大汗，吐泻过度，失血过多等情况下出现，常见大汗淋漓，汗出黏腻，虚烦不安，呼吸气促，皮肤干燥失去弹性，囟门、眼窝凹陷，口渴喜饮，小便短少，舌红干少津，脉细数无力等症。亡阳是指体内阳气亡脱欲竭的证候。表现为冷汗淋漓，面色苍白，手足厥冷，不哭不语，口淡不渴，呼吸气微，舌淡而润，脉微欲绝等症。由于阴阳互根，阴竭则阳无所依，亡阴可致阳气散越，亡阳亦可致阴液损耗，故亡阴与亡阳不是孤立的，只是主次有别。 （二）脏腑辨证 脏腑辨证是应用脏象理论，对患者的病证表现加以分析归纳，以辨明病变所在脏腑及所患证候性质的辨证方法。在儿科临床上，脏腑辨证是杂病辨证的基本方法，即使在外感病辨证中也时常应用，是儿科最重要的辨证方法之一。 1．肺与大肠病辨证 肺主气，司呼吸，开窍于鼻，上通咽喉，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，与大肠相表里。肺与大肠病变常导致肺气宣肃不利，通调水道失职，大肠传导失司等而出现咳嗽、气喘、咯痰、小便不利、大便秘结或泄泻等症。肺与大肠病常见证候有： 风寒束肺：鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽或气喘，痰稀色白多泡沫，口不渴，或有恶寒发热、头痛身痛，舌苔薄白而润，脉浮紧。 风热犯肺：鼻塞流黄涕，咳嗽，咯痰黄稠，不易咳出，甚则气喘鼻煽，常伴发热微恶风寒、口渴欲饮、咽红肿痛、烦闹不安等，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。 痰热壅肺：咳嗽气喘，痰黄黏稠，甚则咳吐脓血，鼻翼煽动，咽喉肿痛，烦闹不安，大便秘结，小便黄少，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。 痰湿阻肺：咳嗽气喘，痰多色清质稀，或有喉中哮鸣，或兼形寒流涕，舌质淡，苔白滑，脉滑。 肺气虚弱：面白神疲，形寒声怯，咳嗽气短，咳声无力，咳甚气喘，动则加剧，或有自汗，舌质淡，舌苔薄白，脉弱。 肺阴亏虚：形体消瘦，潮热盗汗，手足心热，午后颧红，口咽干燥，或声音嘶哑，干咳无力，痰少而粘，或痰中带血，舌红少津，舌苔少，脉细数。 大肠湿热：腹痛，泄泻，暴注下迫，大便黄浊秽臭，肛门灼热；或有痢疾，里急后重，便下黏液脓血；常有发热烦渴，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 大肠虚寒：泄泻质稀清冷，或便中夹有黏液，经久不愈，腹部隐痛，喜暖喜按，甚至大便失禁，或肛门下脱，四肢欠温，舌质淡，苔薄润，脉沉细无力。 2．脾与胃病辨证 脾胃位于中焦，互为表里。脾主运化，主统血，主肌肉及四肢，开窍于口，其华在唇。脾主运化，胃主受纳；脾主升清，胃主降浊，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。脾胃病变，常表现为水谷受纳运化失常，生化无源，气血亏虚，水湿留滞，痰浊内生，乳食积滞，血失统摄等，出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、腹胀水肿、痰涎壅盛、衄血紫癜等。脾胃病辨证，亦分虚实，虚在气、血、阴、阳，实在湿、食、寒、热，而其证候机理，则离不开脾气困遏，运化失健。脾与胃病常见证候有： 脾气虚：面色无华，倦怠乏力，食欲不振，食后脘腹胀满，大便溏薄，或有久泻脱肛，或见紫癜便血，常自汗出，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 脾血虚：面色萎黄或色白无华，唇指淡白，眩晕心悸，神疲肢倦，发黄不泽，舌质淡白，舌苔薄，脉细弱，指纹淡。 脾阳虚：面色咣（待造字）白，形寒肢凉，口和不渴，纳呆食少，脘腹胀痛，喜暖喜按，尿清便溏，或见浮肿尿少，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细弱。 寒湿困脾：头重身困，泛恶欲吐，脘腹胀闷，不思饮食，口淡不渴，腹痛腹泻，或见黄疸晦暗，舌体胖，苔白腻，脉濡缓。 湿热蕴脾：脘腹痞闷，呕恶厌食，口苦腹胀，肢体困倦，或见肌肤黄疸鲜明，或见身热、尿黄、便溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 胃虚寒：胃脘隐痛，饮冷加剧，喜暖喜按，食欲不振，口淡乏味，泛吐清涎，面色少华，疲乏体弱，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。 胃阴虚：饮多食少，脘痞不舒，隐隐灼痛，口干舌燥，或胃脘嘈杂，或呃逆，干呕，大便干结，舌质红干，舌苔少或无苔，脉细数。 胃热炽盛：胃脘灼痛，嘈杂吞酸，渴喜凉饮，或食入即吐，或消谷善饥，口臭齿衄，牙龈肿痛，尿黄便结，舌质红，舌苔黄，脉数有力。 食积胃肠：脘腹胀满，疼痛拒按，纳呆厌食，嗳气酸馊，恶心呕吐，矢气泻下酸腐臭秽，呕吐、泻下后胀痛稍减，舌苔垢腻，脉滑。 3．肝与胆病辨证 肝居于胁里，主疏泄，藏血，主筋，其华在爪，开窍于目，与胆相表里。肝胆病变，常表现为肝失疏泄，肝不藏血，阴血亏虚，筋脉失养，目失涵养、风阳内动等，出现黄疸、口苦、头晕目眩、急躁易怒、失眠多梦、胁痛、呕吐、肢体痿痹、抽搐等症，肝与胆病辨证，以风证为纲，结合虚实、气郁、湿热等进行。肝与胆病常见证候： 热盛动风：高热神昏，两目窜视，项背强直，牙关紧闭，手足躁扰或抽搐，舌质红，舌苔黄，脉弦数，指纹青紫。 肝胆湿热：身目黄疸，口苦胁痛，纳呆呕恶，渴不多饮，发热或寒热往来，尿色黄浊，或见阴痒湿疹，或见睾丸肿痛，舌质红，苔黄腻，脉弦数，指纹紫滞。 肝气郁结：抑郁或急躁易怒，胸闷喜叹息，胸胁胀痛，食欲不振，恶心呕吐，或项有瘿瘤，或胁下痞块，舌苔薄白，脉弦，指纹滞。 肝火上炎：面红睑红，目赤肿痛，头痛易怒，烦躁难寐，口苦咽干，胁痛吐酸，或有呛咳咯血，小便短赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉弦数，指纹紫。 肝阴虚：头晕耳鸣，面颊烘热，两目干涩，视物模糊，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，或有手足蠕动，舌红少津，舌苔少或薄黄，脉弦细数，指纹淡红。 肝血虚：面白无华，唇指淡白，眩晕耳鸣，两目干涩，视物不清或为夜盲，或肢体麻木、肌肉膶动，或心悸怔忡，舌质淡，舌苔薄，脉细弱，指纹淡白。 4．心与小肠病辨证 心位于胸中，心包围护其外，心为五脏六腑之大主，主神志，主血脉，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。心与小肠病变，常表现为心主血脉的功能失常和心主神志功能失调，出现心悸怔忡、心烦易惊、夜啼多汗、少血出血、行为失常、神识失聪等症。心与小肠病辨证，以虚实为纲，虚在血、气、阴、阳，实在痰、火、瘀、热，亦多虚实夹杂，须注意辨其兼夹证候。心与小肠病常见证候有： 心气虚：心悸气短，或怔忡不安，易惊少寐，多动虚烦，面色淡白，神疲乏力，自汗且动则加重，舌质淡，舌苔白，脉细弱或结代。 心血虚：心悸或怔忡，心烦多梦，健忘眩晕，发黄不泽，面白无华，唇指舌淡，舌质淡白，舌苔薄，脉细弱。 心阴虚：心悸或怔忡，心烦少寐，潮热或低热，手足心热，多动不宁，盗汗，口咽干燥，舌红少津，舌苔光或薄黄，脉细数。 心阳虚：心悸气短，动则加重，易惊健忘，反应迟钝，神疲自汗，面色淡滞，畏冷肢凉，或见足跗浮肿，舌质淡润，舌苔白，脉迟弱或结代。重者出现心阳虚衰则见：心悸气短，大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，口唇青紫，神识不清，脉微欲绝等。 心火炽盛：烦闹不安，夜啼少寐，面红口渴，甚则狂躁谵语，或衄血鲜红，口疮口糜，舌尖红，舌苔薄黄，脉数。 心血瘀阻：胸闷不舒，心悸不宁，或有胸骨后刺痛，重者疼痛不安，引及肩背臂内，唇指青紫，或见肌肤紫癜，出血紫暗，舌质暗红或见瘀斑，苔少而润，脉涩或结代，指纹紫滞。 痰迷心窍：精神抑郁，神识呆滞，举止失常，喃喃自语，甚者痴呆木然，或昏迷痰鸣，舌质淡，苔白腻，脉滑。 痰火扰心：面赤气粗，烦闹口渴，多啼少寐，小便短赤，大便秘结，甚者神昏谵语、狂躁妄动、哭笑无常、精神错乱，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 小肠实热证候为：心烦多啼，小便赤涩，或茎中作痛，尿急尿频，或有尿血，面赤唇红，舌质红，舌苔黄，脉滑数。 5．肾与膀胱病辨证 腰为肾之府，肾为水火之脏，主藏精，主水，纳气，主骨，生髓，其华在发，开窍于耳及前后二阴，与膀胱相表里。肾与膀胱病变，常表现为藏精、主水、纳气等功能失常，生长发育障碍等，出现水肿、小便异常、久喘、生长障碍、发育迟缓等症，小儿肾常不足，加之有先天禀赋不足者，故临床小儿肾脏证候，以虚证为主，虚实夹杂证占少数，膀胱病变则以湿热证多见。肾与膀胱病常见证候有： 肾阴虚：头晕目眩，颧红口干，腰膝酸软，五心烦热，低热盗汗，生长迟缓，尿黄便结，舌质红，舌苔少，脉细数。 肾阳虚：形寒肢冷，喜卧嗜睡，神倦乏力，浮肿尿少，或尿频、尿多色清，夜间遗尿，久泻溏薄清冷，久喘气短不续，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。 肾精不足：发育迟缓，身材矮小，骨弱肢柔，鸡胸龟背，囟门迟闭，反应迟钝，智识不聪，舌质淡，舌苔少，脉细弱。 肾虚水泛：面白无华，精神萎靡，畏寒肢凉，周身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷难起，心悸气促，小便短少，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟。 膀胱湿热：尿频尿急淋涩，排尿灼热疼痛，见尿中砂石，或见尿血、癃闭，腰酸腰痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 （2） 卫气营血辨证 卫气营血辨证是清代温病学家叶天士在《内经》、《伤寒论》有关论述的基础上创造性地提出的温病辨证方法，属于病机辨证的范畴。小儿为稚阴稚阳之体，易受温热病邪侵袭，故各种温病在儿科发病率高。卫气营血辨证广泛地适用于多种温病，是小儿温病病机辨证的基本方法。 1．卫分证 卫分证是温热病邪侵袭肌表，卫气功能失常所表现的证候。本证常见于外感热病初期的表证阶段，具有病位浅、病情轻的特点。卫分证以发热、微恶风寒、舌苔薄白、脉浮数为特点。由于受邪性质不同，临床常见以下3种证候。 风温表证：发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，口干微渴，无汗或少汗，咽红，或咽喉肿痛，舌边红，苔薄白，脉浮数，指纹淡紫，见于风关。 暑湿表证：恶寒，发热，无汗，头痛，身重倦怠，脘闷纳差，或有呕恶，舌苔薄腻。脉濡数。 温燥表证：发热，微恶风寒，头痛，少汗，鼻燥咽干，口渴，咳嗽痰少，舌质红，苔薄白而干，脉数。 2．气分证 气分证是温热病邪内传脏腑，邪实正盛，正邪剧争，阳热亢盛的里热证。多因卫分邪气不解，邪热内传，入于气分，或温热病邪直入气分所致。气分病范围较广，可以认为各种温病在既无表证、又无营血症状时，均属于气分。气分病邪留三焦，充斥于里，可出现多脏证候，其中以阳明热盛、肺热壅盛、胃阴被劫的病理改变最为常见。气分证的常见证候如下： 气分热盛：高热多汗，口渴喜冷饮，烦闹不安，面红目赤，小便短黄，舌质红，苔黄干，脉洪大而数，指纹紫，见于气关。 邪热壅肺：身热汗出，烦闹口渴，咳嗽气喘，痰液黄粘，咯吐不爽，或有胸闷胸痛，舌质红，舌苔黄，脉数。 热灼胸膈：身热不已，烦闹不安，胸膈灼热，口燥唇焦，口干渴饮，大便秘结，舌质红干，舌苔黄，脉数。 湿热郁蒸：身热不扬，发热持续难退，汗出粘滞，身重肢困，胸闷纳呆，口渴而不欲多饮，或有呕恶泄泻，或有目肤发黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数，指纹紫滞。 邪在气分，虽有主证可凭，但因温邪性质不同，所犯脏腑有别，病情轻重不等，故表现为多种证候。 3．营分证 营分证是温热病邪内陷的严重阶段。病位多涉及心和心包络；病机为神明失守，营阴受损；其证多见发热、神昏。营分证多因气分病不解内传而致，也有温热病邪由卫分不经气分逆传于营分，甚至不经卫分、气分而直入营分者。营分证在临床上以身热夜甚、心烦谵语、斑疹隐现、舌红绛无苔、脉细数等为辨证要点。 卫营同病：发热，微恶寒，头痛，少汗，口干不渴，心烦不安，斑疹隐现，舌绛无苔，脉细数。 气营两燔：壮热不已，口渴烦躁，谵语妄动，或见斑疹，舌质红绛，舌苔少津，脉洪数。 热伤营阴：发热夜甚，心烦不寐，时有谵语，口反不渴，斑疹隐现，舌绛而干，脉细数。 热闭心包：肌肤灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质鲜绛，或干绛而淡晦无神。 营分介于气分和血分之间。若温热病邪入营后透热转气(分)，表示病情好转，若进一步由营分入血分，财病情加重。 4．血分证 血分证是温热病由营分进一步发展的深重阶段。心主血，肝藏血，故邪热入于血分必及心、肝两脏。因邪热久羁，以致耗伤真阴，故又多及于肾。临床除表现为营分证候更为重笃外，更以动血、耗血、伤阴、动风为特征。血分证病情深重而复杂，有实有虚，常见证候如下： 血热妄行：身热躁扰，谵妄昏狂，斑疹显露，吐衄便血，面赤唇红，舌质深绛，脉象细数，指纹紫暗。 热动肝风：壮热不已，口干心烦，目赤唇红，项背强直，手足搐搦，舌质红绛，脉象弦数，指纹紫暗。 血热伤阴：面赤身热，暮热早凉，手足心热，心烦不寐，口干舌燥，舌绛苔少，脉象虚数，指纹青紫。 阴虚风动：身热不甚，稽留起伏，口燥咽干，心中憺动，手足蠕动，或痉厥神昏，或时时欲脱，舌绛苔少，脉象虚软，或有结代。 卫气营血辨证反映了温病不同阶段的辨证纲领，但是，四者不是截然划分的，在临床实践中，卫气同病、气营同病、营血同病，直入气分、直陷营血，甚至卫气营血同病都是常见的。 二、儿科辨证施护原则 中医护理是临床处理病人的重要内容之一。中医护理强调以辨证为前提，根据临床辨证的不同证候，采取相应的护理措施。 疾病的发生发展，主要关系到两个方面，一是人体正气不足，二是邪气有余。而阴阳的偏盛偏衰，是疾病发生、发展的根本病机，因此，调整阴阳、补偏救弊，采用“热者寒之，寒者热之’’和“虚则补之，实则泻之”等扶正祛邪的方法，促使“阴平阳秘”，恢复阴阳的相对平衡，是临床治疗的基本原则，同样也是“施护”的基本原则。因此，各种护理措施也离不开扶正和祛邪两个方面。扶正适用于以正虚为主的证候，如气虚、阳虚、血虚、阴虚等；祛邪适用于以邪实为主的证候，如因六淫之邪致病或脏腑功能失调所产生的病理产物，如气滞、血瘀、痰饮等。此外，由于病情往往错综复杂，寒热虚实夹杂的证候经常见到，故扶正祛邪不能截然分开，必须注意“扶正不留邪”、“祛邪不伤正”。 （1） 八纲辨证施护原则 八纲辨证是辨证施护的基础。八纲辨证施护就是用八纲辨证的方法确定阴阳、表里、寒热、虚实的证候属性，从而制定出相应的护理原则和措施。 1．表里辨证施护原则 表证多见于外感病的初期阶段，病位较浅，治以解表法，解表法是通过发汗、开泄腠理、逐邪外出的一种治法，又称汗法。常用的有辛温解表、辛凉解表、滋阴解表、疏风解表、祛湿解表等方法。施护的原则是助邪外出，以助解表。护理时要注意保持室内空气新鲜、避免对流风，根据证候调节室内温度和湿度。病人服用解表药物时，注意服药方法。风寒者热服，并饮热开水、热汤、热粥以助汗出；风热者温服，驱邪外出。服解表药后观察出汗与发热的变化，出汗时切忌吹风，防止复感外邪。饮食宜清淡，半流质，忌生冷、肥甘厚味。里证病位深，涉及脏腑寒热虚实等，病情较重，应针对不同证候进行护理。其总的原则是“热者寒之，寒者热之’’，“虚则补之，实则泻之”。 2．寒热辨证施护原则 寒证是由于感受寒邪或阳气虚弱所致，护理原则是温阳散寒。护理时要保暖驱寒，病室内温度宜暖，饮食应给温热性食物、饮料，忌生冷食品。热证由于感受热邪而津液消耗，阳气偏亢所致，护理原则是清热泻火。病室内要通风凉爽，饮食应给凉性食物，宜清淡易消化，多饮清凉饮料和多食具有清热解毒作用的瓜菜，忌油腻煎炸、辛辣等燥热之品。中药汤剂宜偏凉服。高热病人应卧床休息，及时物理降温，或遵医嘱给予药物降温。 3．虚实辨证施护原则 虚证是由于正气不足，机体抵抗力下降所致，护理原则是扶正补虚。病人应静养，居住环境要求整洁、舒适、安静、安全。阳虚者宜保暖，室温稍高，多加衣被；墙壁、灯光色调以暖色为宜；门窗开关或说话声音不要过大。阴虚者可稍凉爽，室内不可闷热，衣被略减；室内色调以冷色为宜；忌噪声；避免疲劳；预防感冒。选食富有营养的滋补食品，阴虚者宜清补，忌温热发物，可食用桂圆、莲子、黑白木耳、鸭、鳖、藕粉、荔枝等；阳虚者宜温补，忌寒凉生冷，可食用羊肉、狗肉、胡桃、韭菜、黄芪炖鸡、羊肉粥等。阴虚、阳虚均可平补，如：牛奶、鸡蛋、薏苡仁粥、蜂蜜等。加强锻炼，根据病情和体力，做适当活动，对全身气血流畅，恢复机体功能有促进作用。改善睡眠，充足的睡眠有利机体进行自我调节，对扶助正气有十分重要的作用。调节情志，虚证病人均需保持情志条达，怡悦开怀，除全面了解病人思想动态，在语言、态度上加以安慰鼓励外，还应注意阳虚者最易惊恐、忧思；阴虚者最易烦躁、恼怒，须尽量避免。实证由于邪盛所致，护理应以祛邪为主，结合邪气的性质、强弱、部位进行辨证护理。 4．阴阳辨证施护原则 阴阳是八纲辨证的总纲。寒证、里证、虚证属于阴；热证、表证、实证属于阳。辨证施护原则因证而异。而亡阴亡阳是由急慢性病引起的阴阳俱虚的危重证候，护理时应积极救护，配合医师进行抢救。要密切观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。用艾灸关元、神厥、气海、百会以回阳救脱。四肢厥冷者，可用热水袋保温，要注意防止烫伤。做好口腔、饮食护理。保持呼吸道通畅。同时还应预防泌尿系感染、褥疮等并发症的发生。 （2） 脏腑辨证施护原则 脏腑辨证施护是根据脏腑的生理功能和病理表现来辨别疾病的证候，确定病变部位所属脏腑，从而制定出相应的护理原则和措施。临床护理在八纲的基础上，以五脏为中心，结合其相应症状进行辨证护理。 1．心系病证辨证施护原则 以养心护心安神为原则。护理时要注意病室保持安静，避免噪声，光线宜柔和。阴虚者室内宜凉爽湿润；阳虚、气虚者，宜温暖干燥。注意休息，病重者应卧床休息，轻者可适当活动，可配合气功、太极拳疗法。心慌气促不能平卧者取半坐卧位，给予氧气吸入。注意饮食营养，宜富含维生素、蛋白质之食品，少量多餐，忌过饱，少饮浓茶、咖啡。重视精神护理，予以心理安慰，教育学长以平和的心态对待孩子的疾病，教会大龄患儿进行自我排解不良情绪的方法。 2．肺系病证辨证施护原则 宜温养、宜宣化。温养适宜于虚证，或阴虚或气虚或阳虚；宣化适宜于实证，或痰或热或瘀。病室空气要新鲜，避免灰尘及异味刺激，禁止吸烟。温、湿度适宜。咳嗽严重者卧床休息，痰多者侧卧位，鼓励患者将痰排出，经常变换体位，必要时协助翻身、拍背，咳喘者取半卧位。饮食宜清淡、易消化、富营养之品，忌肥甘、油腻、煎炸辛辣刺激性食品。过敏体质者忌食海鲜等“发物”。注意起居，加强身体锻炼，提高抗病能力。 3．脾系病证辨证施护原则 小儿脾常不足，脾系病证辨证施护原则宜补宜运宜和。护理上要注意病室环境清洁，通风良好，温、湿度适宜，宜住向阳病室，注意保暖，有防蝇设备，及时清除呕吐物和排泄物。加强营养，饮食宜稀、软、富营养的半流质或流质，忌油腻、生冷、辛辣、硬固和粗纤维食品，讲究饮食卫生，做到饮食有节。注意防寒。中药汤剂宜少量多次温服。加强情志护理，清除恐惧紧张心理，保持乐观情绪。 4．肝系病证辨证施护原则 小儿肝常有余，肝系病证辨证施护原则宜清宜泄宜疏。护理上注意及时了解病人思想，耐心解释和安慰，开导患儿戒躁戒怒，保持心境平和，使其树立战胜疾病的信心，安心配合治疗。病室环境舒适、整洁，幽雅，宜置些花草以怡情悦志。饮食宜清淡而富有营养、易消化，忌生冷、油腻、辛辣之品。有传染性疾病患者实行消化道隔离或血液、体液隔离。 5．肾系病证辨证施护原则 以温养、补益为要。病室环境清新整洁，安静幽雅，温暖舒适，减少探视，以防交叉感染。重症患者绝对卧床休息，轻者可适当活动，避免过劳。准确记录24小时出入水量，定期测量体重、血压，严密观察患者神志、呼吸等情况变化。合理调配饮食，多食蔬菜、水果和滋阴补肾之品，忌食生冷、油腻、辛辣、醇酒类食品，宜清淡饮食，并给予健脾利湿的食品，如茯苓粥、赤小豆粥、薏苡仁粥等。加强情志护理，进行心理疏导，消除悲观绝望情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 （三）卫气营血辨证施护原则 卫气营血辨证施护适用于外感温热病的四类不同证候的护理，即卫分证、气分证、营分证、血分证。 1．卫分证辨证施护原则 邪在卫表，以散为主。病室空气流通，光线柔和，温、湿度适宜。饮食宜清淡、细软、易消化，以流质、半流质为宜，忌食油腻、煎炸食品。高热易出汗时，观察患者药后汗出情况，汗多时用干毛巾擦干，避免感受风寒。注意补充水分。中药不宜久煎，一般煮沸后5～10分钟即可，稍凉后温服。观察体温、脉搏、神志、呼吸等变化，警惕气随汗耗，真阴耗损，以致元阳衰微，变生脱证。 2．气分证辨证施护原则 邪气稍进，以清为主。密切观察体温变化，注意降温散热护理。居室宜凉爽，空气流通，给以物理或药物降温。注意煎药方法，用白虎汤治疗者，煎药时间，以水煎至米熟汤成，即去渣温服。用大承气汤治疗者，煎药时要注意先煮枳实、厚朴。后下大黄，再下芒硝，用法遵医嘱。饮食宜清淡，注意补充水分。注意观察神志变化，以防邪气进入营血。 3．营血证辨证施护原则 邪气进一步深入，邪在心肝，以凉血、解毒、开窍为主。患者宜住单间，室内整洁，空气新鲜，光线适宜，温、湿度适宜，病室要安静，避免一切刺激。绝对卧床休息，加床档保护，防止躁动坠床。密切观察神志、体温、脉搏、血压，各种出血及斑疹的颜色、分布、大小、消长等情况，注意病情变化并详细记录。高热抽搐者，可遵医嘱给服紫雪丹以清热熄风镇痉，头置冰袋或冰帽降温。烦渴者，可用芦根煎水代茶饮。口鼻出血者，做好口腔护理，并服鲜藕汁以凉血止血。出现抽搐者，应立即平卧，头转向一侧，解开衣领及腰带，注意保持呼吸道通畅，随时吸出咽喉部分泌物及痰液，防止气管阻塞。必要时给氧气吸入。护士应守护在病人身旁，防止碰伤、坠伤，但不可强按。亦可针刺或指掐人中、素髎、十宣、涌泉等穴。昏迷者要注意勤翻身，保持床单及皮肤清洁，预防褥疮发生。保持供给足够的营养和水分，必要时鼻饲灌胃。 第2节 住院儿童护理 患病和住院对儿童及其家庭来说是一种危机，由于其日常的生活环境、健康状态和作息均需发生改变，而且儿童处理应激事物的应对能力十分有限，因此，儿童尤其是幼小的儿童特别容易受到这一危机的危害。 1、 住院儿童一般护理 （一）入院护理 1. 护士在儿童入院时的职责 护士应理解儿童患病住院对患儿及其家庭的影响，在入院时为其提供必要的信息及情感上的支持。帮助儿童和家长做好入院的准备工作，包括用物的准备和精神的准备。对家长不要采取批评、指责的态度，以免给其带来更大的压力和对护士的不信任感。言语温和、态度亲切和蔼、工作认真负责以取得患儿与家长的信任，使患儿获得舒适和安全感。 2. 入院护理常规 （1）介绍病房情况：如病室环境、作息时间、探视 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，以及工作人员如主管医生、主管护士、护士长等。将儿童及家长带至其病床边，并将其介绍给其他病人和家长。 （2）收集患儿健康资料。 （3）测量体温、脉博、呼吸、血压等生命体征，测体重并进行全身体格检查。 （4）若病情允许可进行清洁护理，给患儿沐浴或部分擦浴。洗浴时，观察全身情况，特别应注意有无皮疹，以发现传染性疾病。 （5）在母亲离开时，对儿童进行心理护理，减轻分离性焦虑。对重症患儿，护士应根据病情协助进行治疗和抢救，待病情平稳后，再进行其他方面的护理。 （2） 住院期间的护理 住院期间为患儿提供的基础护理包括以下内容。 1. 饮食 正在断奶的婴儿在住院期间应暂时停止断奶，继续喂哺母乳，待恢复健康后再断奶。能下地活动的患儿在护士的协助下可集体进餐，以促进食欲。奶瓶、奶头及餐具每次用后消毒。护士应经常与营养室联系，反映患儿进食情况，以便协助营养室不断调整配餐。 2. 休息与睡眠 活泼好动是小儿的性格特点，故除病情严重者外，勿过分限制其活动。可根据情况为患儿制定生活日程，保证患儿的休息与睡眠。 3. 清洁卫生 根据病情及季节不同定期为患儿擦浴或沐浴。冬季每周至少一次，夏季每日至少一次。每日晨、晚间护理时可擦洗。饭前便后洗手。患儿的衣着及被褥经常更换，保持清洁。 4. 预防交叉感染和意外事故 严格遵守消毒隔离制度，认真执行各种安全防范措施，保证患儿免遭伤害。 5. 促进生长发育、满足教育需求 为患儿提供适当、有益的活动和游戏，减少不良刺激，如分离性焦虑、疼痛等，使其生长发育的潜能得到最大的发展。对学龄儿童应帮助其完成学业，并保持与同学和学校的联系。 6. 治疗性游戏 当游戏起到应对恐惧和忧虑的作用时称为治疗性游戏。其作用是评估儿童对疾病的了解和认识，以及对儿童进行护理干预。常用的方法包括讲故事、绘画、听音乐、用玩偶游戏以及进行具有情节、戏剧性的游戏等。治疗性游戏可帮助护士接近患儿，并解释病因、治疗护理过程、自我保健知识等。同时，使患儿表达恐惧、焦虑和幻想。护士应根据患儿年龄、病情选择适当的游戏与玩具。 7. 健康教育 针对不同年龄和疾病的患儿及家长进行疾病预防、康复、营养、自我护理等知识的宣传。健康教育的形式应丰富多样，如个别指导和小组讨论，采用板报、宣传画和视听教育材料等多种方式。 （3） 出院护理 1. 出院准备 当患儿病情稳定后，护士就应开始评估儿童和家庭对出院的准备，包括家庭是否具有对儿童照顾的知识和能力，需要哪些支持，以及社区健康服务资源等。出院计划需在住院期间尽早完成，以便帮助患儿和家长掌握必要的护理知识，如休息与睡眠、饮食与营养、用药方法、病情观察等。回家后仍需特殊护理的患儿，护士应教授特定的护理技术，如鼻管喂食、注射胰岛素、化验尿糖、褥疮护理、更换敷料等，使家庭学会如何促进儿童恢复健康。 2. 出院指导 医师决定患儿可以出院时，应即刻通知家长。为其准备出院所带药品，指导用药方法，安排定期复诊时间，并与家长共同复习出院后所需的护理知识和技术。 二、住院儿童的心理护理 （一）儿童及其家庭对住院的反应 1. 不同年龄阶段儿童对疾病和住院的理解 儿童对自己身体和健康、疾病的联系等知识了解十分有限，对疾病的认识主要基于其认知发展水平，以及以往的经历。 （1）婴儿：6个月后，婴儿可以认识其主要照顾者，当与父母分离，与陌生人接触时会感到焦虑。因此患病住院对儿童是一个创伤性时刻，尤其当父母不能陪伴患儿时，会产生分离性焦虑。 （2）幼儿和学龄前儿童：小儿知道身体各部位的名称，但不知道其功能，开始了解和知道疾病，但不知道患病的原因。他们常会把两个不相关的事物赋予因果关系，认为外界事物、某些神奇的力量或自己的不良行为是引起疾病的原因。例如，小儿会说：“疾病是由魔术变出来的。”或回答：“因为早上没有听妈妈的话，忘了吃鸡蛋，所以下午手指被扎破了，流了好多血”。此期儿童会十分害怕自己的身体残缺不全和发生改变，仍然怕与父母分离和被抛弃。 （3）学龄儿童：此期儿童对身体各部分功能的了解开始成熟，并且知道一些患病的真实原因，但尚不能用特别的术语表达。由于学龄儿已有了较好的时间概念，知道父母会定期来看望他们，因此，住院与父母分别时分离性焦虑程度减低。 （4）青少年：他们更加了解疾病或受伤的生理和心理因素，知道疾病与某些器官功能不良有关，认识到心理或态度可影响健康状态或疾病的发生。他们对疾病的发生和治疗有一定的见解及自我控制能力。青少年更关注患病或受伤对其身体形象的影响，以及隐私等问题。与同伴分离给他们带来痛苦和不安。 ⒉ 儿童对住院的反应 （1）分离性焦虑（separation anxiety）：自婴儿中期至学龄前期的儿童，特别是6个月至2岁半的婴幼儿，住院所带来的应激或压力主要来自于与父母的分离，从而产生分离性焦虑。分离性焦虑可分为三个阶段。 反抗阶段(phase of protest) 儿童对与父母的分离表现出侵略性、攻击性的反应。较大婴儿的行为包括：哭闹，连续呼喊妈妈，抓住父母不放，拒绝与陌生人接触。幼儿的行为有：用语言攻击陌生人（“你讨厌，你走开！”），对陌生人进行身体攻击（脚踢、口咬、手打），企图逃跑去找父母等。这些反抗行为可持续几小时至几天，哭叫直至精疲力竭，他们拒绝任何人的关怀，悲痛难以被抚慰，若陌生人如护士接近会使反抗加剧。 绝望阶段(phase of despair) 儿童感到没有找到父母的希望，停止哭泣，但明显表现出抑郁、悲伤、沮丧、无活力。儿童的活动减少，对周围的一切如环境、食物、游戏不感兴趣，与他人不沟通，并表现出退化行为，如吸吮自己的拇指或咬指甲、尿床、拒绝用杯子或碗而用奶瓶等。这些行为持续的时间对不同儿童来说可有所不同。儿童的身体状况可由于拒绝进水、进食或不活动等行为而受到伤害。 超然或否认阶段(phase of detachment or denia1) 若长期与父母分离，儿童表面上会表现出最终适应了这种分离，对周围的一切开始有较大的兴趣， 表现得很愉快，与陌生人接触，与其他人一起游戏，而且形成新的人际关系。但是，值得注意的是，这种行为只是一种无可奈何接受或忍受与父母分离的结果，而不是获得满足的表现。儿童把对父母的感情全部压抑下来，以建立新的，但很浅显的关系来应对失落和痛苦情绪。他们变得更以自我为中心，而且将重要的情感依附于物质上，父母来探视和离开时，表现满不在乎，这种情况并非在情绪上不存在问题，而更需要精神上的支持与抚慰。一旦达到超然或否认阶段，将对儿童产生难以扭转、极其不利、甚至永久性的影响。大多数情况下，因住院而导致的分离不会造成如此严重的结果。 住院儿童较少出现超然或否认行为，但反抗行为却非常常见，这是儿童与亲人分离时的正常反应，也表示了小儿与亲人有密切关系。以往医护人员和家长对儿童分离性焦虑各阶段的意义了解不很清楚，可能误认为反抗期是儿童不适应的表现，绝望期是儿童开始适应，超然期则是儿童适应良好的表现。因而，医院往往限制父母探望、陪伴儿童的时间，“以利于”儿童更好地适应住院。家长面对儿童的哭闹和反抗也十分痛苦，可能认为减少探视次数会对儿童适应新环境“有益”。护理人员应正确认识儿童分离性焦虑各阶段的表现及其对住院患儿的影响，从而采取有效措施减少焦虑的程度，避免对儿童造成伤害。同时，学龄儿童和青少年也需要父母的指导和与父母在一起的安全感。 （2）控制感丧失：住院常导致儿童身体被束缚、日常生活规律被打乱、被强迫性地依赖于他人等，从而使儿童感到失去了对自己的控制感。同时，各种积极的感官刺激减少，而医院的各种声音、颜色、气味、身体侵入性刺激等过剩，使患儿感到压抑。 幼儿和学龄前期是发展自主性和主动性的时期。他们通过运动、游戏、人际互动和沟通、日常活动等方式获得自主和主动感。他们的思维特点是自我为中心，自己是万能的。患病住院则使日常稳定熟悉的环境发生改变，饮食、睡眠、排泄、游戏等日常生活规律被打乱，因而阻碍其正常发展，导致出现退化性行为。严格的住院制度，不同的照顾方式和生活环境，以及治疗护理过程中被束缚，使患儿被迫依赖于他人，从而感到不能控制自己的世界，感到受到威胁。患儿开始的反应可能是反抗，但长期会导致自主感、主动性丧失，，依赖性增强，与人交往能力减低，退缩，以及羞愧、负罪和恐惧感。 学龄前儿童努力寻求其勤勉感和独立性，但病人的角色如被强迫上床休息、使用便盆、使用轮椅或拐杖、按食谱进食等，使其感到失去对自己的控制和自身的力量。从而产生挫折感、抑郁、敌意。 青春期是发展独立性、自我肯定和角色认同的时期，而疾病和住院常限制了使其身体的活动能力，以及与同伴交往的机会，从而造成青少年依赖性增加和归属感丧失，他们常表现出拒绝、不合作、退缩、气愤、挫折感等行为。医护人员将其视为“难以处理”的病人。 （3）身体伤害与疼痛反应：几乎所有儿童都对身体的损伤产生恐惧，如他们害怕被截肢、身体被侵入、躯体外形被改变、无行动能力以及死亡等。不同年龄阶段儿童对疼痛的反应有所不同，护理人员应能清楚了解和评估这些反应，并采取相应措施避免和减轻疼痛，减少对儿童的伤害。 婴儿：研究表明，新生儿能够感觉疼痛，并且长时间、强程度的疼痛刺激会对小儿今后的成长发展造成影响。6个月以前的婴儿对疼痛刺激的反应表现为大声哭泣，身体僵硬或扭动的全身性动作，也可在刺激的部位有局部的反射性退缩，面部有疼痛的表情：皱眉、紧闭双眼、嘴巴张开呈方型等。6个月以后婴儿疼痛时除哭泣外，更多表现为身体局部的退缩，以及身体的抵抗动作，如在受到疼痛刺激后推开刺激物。面部出现疼痛和愤怒的表情，眼睛睁开。 幼儿和学龄儿童：小儿在疼痛刺激开始前就企图推开刺激物。疼痛时大声哭、尖叫，用语言表达“不要”，挥动四肢反抗，不合作，有时需要某种身体束缚。同时，祈求结束治疗过程，要求感情上的支持，如抱住父母、护理人员等。儿童对持续性的疼痛会表示不安和易激惹。许多小儿在预感将有疼痛经历时就会表现出以上行为。 学龄儿童：此期小儿也可表现以上所述的行为。同时，他们会用语言拖延治疗护理过程的开始，如“等一会儿，我还没有准备好”。疼痛时会表现出肌肉僵硬，如握紧拳头、咬紧牙关、收缩肢体、闭眼、皱眉等。 青少年：疼痛时较少有语言上的反抗和肢体的动作，但可用语言表达疼痛的程度，以及肌肉紧张和对自己身体的控制。 由于疼痛是一种严重不舒适的主观感受，在评估儿童疼痛程度时存在较大困难。护士应根据患儿的年龄和认知水平选择适当的疼痛评估工具。评估婴儿的疼痛时应注意从面部表情、哭的声音、身体动作、兴奋性、吸吮活动和对周围人的反应等多方面进行测评。较大儿童和青少年可用以下介绍的几种工具对疼痛进行评估： 面部表情疼痛测量图　3岁以上的儿童可应用此测量图评估疼痛程度。图3－1是六个代表从“不疼”到“很疼”的不同疼痛程度的卡通面孔，儿童可从中选择一个面孔来代表自己的疼痛感受。 图3－1 面部表情疼痛测量图 数字式疼痛评估工具　此工具较常用，且应用简单，较大儿童和青少年可使用此工具进行疼痛的评估。在简示图中，坐标的一端“0”表示没有疼痛，另一端“10”表示极度疼痛，被测者可选择其中一个能代表其疼痛感受的数字表示其疼痛程度。数字式疼痛评估工具简示如下： |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有 极度 疼痛 疼痛 图3-2 数字式疼痛评估工具示意图 描述式疼痛评估工具　在描述式疼痛评估的坐标中共分为六个等级，每个等级下均有相应的描述疼痛的文字，其中一端表示“没有疼痛”，另一端表示“无法忍受的疼痛”，被测者可选择其中之一表示其疼痛程度。此工具用于测量较大儿童和青少年的疼痛。描述式疼痛评估工具简示如下： |_________|_________|_________|_________|_________| 没有 轻度 中度 重度 非常严重 无法忍受 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 的疼痛 的疼痛 图3-3 描述式疼痛评估工具示意图 此外，护士还可根据儿童的认知水平，用游戏等方法测评疼痛的程度，如用不同颜色、不同数字的扑克牌代表疼痛的严重程度等。 3. 家庭对儿童住院的反应 家长对儿童患病住院的最初反应往往是否认，不相信自己的孩子会出现如此严重的健康问题。继而他们会感到内疚，认为是由于自己的过失而使小儿生病，尤其是由于照顾不周而引起的摔伤、烫伤，或对小儿疾病开始时的症状注意不够，而治疗不及时，或由于平时工作较忙，对孩子照顾不够等怀有很大的歉意。发生原因不明的崎形或遗传性疾病时，更使母亲感到不安和内疚。若儿童病情较重，家长会产生恐惧、焦虑、抑郁和挫折感，他们对小儿的预后顾虑重重，对小儿所经历的痛苦无比担心，对他们能否胜任照顾者的角色表示怀疑，同时，担忧住院的高额花费。小儿患病住院往往导致正常家庭秩序和角色发生紊乱。若患儿有同胞手足，家长对其他子女的照顾必然受到影响，因此，同胞手足对患儿住院的反应可能有嫉妒、愤怒、不安感和负罪感（可认为是由于自己的过错导致其生病住院）。护士应能理解家庭的各种反应，并为其提供有关的知识和信息，帮助他们更好地应对和处理这些危机。 （二）住院儿童的心理护理 1. 影响儿童适应住院的因素 许多因素影响儿童适应住院，主要包括： （1）成长发展阶段。 （2）所患疾病及其严重程度。 （3）以往患病、与父母分离或住院的经历。 （4）应对应激事件的技巧。 （5）其他可利用的支持系统或资源。 ⒉　住院儿童心理社会方面的需要 儿童处于生长发育的过程中，患病和住院可造成儿童身心创伤。疾病给儿童带来身体上的痛苦，医院陌生的环境使儿童产生恐俱和疑虑，尤其与父母分离，更使儿童产生焦虑。人是一个整体，躯体疾病可以影响情绪和精神，心理上的创伤也可以影响身体。心理护理可给予儿童及其家庭心理上的支持，并直接影响治疗和护理效果。由于住院儿童年龄不同，疾病和病情不同，住院时间的长短不同，个人的特点不同，因而对住院有不同的心理反应，护士应根据不同的心理反应进行心理护理，使患儿身心早日康复。 对住院儿童进行心理护理，必须首先了解患儿在心理方面及社会方面的需要，从而采取应的护理措施，以协助患儿满足其各种需要。 （1）生长发育的需要：儿童在住院期间， 其动作能力、语言能力、认知能力、社会适应能力等各方面的发展不应停滞甚至倒退，而应得到良好促进和发展。 （2）住院期间特殊的心理要求：儿童在住院时，因疾病和环境改变而产生许多新问题和特殊需要：①与家庭分离，离开父母及熟悉的人，离开熟悉的环境。②改变在家庭中的生活习惯，适应医院的新环境。③丧失自我照顾能力和自我控制感。④疾病带来的痛苦和创伤。⑤手术及各种治疗、护理过程的所带来的疼痛及恐惧。⑥对死亡的恐惧。 3. 主要护理措施 （1）促进了解：向患儿父母及保育人员询问患儿的心理及有关情况，如患儿是否了解住院的原因，患儿的生活习惯和性恪，喜欢什么玩具，用什么言词或方式表达需要和要求，喜欢别人怎样称呼等，以利于根据患儿的特点进行身心护理。同时，使家长体会到医护入员对患儿的关心、负责，增强其信任感，以解除父母的疑虑，密切护患关系。 根据患儿的年龄及理解力，用简单易懂的言词或其他方式，向患儿介绍医院的情况和生活制度，熟悉医院环境，介绍有关的医护人员，并把其介绍给同室的其他患儿，使患儿对新环境有所了解，减少焦虑心理。 （2）减少分离：近几年，医院的规章制度已发生较大变化，很多医院同意家长有尽可能多的时间陪伴患儿。这对5岁以下儿童更好地适应住院有很大帮助，使分离性焦虑的程度得以减轻。 （3）减少控制感的丧失：努力取得患儿的合作，减少对肢体的束缚，增加患儿自由活动的时间和空间。同时，安排好治疗和护理的日程计划，尽量维持儿童日常的生活作息，如吃饭、穿衣、睡眠和游戏等。鼓励儿童的独立性，支持他们做自己可以完成的活动，促进其控制感。 （4）预防、减轻身体伤害和疼痛：关心和爱护患儿，做好各项护理工作，用儿童可以理解的语言、图画或游戏等解释各种治疗和护理操作过程，使感到有安全感。对患儿的疼痛反应要及时评估，并给予有效的处置，包括非药物性的和药物性的方法。由于婴幼儿语言表达能力有限，部分年长儿也不能完全正确诉说其感受，因此，对患儿要经常巡视观察，不仅要观察病情变化，而且观察患儿的姿态，面部表情及动作等方面的变化。 （5）固定护士照顾患儿：尽可能让固定的护士照顾患儿，以增加亲密感，以及为患儿提供全面的、连续的身心护理，满足患儿的需要。 4.不同年龄阶段住院儿童的心理护理 婴儿 不同阶段婴儿对住院的反应有所不同。 （1）6个月以前婴儿住院：如能满足其生理的需要，一般比较平静，较少哭闹。但是，此时是婴儿和母亲开始建立信任感的时期，若患儿住院，此过程就会被迫中断。此外，婴儿还需要外界各种有益的刺激和身体的运动，以发展感觉和动作能力，此阶段住院，婴儿在感觉、动作的发育上也将受到一定的影响。 主要护理措施：①尽量做到有固定的护士对患儿进行连续的全面护理，使患儿与护士能够建立起信任感。②给患儿以身体上的接触，如搂抱、抚摸等。③提供有益的环境刺激，如轻声的说话，轻柔的音乐等。减少不良的环境刺激，如各种仪器、器具的声响，大声的吵闹，强烈的光线等。④让家长陪伴患儿，及参与护理过程，促进母子的情感连结，有利于小儿的身心发展。 (2) 6个月以后婴儿：此期婴儿对母亲的依恋越来越强，住院时主要表现为分离性焦虑。 主要护理措施为：①护士首次接触患儿时，不要突然从父母怀抱中把其强迫抱走，而应在家长在场的情况下，先与其父母交谈，使患儿对护士有一个熟悉的过程，以减轻陌生感和恐惧心理。②护士要尽量固定、连续为患儿提供护理，以满足患儿感情上及其他方面的需要。③了解患儿住院前的习惯，并尽量保持一致。允许将婴儿喜爱的玩具和物品带到医院，给予其心理抚慰。④保持婴儿与父母的密切联系。 幼儿 幼儿对母亲的依恋之情甚深。他们开始知道器宫的名称，但不知其功能，惧怕打针、手术影响身体的完整。对住院诊治疾病误认为是惩罚，怕被父母抛弃。同时，对医院环境不熟悉，生活习惯发生改变，使其感到没有安全感。由于幼儿的语言能力有限，住院后在语言沟通上有很大困难，使其感到苦恼。两岁左右是开始探索世界的时期，住院后会使幼儿感到受束缚，阻碍其自主性的发展。幼儿住院的反应主要是分离性焦虑，可表现有退化行为。 主要护理措施： （1）设固定护士对幼儿进行连续、全面的护理，使其有安全感。初次接触患儿应在父母在场的情况下。 （2）尽量满足幼儿住院前的爱好及生活习惯，并耐心讲解医院的生活安排及周围环境，减少焦虑情绪。 （3）了解患儿的习惯用语和特殊表达方式，并可用非语言的沟通方式与患儿交流。为患儿讲熟悉的故事，玩熟悉的玩具和游戏会帮助患儿减轻陌生感。 （4）使患儿有机会发展其自主性，如可让其自己吃饭、穿衣，在一定情况下，允许其有自行选择的机会，若病情许可，不要过分限制其活动。当患儿身体某部位活动受限时，尽可能用其他方式代替，如限制了走路，可用童车、轮椅等代替，但应注意采取安全措施。 （5）当有皮肤破损时，应及时进行局部包扎，使其感到安全。 学龄前儿童 此期儿童思维能力进一步提高，并努力发展自己的主动性。学龄前儿童住院主要存在的问题包括：分离性焦虑，惧怕陌生环境，怀疑被父母遗弃和受到惩罚，惧怕身体的完整性受到破坏。学龄前儿童开始应用防卫机转，以应对住院这一危机，包括退化、潜抑、否认和退缩、投射、同一化、转移和升华等。 主要护理措施： （l）护理人员和护理方法要保持稳定，使患儿熟悉周围环境和有关人员。 （2）用患儿易于理解的词语和方法，解释手术、治疗或护理的简要过程，以减少疑虑。利用适当的时机和方法，说明住院的原因，使患儿确信住院不是惩罚。 （3）为患儿提供适当的游戏、绘画、看电视、听故事等活动，使儿童有机会表达情感，发泄恐惧和焦虑情绪。同时，还可进行健康教育。 （4）鼓励患儿参加适当的自我照顾和护理工作，建立自信心和自尊心。 学龄儿童 此期儿童开始勤奋学习，以求学业上的进步。同学和教师对其有较大影响。住院学龄儿童的反应与以前各阶段有很大不同，他们遇到的主要问题是：担心学业落后于别人；与学校和同学分离感到孤独；担心自己会变成残废或死亡；因怕羞对体恪检查不能很好配合，不愿意回答个人卫生方面的问题；疑虑会受到惩罚；害怕陌生环境、怕医生、怕治疗和诊断等。 主要护理措施： （1）保持护理人员的连续住，增强患儿的信任感和安全感。 （2）建立必要的规章制度，保证患儿的安全，必要时也可有一些灵活性以减轻患儿的压力。创造条件使患儿有活动的机会，对行动困难的患儿，应设法使其感到轻松愉快。 （3）进行体检及各种操作时，要注意保护患儿的隐私和自尊心。 （4）通过绘画、图书等方式，简要地讲解医疗器械的功能，手术部位及手术过程，治疗的必要性，并要向患儿解释其他部位不会受伤害。允许他们收集使用过的无害的医疗器具，以重温这些经历。 （5）组织患儿看书、做作业、绘画、猜谜语及开展游戏活动。 （6）鼓励患儿适当从事自我护理和个人卫生工作。 （7）使患儿家长了解患儿对患病和住院的反应，以便家长对患儿进行帮助。 （8）鼓励患儿与同伴和老师通讯，允许同伴来院探视。 青少年 青春期是发展角色认同的时期，因受伤、患病住院所造成的任何与同伴不同之处均会使青少年感到悲哀，因此，帮助住院青少年保持与其同伴的联系十分重要。 主要护理措施： （1）把住院青少年介绍给其他同龄患者，鼓励他们一起活动。 （2）在治疗和护理过程中保护病人隐私。当青少年患者在场时，不应提及其身体缺陷或与常人不同之处。 （3）鼓励完成力所能及的自我护理活动，并给予其适当的选择权力，以增强独立性。 （4）条件允许的情况下，鼓励青少年参加体育运动或花费精力的活动，使其有发泄的机会。 （5）帮助青少年与陪伴、家人或老师保持联系，维持正常的社会交往，减少其自卑感和退缩行为。 （三）慢性病儿童及其家庭的心理护理 近年来，患慢性疾病的儿童有相对增多的趋势。当儿童患慢性疾病时，儿童及其家庭需要去面对孩子的缺陷，去适应接纳一个不完美的儿童及其所带来的其他情况。 1. 慢性疾病对儿童及其家庭的影响 （1）情绪不稳定：因患儿处于长期疾病和治疗的压力之下，自我控制能力减低，情绪不能适当发泄等，其情绪不如正常儿童稳定。 （2）自我意识增强：家长往往过度保护患儿，使其自认为是家庭的中心，对父母常提出过分要求。 （3）行为幼稚化：自我照顾能力减低，依赖性增强。 （4）猜忌心增强：患儿对周围环境、事物较敏感，好猜忌。 （5）对社会生活的期望过高或退缩：慢性病使患儿的生活方式发生改变，他们感到自己与其他儿童的区别，从而影响患儿的社会交往，他们或对社会生活期望过高，或对社会生活感到畏惧。 当家长得知儿童患慢性病的诊断时，他们的反应可表现为否认、愤怒、协商、抑郁、接受等几个阶段。家长在照顾儿童时可能会有过度保护或纵容的行为，也可能过分苛求孩子象正常儿童一样生活。这些均不利于儿童的发展。 2. 主要护理措施 （1）促进生长发展，使患儿达到最大的潜能：对患儿的照顾尽可能“正常化”，即当病情允许的情况下，应安排患儿在社区或家庭中进行治疗和护理，并参加社区的活力，学校的学习等，以保持儿童与家人和其他人员的社会联系。 （2）帮助家长适应和接受患儿：鼓励他们表达内心的忧虑、恐惧，支持家庭成员之间相互沟通，鼓励家长与其他有相似经历的家庭取得联系，并相互交流感受和应对方法。 （3）家长应避免对患儿过度保护，以避免其依赖感、自我意识增强。也不要过分苛求患儿完成正常儿童的活动，以免造成患儿的自卑和退缩。 （4）为家长和年长患儿提供必要的知识：包括生活护理方面的知识，预防和简单鉴别急性发作和并发症，传染性疾病的消毒隔离知识，以及掌握某些简单、常用的化验检查，如糖尿病患儿查血糖，肾病患儿查尿蛋白等。这样可使家长更多的了解疾病，更好地护理患儿，减少压力。 （四）濒死儿童及其家庭的心理护理 1. 不同年龄阶段儿童对死亡的认识 儿童对死亡的认识与其认知水平的发展有密切联系。 （1）婴幼儿：并不理解死亡是什么，濒死儿童只会用哭闹表达他们的不舒适。 （2）学龄前儿童：对死亡逐渐有所认识，如从日常生活中看到鸟的死亡或其宠物的死亡。但他们认为死亡是暂时的，象睡觉一样，不知道死后不能复生。他们还会把死亡与自己的不良行为联系起来，认为死亡是一种惩罚。学龄前儿童最害怕与父母分别，因此，他们对死亡的恐惧是长眠不醒所带来的分离和孤独。只要能在父母身边，就感到一切安全。 （3）学龄儿童：通过个人经验，如看电影、电视上人物的死亡，逐步了解死亡的概念。9岁以上儿童知道死亡是生命的终结，是普遍存在的，不可避免的。并把死亡和痛苦、伤害等联系起来，开始知道惧怕死亡。有时他们会认为死亡与自己的不良行为有关而有罪恶感。 （4）青少年：对死亡的认识和成人相似，但他们很难接受生命的终止，特别是恐惧自己的愿望未实现前就死去。 2. 家庭对濒死儿童的反应 濒死儿童父母的心理反应过程可分为五个阶段： （1）否认、震惊：当父母知道自已的子女濒临死亡的消息时，首先的反应是“那不是我的孩子”，这时，他们对任何人的语言和解说均不能接受，认为这是不可能的事。家长会带着孩子四处求医，不但浪费了财力而且忽视了对孩子的照顾。护士应帮助家长尽快渡过这个时期。 （2）愤怒：当濒死的事实无法否认时，父母的反应是“为什么是我的孩子”，“这不公平”。父母会将愤怒发泄到医生、护士及周围人的身上。同时也责怪自己，没有很好照顾子女，感到内疚。此时，护士应更多地倾听家长的感受，并可组织有类似经历的家长相互交流，会对他们有所帮助。 （3） 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 或磋商：此时家长对医护人员抱以过高期望，祈求医生、护士，有的祈求神灵，只要治愈孩子的绝症，家长愿意作出任何努力和牺牲。 （4）抑郁：此期父母真正意识到将要发生什么，从而对将要失去自己的爱子无比忧伤。他们往往独自回忆过去，不愿和任何人交淡。 （5）接受：最后，父母认识到“那是没有办法的事”，接受既成的事实。但是，很少有父母在孩子去世前能达到此阶段，往往在孩子死后几年父母才能接受这一现实。 以上五个阶段并不是直线式进行的，随着患儿病情的反复，父母的心理反应也在变化。而且每个阶段持续的时间也不相同。 临死前患儿的心理反应过程，也会经过否认、愤怒、协议、抑郁、接受等五个阶段，但患儿和父母的心理反应阶段不是同时发生的。患儿经历每个阶段的时间较短，也会因病情的变化而发生反复。年龄较小的儿童心理反应过程少于五个阶段。 3. 主要护理措施：应包括对患儿和家庭两个方面的护理。 （1）护理人员应尽可能固定，有益于给患儿以支持和安慰，也易于获得父母的信任。 （2）为濒死患儿提供全面的照顾，以及最大程度地减轻其痛苦，尽可能使其生活和要求得到满足。 （3）鼓励父母多陪伴患儿，允许父母对患儿做其愿意做的、力所能及的护理工作，因为，父母感到能为濒死子女多做一些事情是一种心理安慰。护士应给父母提供护理患儿方面的指导。临死前儿童常希望得到身体上的接触，应鼓励父母搂抱、抚摸患儿。 （4）医护人员需充分认识家长的心理反应阶段，根据不同阶段提供适当的护理服务。护士要控制自己的情感，真正理解、关心、同情患儿及家长。 （5）患儿死后，父母常需要在儿童身边停留一些时间，护士应尽量满足其要求。如果患儿死亡时父母不在现场，事后要求看望及介绍死亡过程，护士应理解和同情，并满足其要求。 （6）在医院应安排僻静的场所，让父母表达和发泄内心的悲痛，医护人员应适当给予劝解和抚慰。 第3节 儿科护理技术 一、铺床法 （一）儿童备用床 1.目的 保持病室清洁，准备接收新病人。 2.用品 儿童床（两侧有护栏，可降落），床垫、床褥及套、棉被或毛毯、橡皮单、大单、被套、枕头、枕套，床头桌、床边椅。 3.方法 按用物顺序备齐用物，携至床边椅上，将床栏拉下。 (1) 移动床头单，离开约70cm，移椅至床尾。 (2) 翻转床褥，套上褥套，将床垫、床褥移至与床头对齐。铺橡皮单及大单，上下两端角部折成方角，沿床边将其余部分塞于褥下。 (3) 将棉被或毛毯套入被套中，被头铺距床头15cm处，将床尾棉被以直角塞入棉褥下。 (4) 套好枕套，放于床头，其开口处背向门，拉上床栏。至床对侧，依上述方法铺好，拉上床栏。将桌椅搬至原处。 （二）婴儿睡篮 1.目的 同儿童床。 2.用品 睡篮，床垫、塑料被套及褥套、睡篮用罩、护头棉垫、枕头及枕套、棉被或童毯及被套。 3.方法 （1） 将用物携至睡篮旁，放在床边椅上。 （2） 翻床垫，对齐床头。 （3） 将护头棉垫系于篮头框上，将套好塑料套的褥子套上褥套，待睡篮用罩放好在睡篮框上后，放于篮头。 （4） 放上床垫，将小枕头两折放于篮头。 （5） 将童毯或小棉被套上被套，铺于床头10cm处，被的两边向里折叠，再将尾部塞于褥下。套好枕头，放于床头。 2、 沭浴法 （一）目的 1．保持小儿皮肤清洁、预防感染。 2．促进血液循环，使之感到舒适，有利于健康。 3．协助皮肤排泄。 （二）用品 浴毯、毛巾、婴儿香皂、洗澡盆、被褥类、尿布等。 （三）方法 1. 婴儿盆浴法 （1）携用物至床边，关闭门窗，调节室温至25℃左右。 （2）水温维持在约38℃～40℃（以手臂内侧试水温，以热而不烫为宜）。 （3）脱去小儿衣服，用浴毯包裹全身。 （4）操作者用左手扶住小儿头部，左臂夹住小儿身体，右手用清洁毛巾、清水轻轻自眼内眦向外角擦拭，擦洗另一只眼时，调换毛巾清洁部分，依次清洗小儿鼻孔、耳廓、外耳道。用毛巾将脸部擦干。 （5）清洗头部。操作者以左手托住小儿头部，并用拇指和中指将小儿双耳廓托向前方，以压住外耳道口，防止水流入耳内。右手将香皂涂于头部，以清水冲净并用大毛巾擦干。 附图3-4 （6）抱起小儿，护士以左手握住小儿左肩及腋窝处，使头部枕于护士肘窝处，右手托住双腿，轻轻将小儿放于盆内（附图3-4）。 （7）用手将香皂涂于小儿颈下、前胸、腹部、手臂、颈后、背、臀部、会阴、腿、脚。注意清洗。 （8）皮肤皱褶处。对女婴用手分开大阴唇，自前向后清洗。男婴要将包皮轻轻向上推，用香皂及清水洗净。 （9）抱出小儿，放在清洁的浴毯上，擦干皮肤，穿好衣服，必要时修剪指甲。 （10）沐浴时，要随时观察小儿全身状况，如情况允许，可以让小儿在水中玩耍片刻，有利于小儿的生长发育。 2． 幼儿擦浴法 （1）洗脸、洗头同前法。 （2）先擦洗已暴露的部位，擦干后更换另一部 位。按顺序为：手臂、颈、胸、腹、背。 （3）去除尿布，清洗腿、脚、会阴与臀部。 三、减温洗浴法 （一）目的 用于高热患儿降温。 （二）用品 同婴儿盆浴。 （三）方法 1．水温低于患儿体温1℃。 2．脱去患儿衣服，将患儿放入盆中。注意观察患儿面色、表情、呼吸及有无寒战等，如有异常应立即停止洗浴。 3．出浴后用大毛巾沾干全身并穿上衣服。 4．浴后30分钟测体温并记录。 四、更换尿布法 （一）目的 1．保持小儿皮肤清洁、舒适。 2．预防臀红。 （二）方法 1．解开尿布，用尿布清洁处擦净会阴部及臀部。取下已污染的尿布，放于尿布桶中。 2．用温水洗净会阴部及臀部，擦干，必要时涂油。 3．一手握住小儿双脚，并以一指夹于双脚中，轻轻拖起，使臀部稍抬高，另一手移清洁的尿布垫于腰下，放下双脚后，将尿不湿两侧粘带撕开贴在股部两侧，松紧要适宜，过紧小儿不适，过松易粪便外溢。 五、尿布皮炎的护理 （1） 病因 尿布皮炎又称臀部红斑、红臀。一般认为是出于以下两种病因： 1．婴儿被大小便浸湿的尿布未及时更换，尿中尿素被粪便分解而产生氨，它刺激皮肤使其发炎。 2．尿布未漂洗干净或长期加用橡胶布、油布或塑料布，使婴儿臀部处于湿热状态，而引起尿布皮炎。 （2） 表现 尿布接触部位发生边缘清楚的鲜红色红斑，严重的其上可发生豆疹、水疱、糜烂。如有细菌感染可发生脓疱。 （三）预防 1．选用细柔的棉布类做尿布或使用尿不湿，以减少机械性刺激。 2．不要用塑料布或橡皮垫。 3．要勤换尿布，并清洗尿布（最好不用肥皂），在光照下晒干。 4．多次大便后清洗臀部，使皮肤保持干燥、清洁。必要时涂鞣酸软膏。 5．当皮肤出现红斑时，可外用达克宁散，一日多次。如有丘疹、水疱、糜烂或脓疱时，外用0.5%新霉素，5%糠馏油糊剂，一日两次。 六、约束法 （一）目的 1．便于护理操作及对患儿进行诊疗。 2．保持某种体位限制其动作，避免碰伤肢体。 （二）全身约束法 1. 用品 凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、童毯、大单等。 2. 方法 （1）将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿平卧于被单上。 （2）以靠近护士一侧大单紧紧包裹患儿的手足，至对侧自患儿腋窝处掖于身下。（附图3-5） （3）再用上法将患儿另一侧肢体包裹好，将被单紧塞于对侧肩、背下面（附图3-6） 附图2 附图3 图3-5 图3-6 附图4图3-1-2 图3-7 （三）四肢约束法 1． 肘部约束法 约束肘关 附图5 图3-8 节，防止肘部屈曲。约束带是用布缝制的，其间有间隔。按患儿上臂横径大小可插入不同数量的压舌板。（附图3-7） 方法：① 脱去患儿外衣，整理内衣袖子，将约束带的开口端朝向手部平放在肘部，包裹肘部，将带子系好。（附图3-8）② 束带捆扎松紧适宜，并定时松懈，避免皮肤损伤。 2．手足约束法 用长约1米宽5厘米的约束带或绷带，主要约束四肢末端，限制手足活动。 方法：用约束带一端系于手腕或足踝部，另一端系于床栏处。（附图3-9.1及3-9.2） （四）头部约束法 用于限制患儿头部活动。如头皮静脉输液、矫正头形不正等。可用沙袋或布类物品缠成圆圈，在患儿头部两侧固定。 附图6.1 七、配奶法 （一）用品 奶瓶、奶嘴、瓶筐、漏斗、大量杯、铜丝箩、奶粉或所需乳液、温开水、大搪瓷桶等。 （二）方法 1．普通奶配制法 （1）工作人员洗净双手，戴口罩，穿专用工作服。 （2）集体配奶时，核对配奶牌，将同种的配奶算出所需奶粉、温开水，混合后摇匀，将奶瓶按序号排列，并依次将所需乳液，分别倾倒于奶瓶中，将瓶盖盖好。 （3）配方奶粉需现配现喂，不得存留，以免变质。 （4）配奶用具用毕以清水洗净，放于消毒锅内，水煮沸后，蒸20分钟，待用。 图3-9.1 3-9.2 2．酸奶配制法 在消毒及冷却后的配奶中，按无菌操作法用滴管将75%乳酸慢慢滴入，边滴边摇，使乳酸形成细小而均匀的凝块，100毫升奶内加乳酸0.6毫升。配制后，将酸奶稍稍加温，过热则凝块加大，阻塞奶头孔。 3．脱脂奶配制法 将牛奶煮沸后冷却，去除表面的奶皮（脂肪），反复多次，将奶皮全部脱去，即为脱脂奶。 八、喂奶法 （一）奶瓶喂奶法 附图7图3-1-2 图3-1-2 图3-10 1．洗净双手，选择合适的奶头套在瓶口上。 2．奶瓶倒转，滴乳液1至2滴于手臂内侧或手背上测试温度。 3．抱起患儿（病情较重者，将床头抬高，使患儿侧卧或头转向侧面），头部枕于护士肘窝处呈半卧位，护士坐在椅子上（附图3-10）。 4．头放在舌面上，使患儿含住奶头吸吮，吸吮过急或有呛奶时，应取出奶头，轻拍后背并使其休息片刻后再喂。 5．喂奶时，注意力要集中，观察患儿吸吮能力及有无呛咳呕吐等，特别是早产儿，喂奶时要耐心，尽量保证患儿吃进每次奶量。 6．食毕，抱起患儿，轻拍背部以驱气，然后放回床上，使患儿右侧卧位，并定时巡视。 （二）滴管法 用于吸吮及吞咽能力较弱的患儿。将配好的乳液用滴管于嘴角处滴入婴儿口中，待吞咽后再滴第二滴，依法将所需乳液喂完。 九、测量体温、脉搏、呼吸 （一）体温测量法 1．目的 常用以做为体格检查的一部分，以了解机体情况，预示病情的发展变化。 2．用品 护理蓝内装肛表、腋表、盛表容器、记录本、纱布。 3．方法 （1）腋表测量法 ① 将体温表甩至35℃以下。 ② 解开病人衣服，腋下有汗可轻轻擦干，将腋表水银头部分夹入腋窝处，婴幼儿应加约束，或扶住体温表测量。 ③ 测3至7分钟，取出擦试后放入容器中。安放盖好病儿，记录体温。 （2）腋表测量法注意事项 ① 如不能合作的小儿测量时，护士最好扶持，测量完毕再离去，以免体温表脱出、打破或发生意外。 ②气候寒冷应注意保暖，小儿哭闹不止，应安静后再测，以免影想准确或破损。 ③试表应检查水银柱是否在35℃以下，试表前后均应清点体温表的数目。 ④ 体温未升，或与上次温度相差太大时，均应重新测量。 （3）肛表测量法 图3-11 ①用液体石蜡油或肥皂水润滑表头，患儿仰卧位，插入深度约2.5cm，手扶体温表，直至测温完毕，以防脱出或不慎碰破。测温3分钟（附图3-11）。 ②女病儿测肛表时，注意切勿将肛表错误插入阴道。 （4）口表测量法 一般用于年长儿。 （二）脉搏测量法 1．目的 了解病人情况及变化。 2．用品 有秒针的表、记录本及笔。 3．测脉部位 凡较大较浅的动脉，全可用以诊脉，最常用的有以下几处。 （1）桡动脉：在手腕的掌侧拇指一方，这是诊脉最方便、亦是最常用的部位； （2）颈动脉：在颈部的侧面； （3）颞动脉：在耳前的颞骨上； （4）婴儿前囟未闭合者，可于该部测量。 4．方法 （1）测脉搏时，必须使患儿安静，不紧张，手要放松摆稳。 （2）以食指、无名指、中指指端并排放于病人测脉部位上。 （3）看好秒表，默数动脉跳动次数（一般病人数15至30秒，将所得数乘以4或2记录）。 （4）记录脉搏于体温记录单上。 5．注意事项 （1）测脉前，如病人有情绪激动、剧痛、剧烈活动等现象，应隔15分钟，待患儿稳定后再测。 （2）凡属心血管疾患、重危病人及其它病情需要时，必须数脉1分钟。（如遇心率不齐或脉微弱的病人应连测2至3分钟将准确数字记录） （3）不可用拇指数脉，因拇指上亦有脉跳，易与病人脉搏相混。 （4）新生儿、脉搏微弱者可用听诊器数心率。 （5）脉搏的次数可因疾病而变化，也可因情绪波动、用药等因素有所增减（如体温增高1℃脉搏增加10至20次）。 （三）呼吸测量法 1．目的 了解病人情况及变化。 2．用品 秒针表、体温牌及铅笔。 3．方法 （1）使病人安静，测完脉搏后，手不要移动仍以数状，观察病人胸脯的起伏、默数呼吸1分钟，亦可使病人曲臂过胸，护士一面以手测脉可感觉胸起伏（一般病人可数30秒乘2记录）同时注意呼吸节律、深浅度、呼吸有无异常变化和气味。 （2）将呼吸数记录在体温牌上。 4．注意事项 （1）数病人呼吸时，避免病人察觉。 （2）心肾疾患、脑疾患、昏迷、休克、出血等重症病人呼吸变化较多，（频率、节律、深浅度）必须数足1分钟。 （3）小婴儿及重危者不易测量时，可用听诊器听呼吸音，测呼吸数。 十、静脉穿刺法 儿科常用的静脉穿刺法有颈外静脉穿刺法、股静脉穿刺法及肘静脉穿刺法，它是儿科所特有的操作，需两人合作且要求操作者技术熟练并能够准确的掌握解剖部位。 附图9图3-1-2 图3-12 （一）颈外静脉穿刺法 1．目的 适用于3岁以下的婴儿或肥胖儿童的静脉采血，有严重心、肺疾患及病情危重者禁用。 2．方法 （1）患儿取平卧位，全身用约束法包裹患儿，使其肩部与治疗桌边缘对齐，头部转向一侧，并垂于桌边沿下，露出颈静脉（附图3-12）。 （2）助手面对患儿，双手固定其头部，以30°至40°角向心侧斜刺入皮肤进行穿刺，采取血标本。 （3）拔针后，应用无菌棉球压迫穿刺部位，至不出血为止，并瞩患儿坐起，胶布固定。 3．注意事项 （1）操作过程中应随时观察患儿面色及呼吸情况，如有异常，应立即停止操作。 （2）操作应迅速，避免患儿头部下垂时间过长，影响头部血液回流。 （3）因颈部软组织、血管较多，刺破后易引起血肿，应加压止血后再于对侧采用。 （二）股静脉穿刺法 1．目的 主要用于婴儿静脉采血。 2．方法 （1） 更换尿布洗净婴儿臀部及会阴部。 （2） 患儿取仰卧位，脱去一侧裤腿，将穿刺侧腹股沟垫高，用尿布覆盖会阴部，以免患儿的尿液污染穿刺部位。 附图3-14 （3）将患儿两腿分开呈蛙腿卧位，助手以上臂轻轻压住小儿上臂，用手抓紧小儿膝部以固定下肢（附图3-13及3-14）。 附图3-13 （4）常规消毒穿刺部位及左手食指。在腹股沟中1/3与外1/3交界处，用左食指触摸股动脉搏动点，右手将注射器自股动脉搏动点内侧垂直刺入，然后逐渐向上提针，并同时抽吸，见有回血时立即停止提针，固定并抽足血量。 （5）拔出针头，棉球压迫局部约3分钟，然后用胶布固定。 3．注意事项 （1）注意观察局部有无出血。如穿刺失败，不宜再于同侧穿刺，以免形成血肿。 （2）如有出血倾向或凝血功能障碍者，禁用此方法，以免引起出血。 （3）如抽出血为鲜红色，系股动脉血液，应立即拔针，并用棉球压紧局部5至10分钟，放松后仍需观察有无血肿。 （4）严格无菌操作。 十一、腰椎穿刺法 （一）目的 1．测量脑脊液压力；抽取脑脊液，协助诊断。 2．鞘内注射药物。 3．为颅内压增高的患儿放出少许脑脊液作为治疗。 （二）用品 无菌腰椎穿刺盒内有：腰椎穿刺针（按年龄准备不同型号）、血管钳、棉球、孔巾、纱布、2ml注射器、标本瓶、脑脊液压力管、无菌手套、1%普鲁卡因注射液及常规治疗盘用品。 （三）方法 1．患儿侧卧于治疗床上，背部下铺一次性中单。 附图3-15 2．助手面向患儿，弯曲患儿身体，双臂屈曲贴近腹部，颈向前屈曲，下颚贴于前胸，双手抱膝背部呈弓形突出（附图3-15）。 3．选择穿刺部位，常以Ⅲ―Ⅳ或Ⅳ―Ⅴ腰椎间隙为穿刺点。 4．术前戴手套，常规消毒，铺孔巾，必要时可注射普鲁卡因。 5．穿刺成功后，用标本瓶留取脑脊液并送检。 6．拔针后，针孔盖以纱布，胶布固定，嘱患儿去枕平卧6小时。颅压高者平卧24小时，以免引起头痛。 （四）注意事项 1．操作过程中，要经常观察患儿面色及呼吸，固定姿势勿使颈部前屈过度，以免影响呼吸、发生意外。 2．鞘内注射药物时需与医生认真核对注射药品与剂量。 3．小儿颅内压增高时，穿刺应极为谨慎，术前应使用脱水剂，放脑脊液量应少量，以免引起脑疝。 十二、骨髓穿刺术 （一）目的 用于抽取骨髓液，送检。向骨髓腔注入药物或输入少量骨髓或全血。 （二）用品 骨髓穿刺包内有：血管钳、棉球、孔巾、纱球、2ml注射器、骨髓穿刺针、20ml一次性注射器、玻片以及常规消毒药品。 （三）方法 1．选择穿刺部位 （1）髂前上嵴：患儿取仰卧位或侧卧位，以嵴后1ml背面较光的缘处为穿刺点，此处无重要器官，穿刺较安全（附图3-16）。 髂后上嵴：患儿取仰卧位或侧卧位，以髂后上嵴较平处为穿刺点（附图3-17）。 附图3-16 附图3-17 附图图3-1-2 图3-18 （2）胫骨：患儿取仰卧位，双腿分开，固定腿部及踝部，胫骨干上1/3内侧垂直刺入2至3ml（附图3-18）。 （3）腰椎棘突：以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ腰椎棘突为穿刺点，用腰椎穿刺体位，适于较大儿童。 2．局部常规消毒 护士辅助术者将针刺进骨髓腔内，拔出针芯，将注射器紧接与穿刺针上，抽出骨髓少许滴于玻片上，做涂片或其他检查。取针后用棉球按压局部、胶布固定，并检查有无出血。 3．注意事项 （1）抽取骨髓液时，用力适度，既不能过猛也不能吸出过多，避免混合血液，影响检查结果。 （2）严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。 （3）穿刺后，应注意针眼是否流血。嘱病儿一周内勿沾湿针眼。 十三、胸腔穿刺术 （一）目的 1.疑有胸腔积液或性质不明时，抽液送检以明确诊断。 2.放液减压解除胸腔压迫症状。 3.注入药物。 （二）用具 1.无菌胸腔穿刺包内有：胸腔穿刺针、标本瓶、弯盘、血管钳、棉球、纱布、孔巾、不同型号注射器及针头。 2.无菌手套、1%普鲁卡因注射液、常规消毒盘、量杯。 （三）方法 1.准备病人： (1)床上坐式：床上放小桌，病人坐在桌前，两臂交叉放于头下。 (2)半坐卧式：用靠背架或枕头使病人上身靠起，将患侧的手抱头。 (3)椅上坐式：能起床病人可反坐靠背椅上，双手放置椅背上，头靠伏于前臂，使肋间隙增宽。 2.叩诊实音区为穿刺点，一般采用肩胛线第7至8肋间。如胸腔抽气穿刺点应在胸前第2肋间锁骨中线外侧。 3.常规消毒：术者戴手套，铺无菌孔巾，用1%普鲁卡因注射液局部麻醉，沿肋骨上缘刺入，抽取液体或注入药物后，用消毒纱布紧压穿刺孔，拔出穿刺针，局部压迫几分钟以防液体外渗，胶布固定，记录液体的抽取量、颜色、性质及病人情况。 （四）注意事项 1.每次抽液不宜过多、过速。一般年长儿每次总量小于600ml，避免发生纵膈摆动。 2.穿刺过程中要注意观察，如患儿出现面色苍白、突然频咳、呼吸困难或抽液中含有新鲜血液时，应立即停止穿刺，嘱患儿平卧。 十四、腹腔穿刺术 （一）目的 1．对腹水性质原因不明者作出明确诊断。 2．用于大量腹水需放液者，减轻症状。 3．向腹腔内注入药物或腹膜透析。 （二）用品 1．无菌腹腔穿刺包有：腹腔穿刺针、标本瓶、弯盘、血管钳、棉球、纱布、孔巾、注射器及针头。 2．无菌手套、1%普鲁卡因注射液、常规消毒盘。 3．多头腹带。 （三）方法 1．患儿取半坐位或坐在靠背椅上，将其固定好。 2．穿刺部位：以脐与耻骨连线之中点，或脐与髂前上嵴联合线中1/3与外1/3之交点。 3．常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，以1%普鲁卡因注射液麻醉后穿刺。 4．放液后去除针头，局部盖无菌纱布并胶布固定。局部需压迫数分钟，然后用腹带紧扎腹部。 5．记录抽取腹水量、颜色、性质及观察病情变化。 （四）注意事项 1．穿刺前嘱患儿排尿，以免损伤膀胱。 2．放液速度不宜过快，放液量一般不超过500ml。 3．穿刺中观察患儿面色、神志，如有异常，应立即停止放液，如为血性腹水，也应停止放液。 4．如腹水流得不畅，可协助病人转换体位。腹带不宜裹得太紧。 5．针眼处发现漏水，应及时更换敷料，防止感染。 十五、硬脑膜下穿刺术 （一）目的 用于硬脑膜下积液或出血时放液留取标本 （二）用品 用22号斜面较短的腰椎穿刺针或斜面较短的7号针头，其他用品同腰椎穿刺。 （三）方法 1．患儿取仰卧位，剃去前囟头发。 图3-19.1 2．助手面向患儿用双手固定其头部（附图3-19.1及3-19.2）。 图3-19.2 3．局部常规消毒，盖孔巾。在前囟门侧角最外侧点刺入约0.2至0.5cm。放液总量每次少于15ml，流速应极缓慢。 4．拔针后，用干 棉球紧压局部几分钟，然后用胶布固定。 5．需多次穿刺者，勿在同一点进针。 十六、洗胃和胃液收集法 （一）目的 1．药物及食物中毒时，清除胃内容物。 2．频繁呕吐者用以止吐。 3．收取胃液，做诊断性检查。 （二）用品 治疗碗、消毒胃管或一次性胃管、弯盘、镊子、压舌板、纱布、50ml注射器、治疗巾等、根据毒物性质不同准备灌洗液，常用生理盐水、1%至2%碳酸氢钠、0.02%至0.1%高锰酸钾等。 （三）方法 1．患儿取侧卧位或仰卧位，润滑胃管前段后，左手托住盛胃管的弯盘，右手持镊夹住胃管前端，沿着一侧鼻孔缓慢推入后，用50ml注射器抽出胃内毒物至排空为止，抽取液送检。 2．注入灌洗液，温度适宜，注入速度应缓慢。反复多次抽取、注入，直至抽出液变清无毒物气味为止。如抽出困难可让患儿变换体位或稍稍移动胃管。 3．洗胃结束时，夹紧胃管外端，然后拔出胃管。计算清洗液出入量并记录。 （四）注意事项 1．洗胃、抽取胃液应在晨起空腹时进行。 2．强酸、强碱中毒禁洗胃。 3．根据患儿年龄，选择长短粗细适当的胃管。插入深度相当于患儿鼻梁到剑突的长度。 4．插管动作要轻稳，特别是通过食道三个狭窄处（环状软骨水平处、支气管分叉处、食道通过膈肌处），以免损伤食道黏膜。 十七、尿标本的收集法 图3-20 （一）目的 收取尿液送检。 （二）用品 小瓶1个、胶布4条、或小便标本塑料袋。留24 小时小便容器。广口瓶1个。 （三）方法 1．小瓶法 （1）检查小瓶有无裂痕，瓶口是否光滑。将3条胶布按3等分贴于瓶口，再用一条胶布围绕瓶颈，使3条胶布固定（附图3-20） 图3-21 （2）清洗外阴及尿道口，将瓶口对准女婴尿道口；将男婴阴茎放于瓶内，1条胶布贴于阴茎上，其余两条分别 贴于大腿内侧。使小瓶下垂，兜好尿布（附图3-21）。 （3）有尿后立即将瓶取下，除去胶布、送检。 2．塑料袋法 用特制的聚乙烯薄膜制成，可容 纳100ml尿液。袋外印有ml刻度。袋上端有一圆孔，其边缘有海绵与粘合胶，上覆盖薄纸。留标本时，摘去薄纸，将圆孔对准会阴贴紧，以免尿液漏出，塑料袋放平，勿折叠。有尿后，放于标本瓶中送检（附图3-22）。 附图19 图3-22 3．24小时尿液标本收集法 依小瓶法固定试管上端管口，下端的管口连接橡皮管插入床旁广口瓶中（内放防腐剂），瓶上注明床号、姓名、留尿时间，收集完毕送检。 4．尿培养标本收集法 ⑴ 按导尿法清洁、消毒会阴及尿道口，对准尿道口贴无菌尿瓶。 ⑵ 留中段尿时，依法清洁消毒，前段尿弃去，留中段尿，盖好瓶口送检。 十八、药物过敏试验 （一）青霉素过敏试验 1．皮下注射试验液的配制 青霉素皮内试验液的浓度一般为青霉素G生理盐水溶液每ml 100至500单位，注射剂量为0.1ml（含青霉素10至50单位）。常用配制方法：于含青霉素40万单位的瓶内注入2ml生理盐水，稀释成每ml 20万单位； 取0.1ml，加生理盐水1ml含2万单位 取0.1ml，加生理盐水1ml含2000单位 取0.1至0.25ml，加生理盐水1ml含200至500单位 每次配制时须将溶液混合均匀，0.1ml=20至50单位。 2．试验方法 （1）取青霉素皮试液0.1ml，于前臂内侧做皮内注射，使之成为一小圆形皮丘。记录注射时间，20分钟后看结果。 （2）试验结果诊断 试验后，要注意观察患儿有无异常及不适表现，如胸闷、气短等症状。如发现有呼吸不畅、气急、面色苍白、青紫、烦躁不安、四肢发凉等过敏性休克表现，应立即采取抢救措施：肌注或皮下注射0.1%肾上腺素1/3支（按年龄而定）、吸氧，必要时开放静脉，静滴氢化考地松等，同时立即通知医生，共同处理，并密切观察生命体征的变化。 观察局部反映： 阴性：皮丘无变化，局部周围无红肿，无自觉症状。 阳性：皮丘隆起，出现红晕、硬块，直径大于1ml，或红晕形成伪足、发痒，严重者可出现过敏性休克。 可疑阳性：皮丘隆起、发红，但未形成硬块，且周围红晕小于1ml。如患儿急需青霉素治疗，则需重做一次皮内试验，并做生理盐水对照，以排除假阳性反映。 （3）注意事项： ①试验前，应详细询问有无青霉素过敏史。如有，不宜做青霉素皮试，以防意外。 ②已用青霉素，但停用3日以上，再用时，必须再做皮内试验。 ③进行试验时，必须备好急救药物。 ④青霉素皮试阳性者需通知家长禁用青霉素，并需在病历上写明“青霉素皮试阳性”字样，同时通知医生更换其他药物。 （二）普鲁卡因过敏试验 试验方法 （1）抽取0.25%的普鲁卡因注射液0.1ml，做皮内注射，形成皮丘，待20分钟后观察结果。 （2）判定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、过敏表现、处理方法与青霉素相同。 上述试验液一般点眼，待15至20分钟后，观察结膜是否充血、水肿、发痒等，如有，为过敏试验阳性。 （三）破伤风抗毒素过敏试验 破伤风抗毒血清（TAT）是异种血清（马血清），对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射可产生过敏反应。故使用前必须做过敏试验。 1．试验方法 （1）TAT制剂（每ml 1500单位）0.1ml加生理盐水稀释至1ml（每ml 150单位）。 取该液0.1 ml（含15单位），在患儿前臂内侧作皮内注射，形成皮丘，待15至20分钟后，观察结果。 （2）试验结果判定 阳性：局部无明显红肿 阴性：局部皮丘出现红肿，硬结大于1.5cm，红肿大于4cm，有时伴有伪足、发痒等。全身过敏反应与青霉素过敏相同，应急救处理。 （3）脱敏注射法 过敏试验阳性者又必须使用破伤风抗毒血清时，可用此法，但应备齐抢救用品。 脱敏注射共分4次，用稀释10倍的TAT（即TAT 1ml加生理盐水9ml）每间隔15分钟肌肉注射一次，第一次注射1ml；依次2ml、3ml、4ml。每次注射后应密切观察有无气急、紫红、脉速等。15分钟后无反应，才注射下一次，直至总量全部注入。 2．注意事项 （1）试验前，应询问过敏史，对有过敏史者应注意床旁守护，密切观察，备0.1%肾上腺素，以应急需。 （2）试验后，有全身过敏反应者，不宜再行脱敏注射。 （3）脱敏注射过程中，如有全身过敏反应者，应及时处理；反应较轻者，待好转后，可酌情每次减少剂量，增加注射次数。 十九、温箱的使用 （一）目的 新生儿体温调节功能差，尤其是低出生体重儿，体温容易随环境温度而变化，低体温可造成缺氧、低血糖、硬肿等一系列不良后果，严重影响婴儿的正常生长发育。温箱使用的目的是创造一个温度和湿度比较适宜的环境，使患儿体温保持稳定，以提高未成熟儿的成活率。 （二）入暖箱的指征 1．凡出生体重在2000g以下者。 2．高危或异常新生儿，如新生儿硬肿症患儿、体温不升患儿等。 （三）暖箱的使用及患儿的护理 1．入暖箱前的准备 （1）护士应了解患儿的胎龄、日龄、出生体重、生命体征及一般情况，有无并发症等。 （2） 护士应认真检查其暖箱的性能是否完好，做好清洁消毒工作，确保安全使用。使用暖箱前，一般应先预热至34℃，准备迎接婴儿。然后根据婴儿的体重及出生日龄调节至适中温度(见表9－1－1)（表在何处？第九章中无表格？）。若患儿为新生儿硬肿症或其他体温不升者，则须遵循逐渐复温的原则(见第四章第四节新生儿硬肿症)调节箱温。在湿化器水箱中应放入蒸馏水，保持暖箱内相对湿度为55％～65％。 （3）为患儿换上单衣，换好尿布。 2．入暖箱后的护理 （1）小儿在暖箱中可穿单衣，防止辐射散热增加，裹好尿布。 （2）一切护理操作应尽量在箱内进行， 如喂奶、换尿布、清洁皮肤、给药、观察病情及检查等可从边门或袖孔伸入进行操作。尽量减少打开箱门的机会，以保持箱内温度稳定。若需要暂出温箱进行护理、治疗和检查，应注意在保暖措施下进行，如使用开放式暖箱或加盖绒毯等，避免患儿受凉。 （3）定时测量体温，并同时记录体温和箱温。根据体温调节箱温。注意保持体温在36～37℃之间。 （4）保持暖箱清洁，每天用消毒液将暖箱内外擦拭干净，然后用清水再擦拭一遍。湿化器水箱的水每天须更换1次，以免细菌滋生。每周应更换温箱1次，以便清洁、消毒。定期作细菌培养，若培养出致病菌应将温箱搬出病房彻底消毒，以防止发生交叉感染。患儿出暖箱后，应进行终末清洁消毒处理。 （5） 使用温箱时还应注意以下事项 ① 温箱不宜放置在阳光直射、有对流风，及取暖设备附近，以免影响箱内温度的控制。 ② 儿科护士应掌握温箱性能，严格按操作规程使用。定期检查有无故障发生，如有漏电应立即拔除电源进行检修，保证绝对安全使用。使用温箱应随时观察使用效果，如暖箱发出报警信号，应及时查找原因，妥善处理。 ③ 严禁骤然提高暖箱温度，以免对患儿造成不良后果。 3．出暖箱的护理 婴儿体重达2000g以上， 室温在24℃～26℃时，在不加热的温箱内能保持正常体温，且吃奶好，体重持续增长者，可出暖箱。准备出暖箱的患儿，可在关掉暖箱后，裹上包被暂时生活在暖箱中，以逐步适应出暖箱的变化。 二十、光照疗法 （一）目的 蓝光治疗是新生儿高胆红素血症的辅助治疗方法，主要作用是使未结合胆红素经光氧化分解为无毒的水溶性衍生物（4Z，15E-胆红素异构体和光红素异构体），而易于从胆汁和尿液中排出体外。 （二）光疗的指征 任何原因（如溶血病、败血症等）引起的间接胆红素增高的黄疸患儿均可采用光照疗法，凡总胆红素在205.2～256.5μmol/L(12～15mg/dl)以上者，在检查病因的同时，可开始光疗。若已确诊为溶血病患儿，应及早进行光疗。需要换血的患儿，在换血前也可进行光疗，以减少换血次数。 （三）设备 采用420～470nm波长的蓝色荧光灯效果最佳，但普通日光灯或日光也有效。单面光疗箱可用20瓦蓝色荧光灯5～10支，平列或呈弧形排列。双面光疗箱（见图3-23），可上下各装20瓦灯管5～6支，灯管与婴儿皮肤距离为33cm～50cm，双面光疗时可不必翻动婴儿，效果比单面光疗更好。照射强度应保持在200～460呎烛光，灯管使用一定时间后照射强度会下降，灯管使用300小时后其灯光能量翰出减弱20%应注意及时更换。 图3-23 蓝光箱示意图 （四）光疗前的准备 1．光疗箱 进行光疗前应彻底清洁光疗箱，清除灯管及反射板的灰尘。箱内湿化器水槽应加水至2/3满。接通电源，检查线路及灯管亮度。将箱温调节至患儿适中温度，保持相对湿度为55%～65%。 2. 患儿的准备 平时应准备好患儿的遮光眼罩，一般用不透光黑色或深色的布或纸制成，眼罩尺寸应适合于不同大小的新生儿。还需准备长条尿布、尿布带，以及方形胶布等。患儿入蓝光箱前须进行皮肤清洁，但禁忌在皮肤上涂擦爽身粉或油类；剪短指甲，防止抓破皮肤；应戴好遮光眼罩以保护双眼；将患儿衣裤脱去，暴露全身皮肤；只用长条尿布遮盖会阴部，特别注意保护男婴阴囊；用方形胶布贴于患儿双脚足跟，以防止患儿哭闹蹬踏时足跟皮肤破损。 3. 护士准备 了解患儿的医疗诊断、日龄、体重、黄疸发生的原因，黄疸的范围、程度、血清胆红素检查结果，以及患儿一般情况等资料。估计光疗过程患儿常见的护理问题，包括：有皮肤完整性受损的危险、体温过高、排便异常等。 (五)光疗过程中的护理 1．将患儿裸体放入已预热好的光疗箱中，并记录开始光疗的时间。 2．光疗中注意使患儿皮肤均匀并且广泛受到照射。若使用单面光疗箱一般每2小时更换体位1次，可以仰卧、侧卧、俯卧等体位交替更换。俯卧照射时要有专人监护，以免口鼻受压而影响呼吸。 3. 严密监测体温和箱温，每2～4小时测体温1次， 同时观察箱温变化。一般箱温应保持在30℃，体温保持在36～37℃为宜。光疗最好在空调病室中进行。冬天要特别注意保暖，夏天则要防止过热。 4. 在光疗过程中保证水分和营养供给，因光疗时患儿不显性失水比正常小儿高2～3倍，故应在奶间喂水。观察和记录出入量。 5. 光疗副作用一般较轻，应注意观察和处理。常见副作用包括：①发热：应注意监测和保持正常体温；②腹泻、呕吐：患儿大便可为深绿色稀便， 有时出现呕吐，一般光疗结束即可停止，不需特别处理，应注意补充水分，防止脱水；③皮疹：若程度轻，一般不需处理，若较重可暂停光疗，皮疹可自行消退，再继续光疗；④青铜症：若结合胆红素超过68.4μmol/L(4mg/d1)且有肝功损害时，光疗使胆绿素蓄积，皮肤可呈青铜色，出现此情况时应停止光疗，可缓慢恢复。 6．严密观察病情变化，光疗前后及光疗期间应监测血清胆红素变化，以判断疗效。光疗过程要观察患儿生命体征、黄疸消退情况、皮肤有无发红和皮疹、 大小便颜色与性状，以及有无烦躁不安、嗜睡、呕吐、哭声和吸吮能力变化等，以及时发现光疗副作用和有无胆红素脑病发生，及时与医师联系，进行处理和抢救。 7．注意保持灯管及反射板清洁，去除灯管灰尘，以免影响照射效果。 8. 光疗时间视病情而定，大多数患儿光疗24～48小时即可获得满意疗效，个别可超过72小时。血清胆红素下降至171μmol/L(10mg/dl)时可停止光疗。出箱时给患儿穿好衣服，除去眼罩和足跟的胶布，抱回病床。记录出箱时间和患儿病情。 9. 光疗结束后，应关好光疗箱电源，将水槽内的水倒掉，进行彻底的清洗、消毒工作。 二十一、换血疗法 (一)目的 换血疗法是另一种有效的治疗高胆红素血症的方法，特别是抢救严重溶血患儿生命的重要措施。方法是用胆红素浓度正常的成人血替换患儿的血。换血疗法的目的是：①换出已致敏的红细胞和血清中的免疫抗体，阻止继续溶血；②去除血清中的未结合胆红素，防止胆红素脑病发生；③纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心力衰竭。 (二)换血的指征 1． 母婴有ABO血型不合或Rh血型不合，出生时有胎儿水肿、明显贫血(脐带血Hb<120g/L)。 2． 足月儿血清胆红素超过342μmol/L(20mg/dl)；早产儿体重在1500g者，胆红素超过256μmol/L(15mg/dl)；体重1200g者，胆红素超过205μmol/L(12mg/dl)。应考虑换血（早产儿应适当放宽换血指征）。 3. 凡是有胆红素脑病早期症状者。 (三)换血前的准备 1.血源选择 Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同(或抗A、抗B效价不高的O型)的供血者。ABO溶血病可用O型的红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。 2.血液准备 换血量为150～180ml/kg(约为患儿全血量的2倍)，总量约400～600ml。应尽量选用新鲜血，库血不应超过3天。 3.药品和用物 应准备肝素、葡萄糖液、生理盐水、葡萄糖酸钙、利多卡因、鱼精蛋白、苯巴比妥、地西泮(安定)等药品，并按需要准备急救药物。 准备硅胶管2根(长30cm、直径2mm，前端3cm内有3个交错的椭圆型小孔，末端的接头可与三通管相接)、小手术包、静脉压测量管、三通管、1000ml搪瓷量杯、心电监护仪、远红外线辐射保温床等，以及其他手术用物、换血记录单等。 4.环境准备 应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在26～28℃。 5.病人准备 患儿换血前4小时禁食或抽空胃内容物，静脉补液。术前半小时肌注苯巴比妥。使患儿仰卧在辐射式保暖床上，贴好尿袋，固定四肢。 6.护士准备 护士应了解患儿病史及诊断、日龄、体重、生命体征及一般状况。估计换血过程常见的护理问题，包括：有感染的危险；潜在并发症：出血、休克；营养失调：低于机体需要量等。操作前戴口罩、术前洗手、穿手术衣。 (四)换血过程中的护理 1. 按常规进行腹部皮肤消毒、铺巾，将硅胶管插入脐静脉，连接三通管，抽血测定血清胆红素及其他生化项目，并测量静脉压，然后开始换血。 2.根据患儿体重，一般情况和心功能状况，每次换血量10～20ml，从少量开始逐渐增加到每次20ml，换血速度每分钟10ml，速度应均匀，病重体弱者应小量、慢速进行。 3.每换血100ml，要测静脉压1次，高则多抽，低则少抽，以保持静脉压的稳定，静脉压力一般保持在0.588～0.785kPa(6～8cmH20)。 4. 如果使用枸橼酸保养液作为血液抗凝剂，则每换100ml血后要缓慢推注10%葡萄糖酸钙1ml(用10%葡萄糖液稀释)。 5.注射器内不能进空气，防止空气栓塞。换血过程中必须经常用含肝素的生理盐水冲冼注射器，防止凝血。 6.换血过程应注意保暖。密切观察患儿反应，做好心电监护。监测生命体征、皮肤颜色、出入量、静脉压及用药等，并认真做好护理记录。换血开始前、术中、换血结束时均需抽取血标本，监测血清胆红素浓度，并根据具体情况检查相关生化项目，以判断换血效果及病情变化。 7.术中严格无菌操作。换血完毕后拔出脐静脉导管，结扎缝合后，用纱布轻轻压迫固定，局部伤口注意无菌处理。清点术中物品。 8.换血后的护理应注意：①根据患儿病情，术后继续蓝光照射治疗。②密切监测病情，术后每半小时测心率和呼吸，病情平稳后可改为每2小时测1次。观察有无胆红素脑病的早期表现，以及有无心功能不全、低血糖、低血钙、水电解质紊乱、休克等并发症，若有异常及时报告医师。③若血红蛋白小于100g/L，可少量输血，若胆红素又超过342μmol/L(20mg/dl)，可考虑再次换血。④术后一般情况良好，2～4小时后可试喂糖水，无不良反应可喂奶。⑤观察伤口有无渗血，保持局部清洁、防止感染，必要时使用抗生素。一般可在术后4～5天拆线。 股动脉 股神经 股静脉 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