颅内肿瘤精品医学PPT课件

小儿松果体肿瘤 切除术后护理 病 史 简 介 患儿，车英杰，男，7岁6月，因“反复呕吐伴右侧肢活动受限2天”拟“颅内占位，脑积水”收住入院，入院查体：一般情况平稳，精神软，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射好，颈软，右侧肢体活动受限，肌力3-4级，左侧肢体活动良好，肌张力正常，肌力正常。完善术前准备，予8月25日急诊全麻下行脑室储液囊埋植术，术后转入我科，予呼吸机支持，心电监护，予佐朋防治感染，甘露醇及白蛋白速尿控制颅压，当天撤机顺利，当天夜间血压偏高，140-150/70-80mmHg，脑外科医生予脑室外置管引流，约引流120ml清亮液体。8月30日浙二脑外科会诊意见：患儿有性早熟现象及落日眼，MRI提示松果体区肿瘤，可考虑手术+放疗，8月31日在全麻下行松果体区肿瘤切除术，术后回我科，予呼吸机支持，心电监护，佐朋抗感染，甲强龙应用，止血，补液等处理，术后撤机顺利，生命体征平稳，伤口渗血多，有低烧，9月4日加用稳可信抗感染，9月5日转回脑外科，9月6日因患儿有持续高热，伴寒颤，肌张力明显增高转回我科继续治疗，患儿颅内感染明确，脑脊液培养：鲍曼不动杆菌阳性，先后予舒普深霉素，舒巴坦静脉联合应用抗感染及丁胺卡那脑室储液囊囊内注射治疗，血培养结果先后出现表皮葡萄球菌，头状葡萄球菌阳性，于斯沃，稳可信抗感染治疗，患儿反复有高热，抽搐。9.8出现GCS6分，中度昏迷，持续发热，伴抽搐。无自主睁眼，呼之无反应，疼痛刺激四肢呈屈曲反应。全院会诊积极止痉治疗，9.26予复查头颅CT示有脑积水，双侧脑室饱满，内有絮状沉积物，考虑有脓苔形成，脑外科医生每日予尿激酶及丁胺卡那脑室内冲洗，9.29患儿四肢肌张力明显增高，呈角弓反张状，抽搐1次，予安定应用后抽搐缓解，下午15:30患儿呼吸费力明显，吸凹明显，牙关紧闭，予加强呼吸道护理后捂好转，经皮血氧饱和度明显下降，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。今晨（10.4）7时患儿出现瞳孔散大，约0.4cm，对光反射迟钝，无自主呼吸，患儿病情及其危重，予多巴胺应用，血压仍不能维持，有死亡可能。家长放弃治疗，出院。 　松果体　 松果体(conarium)位于中脑前丘和丘脑之间。为一红褐色的豆状小体。为长5～8mm，宽为3～5mm的灰红色椭圆形小体，重120～200mg，位于第三脑室顶，故又称为脑上腺（epiphysis），其一端借细柄与第三脑室顶相连，第三脑室凸向柄内形成松果体隐窝。松果体表面被以由软脑膜延续而来的结缔组织被膜，被膜随血管伸入实质内，将实质分为许多不规则小叶，小叶主要由松果体细胞（pinealocyte）、神经胶质细胞和神经纤维等组成。松果体细胞是松果体内的主要细胞。在HE染色标本中，细胞为圆形或不规则形。核大，圆形、不规则形或分叶状，着色浅，核仁明显。胞质呈弱嗜碱性，含有少量脂滴。电镜下，细胞质内有粗面内质网，高尔基复合体和小圆形分泌颗粒，颗粒内含有褪黑激素（melatonin）。 胞质内还有较丰富的线粒体、游离核糖体和脂滴。细胞膜常与神经末梢形成突触；在松果体细胞近突触部可见有突触带（synaptic ribbon），突触带由中等电子密度高的小棒状结构及其周围的小泡组成，其功能不清。神经胶质细胞较少，位于松果体细胞之间。在HE染色标本中，细胞胞体小，形态不规则，细胞核小，染色深。细胞有突起，末端附着在松果体细胞或伸到血管周围间隙。电镜下可见胞质内含有丰富的粗面内质网、游离核糖体和微丝等。 在松果体细胞之间还可见到一些圆形、卵圆形或不规则形钙化颗粒，称为脑沙（brain sand）。其成分主要为磷酸钙和碳酸钙。松果体的神经主要来自预交感神经节节后纤维，神经末梢主要止于血管周围间隙，少量止于松果体细胞之间，有的与细胞形成突触。 小儿松果体区肿瘤 1972年由Pellizzi提出，又称性早熟综合征；早熟性巨生殖器巨体综合征系指松果肿瘤引起的促性腺激素及性激素分泌增多(松果体的分泌功能上与腺垂体有拮抗作用)。 松果体区肿瘤(tumor of pineal region)在儿童期的发病率较成人高2倍以上肿瘤可致脑积水及颅高压使邻近结构受压导致双眼不能上视、耳鸣听力减退和造成内分泌紊乱性功能减退、肥胖、嗜睡等不同的肿瘤类型发病年龄可略有差异，生殖细胞瘤的发病高峰年龄为12～14岁，畸胎瘤的发病高峰为7～8岁而此部位的胶质瘤的发病高峰为13～15岁。松果体区肿瘤男性占绝对多数，本组男性占79.8%松果体区肿瘤儿童与成人在病理性质上有所不同，儿童以生殖细胞瘤和畸胎瘤多见，而成人以神经胶质瘤和脑膜瘤多见本组来源于胚生殖细胞的肿瘤占69.4%，其中生殖细胞瘤占36%，畸胎瘤占26%来自于胶质细胞的肿瘤占20%，而来自于松果体实质细胞的肿瘤为8%。 (一)发病原因 　松果体的畸胎瘤的绒毛组织和生殖细胞瘤，都可以分泌HCG分泌的激素，足够引起性早熟，这样的肿瘤具有绒毛膜癌的组织学和功能特征。 　　松果体瘤导致性早熟，可能由于肿瘤压迫或破坏影响下丘脑的调节功能或HCG的分泌。神经内分泌解剖结果认为，由于脑的其他肿瘤扩大延伸到松果体引起性早熟。 　　引起性早熟的另一可能原因，是由于松果体产生一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质，如松果体被破坏抑制作用消失产生性早熟，也可能肿瘤超越松果体区域，引起第三脑室积水或损害下丘脑从而引起性早熟。 (二)发病机制 除畸胎瘤有完整包膜为局限性非侵袭性生长其余肿瘤大多呈侵袭性生长并可沿脑脊液发生播散性种植或远处转移如骨肝及淋巴结等主要有以下三大类： 　　1.肿瘤阻塞 三脑室出口引起梗阻性脑积水及颅高压 　　2.邻近结构受压症 如压迫中脑四叠体上丘导致双眼不能上视下丘脑内侧膝状体受压可有耳鸣听力减退 　　3.内分泌紊乱 松果体区肿瘤可分泌褪黑激素影响垂体分泌促性腺激素可表现为发育迟缓性功能减退肥胖嗜睡等 （三）临床表现： 。1.颅内压增高(95.5%) 肿瘤突向三脑室后部或向前下发展使导水管狭窄及闭锁可早期引起梗阻性脑积水致使颅内压增高 　2.临近脑受压症状 肿瘤压迫四叠体上丘可出现双眼上视困难(Parinaud综合征)瞳孔散大或不等大光反射消失(占61.4%);肿瘤生长压迫下丘及内侧膝状体可出现耳鸣或听力下降;肿瘤向下发展压迫小脑上脚或上蚓部可出现躯干性共济失调及眼球震颤;肿瘤直接侵犯或沿脑室播散转移至丘脑下部可导致尿崩嗜睡等下丘脑受损症状 3.内分泌症状 肿瘤压迫正常的松果体细胞使褪黑激素分泌减少去除了褪黑激素对性腺激素分泌的抑制可导致性早熟(占17.1%) ,也有少数表现为性征发育停滞 ,由于肿瘤破坏松果体产生和释放一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质抑制作用消失发生性早熟，亦可肿瘤超过松果体区损害下丘脑而引起性早熟 4.其他症状 部分患儿可出现癫痫发作双侧锥体束受压的症状 5.椎管内转移 生殖细胞瘤可因肿瘤细胞脱落发生椎管内转移出现脊髓受损的表现 患儿有颅内压增高及双眼上视困难时应考虑三脑室后部肿瘤的可能性如男童伴有性早熟者应考虑此区的畸胎瘤 （四）检查化验 1.脑脊液中脱落肿瘤细胞学的检查对诊断有帮助;血清和脑脊液中肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素(HCG)甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)含量增高有助于诊断还可作为疗效评价和复发监测的指标 2.头颅X线平片 除颅内压增高的征象外生殖细胞瘤可见病理性钙化斑。 3.CT 松果体细胞瘤多呈边界清楚的类圆形病灶等或等高混杂密度有散在的钙化发生室管膜下转移时可见脑室周围带状略高密度的病灶生殖细胞瘤边界不规则有时呈蝴蝶状多有弹丸状钙化有的可见侧脑室内播散可以此确诊如图2所示畸胎瘤含有脂肪骨骼及牙齿故多呈混杂密度有低于脑脊液密度的脂肪密度区和接近骨质密度的高密度区 4.MRI：对肿瘤的周围结构显示较好有信号不均及强化明显的特征， MRI显示松果体肿瘤区域的高信号以及清晰可见肿瘤侵入第三脑室的程度。 （五）治疗方法 治疗：（包括：放疗、手术治疗、化疗） 　　松果体部位肿瘤手术治疗有14%～37%的死亡率，放射治疗可以适用于大多数的松果体肿瘤病人，然而对于该种肿瘤标准放射治疗还没有统一意见，化学治疗被优选于松果体肿瘤患者，研究表明松果体不存在血-脑脊液屏障，尤其在治疗肿瘤再发或转移的病例更适宜临床上常采用：顺铂博来霉素、长春碱(或长春新碱)等化疗方法，对于松果体的生殖细胞瘤绒毛膜癌化疗更是有效的方法。 （六）术后监护 1.意识状态及瞳孔、肢体运动的观察：颅内肿瘤术后对瞳孔变化的观察非常重要，瞳孔的变化常提忝颇内有及继发性出血，而患者术后24 h出现意识状态的变化高度怀疑颅内血肿的发生，应尽早做cT检查。肢体活动也是反映术后水肿、出血的一个重要指标，对影响到肢体活动部位的肿瘤要经常观察其功能区对应的肢体活动变化，及时发现继发性颅内出血及脑水肿。术后6小时内应每30分钟观察1次，平稳后可为每隔1小时观察1次。 2． 生命体征的观察：通过监测生命体以判断有无颅内压力增高、颅内出血情况，常规使用心电监护，持续监测生命体征的变化，每15分钟一l小时观察1次。体温：患者刚转入时因暴露时间太久或大量输液输血，末梢循环差，体温低，应给予加盏棉被，大多数患者术后48小时内均出现高热，应在大动脉处置冰袋、乙醇擦浴行物理降温；持续高热者行冰毯、冰帽降温，减少耗氧量；若高热持续不遇，应用变温毯。 3．血压、呼吸和脉搏：如发现瞳孔不等大、血压偏高、脉搏呼吸减慢，可能是出现术后血肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的患者要密切观察呼吸的变化。 4.心率与心律：密切注意心电监护仪的监护，如有变化及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生作对症处理 5.呼吸道的护理：颅内肿瘤术后患者丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排出，血液、脑脊液以及呕吐物可引起误吸，舌根后坠可引起呼吸道阻塞。应保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道的分泌物。吸痰前后要注意给纯氧，防止因吸痰引起患者缺氧。吸痰时动作要轻柔，速度要快，吸痰时间不超过15 秒，注意观察患者的血氧饱和度及面色、口唇颜色及其他生命体征；经常湿化气道，为防止气道干燥引起痰液结痂堵塞气道，可定时向气道注入0.9％氯化钠予以稀释。对短时间不能脱机拔管的患者，要注意定时监测血气分析。根据血气的变化调整呼吸机参数，保证患者体内各项生化指标平衡。 6.引流管的观察与护理：记录24 h引流液的量，并观察引流液的颜色、性状，脑脊液引流量每日不超过500 ml，避免引流液流出的速度过快，保持稳定的引流速度；如果引流液的量过多．应通知医生。妥善固定和保护好引流管，避免受压扭曲，适当限制患者头颈部的活动，必要时给患者戴上颈托约束。进行各种治疗、护理操作时，避免牵拉引流管。应使用一次性密闭式引流装置，更换时要严格无菌操作，避免引起逆行感染。 7.环境与体位：患者人住ICU，室温在24℃一26。C为宜，空气层流消毒，保持病房安静，避免工作人员来自工作以外的噪音引超患者情绪的波动，如焦虑、烦躁，以免引起患者病情的变化。术后麻醉未完全清醒前或病情危重处于昏迷状态的患者，应取平卧位，头偏向一侧，可防止口腔咽部分泌物和呕吐物吸入气管造成坠积性肺炎。清醒后，血压正常时，可取头抬高15。～30。斜坡卧位，有助于颅内静脉回流，改善脑供血，缓解脑水肿和脑缺氧，从而降低颅内压力。颅内肿瘤切除盾，局部留有较大腔隙的患者，应严格掌握体位，翻身时动作应保持轴位翻身，缓慢轻柔，避免突然翻动致脑组织移位或过度牵引致血管破裂出血。 8.安全护理：由于麻醉未完全清醒，患者不能耐受气管插管，伤口疼痛等，患者表现为躁动，可能拔除气管插管、各种引流管、输液管等。此时应在床旁加床档，应用约束带适当约束双上肢，必要时应用镇静剂。 9.脑室储液囊的护理 9.1每日检查Ommaya囊的位置、局部头皮张力和皮肤颜色。Ommaya囊埋置在头皮下，肉眼可见1个小圆柱形突起，囊内压力增高时圆柱顶端局部头皮可见1个弧形突起，需要及时通知医生处理。抽取脑脊液时严格无菌操作，用5％碘伏液彻底消毒穿刺处皮肤直径>5cm的范围。操作者戴无菌手套，用5～6号头皮针连接无菌注射器，在头皮外穿刺Ommaya囊顶端，有落空感后停止进针，开始缓慢抽液，控制速度不超过1～2ml／min，每次抽取脑脊液不超过20ml，以免颅内压波动造成脑血流动力学紊乱，引起医源性颅内出血。抽完脑脊液后拔针，用无菌干棉球轻压针眼处片刻，局部无渗出后用碘伏消毒Ommaya囊区域，覆盖无菌敷料。虽然目前手术用的Ommaya囊具有有聚丙烯防护层、抗穿刺、防渗漏、可反复穿刺的特点，但患儿由于连续数天在同一部位进针穿刺抽液，引起此处脑脊液外漏，拔除Ommaya囊后患儿仍然出现颅内感染症状，故应引以为戒，每次抽液选用不同的区域进针。 9．2体位护理 全麻未醒时患儿取平卧位或侧卧位，必要时约束肢体，以免因烦躁将各种管道拔出。清醒后可将患儿头、肩部抬高10～15。，有助于呼吸运动和脑血液的回流。术后用砂枕或大毛巾将头部固定，避免埋置Ommaya囊的区域受压，造成局部头皮坏死或伤口感染，还可能由于侧脑室中Ommaya囊部分活动而造成脑损伤。与腰穿类似，从Ommaya囊放液结束后，患儿仍需平卧3～4h。本组1例患儿由于病理原因采用侧脑室前角单侧引流，由于体位和重力的作用，脑脊液多集中在侧脑室三角区和后角。为保证脑脊液的有效引流，我们为该患儿每2～3h交替更换俯卧位与仰卧位，取得较好的引流效果。 9．3并发症预防与观察 9．3．1感染：感染的控制是埋置脑脊液储液囊术后的重要问题，而局部感染蔓延所引发的颅内感染是术后重要的感染途径。因此应特别重视手术后感染的预防，严格执行无菌操作。患儿床单用物每日更换，严格洗手 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，预防交叉感染。重视手术切口的感染预防也是关键环节之一。观察切口处有无渗出，切口愈合前每日抽取脑脊液后更换敷料，敷料浸湿污染后及时更换。切口都在1～2周内愈合。发生颅内感染时脑脊液外观浑浊，血清C反应蛋白及白细胞升高，脑脊液细胞学检查有细菌培养。 9．3．2出血：持续心电监护，观察意识和神经系统症状。手术后慎用高渗性液体，必须使用时严格控制速度，以免引起血压波动造成颅内出血的严重后果。由于手术后颅内压的突然降低及脑脊液循环通路的改变，常导致脑脊液分泌量在短期内骤然增加，所以在手术后2～7d内患儿可能出现颅内压升高，应严密观察病情变化，若生命体征平稳后又出现血压增高，呼吸、脉搏不规则，应警惕术后颅内压增高。出现颅内压增高症状，头围增大，生命体征不稳定，排除颅内出血后每日增加抽脑脊液的次数，对术后麻醉恢复不满意或麻醉清醒后又出现意识障碍者，和(或)出现一侧瞳孔散大、对光反应迟钝或消失者，应警惕并发急性硬膜外血肿。如抽出的脑脊液呈血性，也提示有损伤、出血存在，应停止抽液，立即通知医生。严重者在严密监护下给予镇静、止痛剂。同时注意翻身动作轻稳，吸痰轻巧准确，避免患儿哭闹震动头部造成颅内压波动后出血。 9．3．3管道堵塞： 由于术中会伴有小血管损伤或纤维蛋白渗出，容易导致这些物质附着、粘连在引流管内，引起脑脊液引流不畅或管道阻塞。如果从Ommaya囊中抽取脑脊液时有血凝块，或引流出的脑脊液量明显减少且与患儿临床症状不符，也要通知医生采取有效 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 10.肢体功能锻炼 10．I保持肢体功能位 颅脑损伤病情严重时，需较长时间的卧床，由于大脑皮质高级中枢的功能紊乱，易出现一些异常的姿势。异常的卧位姿势易加重病人运动功能的障碍，影响恢复期的运动功能康复。康复对策是维护合理的卧床姿势。此期病人平卧位时在两侧肩部及上臂下方垫一楔型长枕，以保持肩关节充分前伸，肘关节伸展和腕关节背伸，预防背关节脱位、肘关节屈曲、肩手综合征等；两侧臂及大腿下方垫长枕，防止髋关节外旋；膝下垫小枕，防止膝节过伸；双足跟垫圆圈垫，保持距小腿关节背伸呈内外翻中立位。正确的卧位关系到康复的关键，当病人的肌张力提高，由弛缓期进入痉挛期时，应及时发现痉挛并采用牵引法予以治疗。由于患侧肢体感觉、运动功能障碍，微循环不畅，患侧肢体受压易导致缺血坏死，故提倡健侧卧位与仰卧位交替，翻身时间以l一2 h 1次为宜。在院及康复治疗过程中，手应该用手托，把瘫痪的手保持在一个功能位，这个功能位要求腕关节30。伸位，食指、中指、无名指、小指半屈，拇指和其他手指相对，形成一个握的姿势，这样手就能保持最大的功能位。小腿关节的摆放：病人平卧位，于足跟部放一棉制的小圈，以防压迫，产生压疮；距小腿关节保持背届中立位，用小枕头或绷带卷放于足趾下面，以抑制跖屈。 10．2肢体按摩 肢体按摩可以促进血液循环及淋巴回流，每次功能训练之前进行，以激发其功能活动。按摩方法：治疗时应由轻到重，活动范围由小到大，活动速度先慢后快，手法要求均匀、持久、柔和、力度适中。 10.3关节活动度的训练：在病情稳定的情况下进行，提倡以被动活动为主，由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度由小到大，上肢主要活动肩关节、肘关节、掌指关节，下肢活动膝关节、踝关节，多做与挛缩方向相反的活动，同时注意手法不宜粗暴，对伴有感觉障碍的患者，要防止过度牵张，以免造成关节脱位及周围软组织的损伤，关节的被动以下引起各关节疼痛活动范围，控制在全部范围的一半为宜 10．4 翻身动作的训练 当病人处于健侧卧位时，由于健侧的自我保护作用，病人感觉疲劳和疼痛时可主动翻身，将受压部位改为患侧卧位或仰卧位；而患侧卧位时如没有外力帮助，一般体位不会改变，偶尔可靠重力的作用改为平卧位，因此重在训练由仰卧位改为健侧卧位。翻身时应指导病人屈肘，健手托住病肘，健腿放于病腿下方，躯干旋转时健腿抬动病腿转向健侧，又如上下左右移动躯干等变换体位。进行翻身训练时，应进行一些辅助动作练习，如抬臀、收腹以增加腰部肌力，同时要加床挡防护。 10.5步行训练：步行康复是生活自理的关键，也是康复过程中的一个飞跃，步行训练不可操之过急，过早负重易形成异常步态，当训练至下肢具有主动屈伸，膝髋能力，具有站立平衡的能力即可开始训练，首先在平衡状态下训练分解动作，如重心的转移，健侧和患侧下肢的单腿站立，最后鼓励患者在室内平坦地面短距离行走，并向患侧负重，尽量不用助具，如体力允许可多次练习，但要注意安全。上下楼梯时应健腿先上，下楼梯时健腿先下。 10.6日常生活能力训练：洗脸、洗手及进食训练，可用健手洗脸、洗手，洗健侧手时可借助患手被动搓洗，毛巾可借助水龙头拧干，洗脸时可环绕洗脸，重复员园次，进食时根据上肢功能情况选择适当的碗、筷、吸管等，将必需品放在便于取用的位置，帮助患者用健手将食物放在患手中，再将患手将食物放入口中，训练患手，健手功能交替。穿衣、脱衣训练，穿上衣时先将患手伸入衣袖内，将衣服拉至肩上，健手转到身后拉过衣服，穿上袖子，系上扣子，脱时健手将患侧衣服脱至肩下，再拉健侧衣领脱至肩下，两侧自然下滑，甩出健手，再脱患手，穿套头衣服时，患手穿好袖子拉到肘以上再穿健手袖子，最后套头，脱时，先将衣服拉至胸部以上，再用健手将衣服拉住，在背部从头脱出，脱出健手，最后脱患手，穿裤子坐位时，将患腿屈膝放在健腿上，套上裤腿拉至膝以上，放下患腿，健腿穿上裤腿拉至膝以上，站起来向上提至腰部，坐位时脱裤子的顺序相反。注意衣裤宜宽松，扣子要大或用按扣，裤带可选用松紧带。 10.7感觉功能训练由于感觉障碍，病人常常感觉不到肢体的存在，护理时可采用冰疗、拍打、逆毛刷等方法，并用视觉弥补感觉之不足。 谢谢！